Historia

Jest to najbardziej subiektywny obszar punktacji w skali HEART i jeden z możliwych obszarów sporu między różnymi świadczeniodawcami.

W oryginalnym badaniu elementy historyczne zostały podzielone na specyficzne dla ACS i niespecyficzne dla ACS, co zostało ocenione na podstawie doświadczenia klinicznego praktykujących świadczeniodawców.1 Za całkowicie niespecyficzny wywiad przyznawano 0 punktów, a za wywiad przede wszystkim specyficzny – 2 punkty. Za połączenie elementów niespecyficznych i specyficznych przyznawano 1 punkt.

Pierwotni badacze stosowali gestalt kliniczny i brali pod uwagę elementy historyczne, takie jak wzór bólu, początek, czas trwania, związek z ćwiczeniami, lokalizacja, objawy towarzyszące i reakcja na azotany podjęzykowe. Chociaż było to oparte na ocenie klinicznej, elementy historyczne były w pewnym stopniu oparte na wcześniejszym przeglądzie klinicznym, który wymieniał konkretne elementy w następujący sposób:

Concerning history (czyt: specyficzny dla ACS)

• Ból w klatce piersiowej promieniujący do jednego lub obu ramion

• Ból podobny do ucisku z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, lub diaforeza

• Eksperymentalny ból w klatce piersiowej

• Reakcja bólu w klatce piersiowej na nitroglicerynę

• Ból w klatce piersiowej podobny do wcześniejszego zawału serca

Bezstronny wywiad w kierunku ACS (czyt: Niespecyficzny dla ACS)

• Pleurytmiczny lub pozycyjny ból w klatce piersiowej

• Ból w klatce piersiowej powtarzalny przy palpacji

• Kłujący ból o jakości kłującej jakość bólu

• Ból zlokalizowany w obszarze na klatce piersiowej mniejszym niż moneta

Należy zauważyć, że przy przypisywaniu wyniku w historii choroby, twórcy nie brali pod uwagę czynników ryzyka ani wyników EKG. Są one uwzględnione w innym miejscu skali HEART.

EKG

Dwa punkty są przyznawane za uniesienie lub obniżenie odcinka ST, przy braku bloku odnogi pęczka Hisa, LVH lub stosowania digoksyny.

Jeden punkt jest przyznawany za zaburzenia repolaryzacji (nowe lub stare) bez obniżenia odcinka ST. Osoba może również otrzymać 1 punkt za blok odnogi pęczka Hisa lub przerost lewej komory .

Zero punktów jest przyznawane za prawidłowe EKG .

Wiek

Ta składowa skali HEART jest najprostsza i punktowana zgodnie z powyższą tabelą.

Faktory ryzyka

Jak w powyższej tabeli, brak czynników ryzyka skutkuje wynikiem zero punktów. Posiadanie 1-2 czynników ryzyka daje wynik 1. Ważne jest, aby pamiętać, że posiadanie co najmniej 3 czynników ryzyka LUB „historii choroby miażdżycowej” daje wynik 2 punktów.

Co oznacza „historia choroby miażdżycowej”?

• Historia rewaskularyzacji (PCI lub CABG)

• Historia zawału mięśnia sercowego

• Historia udaru niedokrwiennego

• Historia choroby tętnic obwodowych

Także, pacjent z historią którejkolwiek z powyższych chorób powinien automatycznie otrzymać 2 w tej części skali HEART.

Co zostało uwzględnione jako czynniki ryzyka dla celów badania?

• Hyperlipidemia

• Nadciśnienie tętnicze

• Cukrzyca

• Palenie papierosów (ostatnie palenie w ciągu 90 dni)

• Dzieciństwo z chorobą wieńcową w wywiadzie historia choroby wieńcowej (nie ma znaczenia, czy członek rodziny był w wieku powyżej/poniżej 50 lat)

• Otyłość (zdefiniowana jako BMI powyżej 30)

Troponina

Także, prosta składowa skali HEART z punktacją jak wyżej.

Kilka uwag dotyczących punktacji:

• W pierwotnym badaniu i badaniach walidacyjnych nie stosowano troponin o wysokiej czułości przy obliczaniu punktacji HEART

• W kolejnych badaniach stosowano troponiny o wysokiej czułości w tak zwanej „zmodyfikowanej punktacji HEART”. Punktacja jest podobna do konwencjonalnych testów troponinowych, jak na powyższym wykresie.

