Podejścia terapeutyczne

Cele i potencjalne podejścia terapeutyczne do pierwotnej rozkurczowej niewydolności serca przedstawiono w tabeli 7 . U większości pacjentów występują objawy związane z płucnym i systemowym nadciśnieniem żylnym. Diuretyki, azotany, inhibitory ACE i leki blokujące receptor angiotensyny II podtypu 1 (AT1) zmniejszają ciśnienie zaklinowania w prawym przedsionku i kapilarach płucnych i są przydatne w łagodzeniu objawów zastoinowych. Terapia diuretyczna jest konieczna u prawie wszystkich chorych z objawami. Należy jednak zachować ostrożność w stosowaniu diuretyków i azotanów, ponieważ ich nadmiar może zmniejszać rzut serca, powodować hipotensję i niewydolność nerek. Dawki leków moczopędnych i azotanów powinny być dostosowywane w zależności od poprawy objawów i zmiany masy ciała. Chociaż inhibitory ACE i blokery receptora AT1 zmniejszają płucne i systemowe ciśnienie żylne, mogą również wywoływać niedociśnienie i niewydolność nerek, dlatego należy je stosować ostrożnie.

Kilka leków ma możliwość poprawy relaksacji komór (efekt lusitropowy). Leki, które zwiększają stężenie cyklicznego adenozynomonofosforanu w mięśniu sercowym, takie jak agoniści b-adrenergiczni i specyficzne dla serca inhibitory fosfodiesterazy, mogą również zwiększać relaksację mięśnia sercowego. Klinicznie dostępni agoniści b-adrenergiczni i inhibitory fosfodiesterazy mogą być podawani tylko dożylnie i dlatego mogą być stosowane tylko w leczeniu krótkotrwałym. Ponadto środki te mogą wywoływać złośliwe arytmie komorowe. Z tego powodu przydatność kliniczna tych leków jest ograniczona.

Zahamowanie fosfolambanu i nasilenie SERCA wiążą się ze zwiększeniem relaksacji mięśnia sercowego; nie są jednak dostępne leki ukierunkowane na osiągnięcie tych celów. Promotory tlenku azotu również mają potencjał poprawy relaksacji i funkcji rozkurczowej. Korzystne działanie azotanów może być częściowo pośredniczone przez tlenek azotu.

Istnieją kontrowersje dotyczące potencjalnej roli terapii naparstnicą u pacjentów z zachowaną funkcją skurczową w rytmie zatokowym. W badaniach Digitalis Investigation Group (DIG) 988 pacjentów z zastoinową niewydolnością serca miało frakcję wyrzutową LV większą niż 45%. Korzyści kliniczne, tj. łączna częstość zgonów i hospitalizacji z powodu niewydolności serca, były podobne jak u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową LV. Obecnie jednak leczenie naparstnicą powinno być rozważane jedynie u pacjentów z migotaniem przedsionków w celu kontroli odpowiedzi komór, a nie u pacjentów z rytmem zatokowym.

W około 30% pacjentów jawna niewydolność serca jest poprzedzona wystąpieniem migotania przedsionków i u takich pacjentów korzystna jest odpowiednia kontrola częstości akcji serca i utrzymanie rytmu zatokowego. Skuteczna może być farmakoterapia z zastosowaniem b-blokerów i amiodaronu. U pacjentów opornych na leczenie należy rozważyć ablację przedsionkowo-komorową i stymulację serca.

U pacjentów z rytmem zatokowym i względną tachykardią zmniejszenie częstości akcji serca może wiązać się z poprawą napełniania komór i hemodynamiki, a terapia b-blokerami może być u nich przydatna.

Przerost LV i zwiększona masa LV są głównymi czynnikami patofizjologicznymi pierwotnej rozkurczowej niewydolności serca. Interwencje terapeutyczne mające na celu zmniejszenie przerostu i masy LV przynoszą potencjalne korzyści w leczeniu tego zespołu. Inhibitory ACE i blokery receptora AT1 zmniejszają grubość i masę ściany LV oraz poprawiają funkcję rozkurczową u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. U niektórych pacjentów z rozkurczową niewydolnością serca inhibitory ACE mogą zmniejszać częstość ponownej hospitalizacji. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że inhibitory ACE i blokery receptora AT1 zwiększają relaksację mięśnia sercowego. Leki blokujące receptor angiotensyny I mogą poprawić wydolność wysiłkową u pacjentów z dysfunkcją rozkurczową i reakcją nadciśnieniową na wysiłek. Obniżenie systemowego ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub normotensyjnych wiąże się z poprawą funkcji rozkurczowej. Dlatego pożądane jest pewne obniżenie ciśnienia tętniczego za pomocą inhibitorów ACE, blokerów AT1, b-blokerów, azotanów lub blokerów kanału wapniowego.

Leki blokujące kanał wapniowy również mogą zmniejszać masę przerostową LV i poprawiać funkcję rozkurczową. Jednak długoterminowe korzyści kliniczne z takiej terapii wymagają jeszcze określenia. Leki blokujące kanały wapniowe regulujące częstość akcji serca, takie jak werapamil lub diltiazem, mogą poprawić objawy i funkcję rozkurczową LV u niektórych pacjentów z kardiomiopatią przerostową.

Włóknienie śródmiąższowe i zwiększona zawartość kolagenu w mięśniu sercowym są patofizjologicznymi czynnikami przyczyniającymi się do pierwotnej rozkurczowej niewydolności serca. Terapie mające na celu zmniejszenie włóknienia mięśnia sercowego i zawartości kolagenu mogą być przydatne w leczeniu tego zespołu. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że inhibitory angiotensyny i antagoniści aldosteronu zmniejszają włóknienie mięśnia sercowego i zawartość kolagenu. Brakuje jednak badań klinicznych, które wykazałyby takie korzyści ze stosowania tych leków u pacjentów z utrwaloną rozkurczową niewydolnością serca.

Niedokrwienie mięśnia sercowego wynikające z miażdżycowej CAD jest głównym mechanizmem rozkurczowej niewydolności serca. Terapie mające na celu złagodzenie niedokrwienia mięśnia sercowego, zarówno poprzez zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (b-blokery, azotany i blokery kanału wapniowego), jak i poprzez zwiększenie perfuzji mięśnia sercowego (rewaskularyzacja), mogą przynieść korzyści. Jednak poprawa wyników takiego leczenia wymaga wykazania w odpowiednich badaniach klinicznych.

Ponieważ długoterminowe rokowanie u pacjentów z jawną i ciężką rozkurczową niewydolnością serca jest złe, należy rozważyć leczenie zapobiegawcze u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju rozkurczowej niewydolności serca. Odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i otyłości oraz modyfikacja innych czynników ryzyka CAD powinny być i mogą być stosowane w praktyce klinicznej w celu zapobiegania pierwotnej rozkurczowej niewydolności serca.

.