Jak wiedzą ci z Państwa, którzy stosowali HEART score, oblicza się wszystkie punkty i jeśli pacjent ma wynik pomiędzy 0-3, jest on uważany za niskie ryzyko i może być bezpiecznie wypisany do domu. Wynik pomiędzy 4-6 jest uważany za umiarkowane ryzyko i powinien być przyjęty do dalszej obserwacji i pracy. Wynik 7-10 jest uważany za wysokie ryzyko i zaleca się wczesną interwencję inwazyjną.

Teraz, gdy omówiliśmy składniki skali HEART, jak już wcześniej wspomniano, poniżej znajduje się krótki przegląd oryginalnego badania. Zanim jednak to nastąpi, dwa zastrzeżenia do stosowania skali HEART:

• W badaniu oryginalnym i następujących po nim badaniach walidacyjnych wykluczono pacjentów, którzy zgłaszali się tylko z dusznością lub kołataniem serca bez towarzyszącego bólu w klatce piersiowej

• Wykazano, że HEART score jest pomocny w rozróżnianiu ryzyka, nawet gdy patrzy się w obrębie specjalnych populacji (diabetycy, osób starszych i kobiet)

Badanie oryginalne

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Projekt badania

Retrospektywne, jednoośrodkowe badanie w 265 łóżkowym szpitalu gminnym w Holandii

Kryteria włączenia

Pacjentami włączonymi do badania byli wszyscy pacjenci przyjęci na ostry dyżur z powodu bólu w klatce piersiowej, niezależnie od wieku, założenia przedszpitalne i wcześniejsze leczenie

• Pacjenci ze STEMI zostali wykluczeni

Metody

Przeglądano karty pacjentów i obliczano punktację HEART jak wyżej. Określono punkty końcowe opisane poniżej i dokonano analizy statystycznej różnic między grupami.

Punkty końcowe

Ostry MI, rewaskularyzacja, zgon i złożony punkt końcowy wszystkich trzech.

Demografia

Ogółem 122 pacjentów, średni wiek 61 lat, 60% mężczyzn, rasa nie została szczegółowo zmierzona, ale ogólna populacja szpitala >95% rasy białej/kaukaskiej.

Wyniki

Wszyscy pacjenci:

24% wszystkich pacjentów osiągnęło jeden lub więcej z powyższych punktów końcowych

Średni wynik HEART dla wszystkich pacjentów, którzy nie osiągnęli punktu końcowego: 3.71 +/- 1,83

Średnia punktacja HEART dla wszystkich pacjentów, którzy osiągnęli punkt końcowy: 6,51 +/- 1,84

Różnica istotna p < 0,0001

Grupy z punktacją HEART:

Dla pacjentów z punktacją HEART 0-3, 2,5% osiągnęło punkt końcowy

Dla pacjentów z punktacją HEART 4-6, 20.3% osiągnęło punkt końcowy

Dla pacjentów z HEART score 7-10, 73% osiągnęło punkt końcowy

Co zrobić z pacjentami niskiego ryzyka?

• Na podstawie oryginalnego badania Heart Score, dla pacjentów niskiego ryzyka (HEART score 0-3) ryzyko wystąpienia poważnego niepożądanego zdarzenia sercowego (MACE) wynosiło 2,5%. Oryginalna sugestia autorów tego badania jest taka, że ci pacjenci mogą być natychmiast wypisani.

• Późniejsze badania walidacyjne wykazały, że ryzyko wystąpienia MACE w ciągu 45 dni wynosi 1,9%, a śmiertelność z wszystkich przyczyn wynosi 0,05%.

• Opracowano również ścieżkę HEART score, w której dodaje się 3-godzinną seryjną troponinę u pacjentów niskiego ryzyka. W początkowym badaniu 40 pacjentów zostało wypisanych z ED po dwóch ujemnych troponinach i żaden z tych pacjentów nie miał MACE w ciągu 30 dni.7

• Przegląd systematyczny z 2017 r. obejmujący 9 badań i 11 217 pacjentów wykazał, że 1,6% pacjentów niskiego ryzyka miałoby MACE w ciągu 6 tygodni8. W badaniu tym uzyskano czułość skali HEART na poziomie 96,7%. Trwa kolejny przegląd systematyczny mający na celu walidację tych wyników i dalsze określenie wartości prognostycznej wyniku HEART9

• Ultimately, having a discussion with these patients about what low risk means and coming to a shared decision can be a useful tool but in a patient with good outpatient follow-up, it is reasonable to discharge the patient without further cardiac testing,

.