April 26, 2018

Ten tips for EUS-guided cystogastrostomy

By Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Jaka jest metoda obrazowania z wyboru do oceny zbiórki płynu trzustkowego (PFC) przed wykonaniem drenażu pod kontrolą EUS?

Technika zabiegu i wybór umieszczenia endoprotezy różnią się w zależności od typu PFC poddawanego interwencji: pseudocysta versus martwica z oblania (WON). Mimo że tomografia komputerowa (CT) jest bardziej dostępna, nie określa stopnia martwicy tak dokładnie jak rezonans magnetyczny (MRI) ważony T2. Jeśli istnieje taka możliwość, MRI powinien być metodą obrazowania z wyboru do oceny PFC.

1. Po zidentyfikowaniu PFC do drenażu, czy zawsze należy wykonać pankreatogram w celu potwierdzenia lub wykluczenia przecieku z przewodu trzustkowego?

Nie ma danych przemawiających za rutynowym wykonywaniem pankreatogramu u wszystkich pacjentów z PFC poddawanych drenażowi transmuralnemu. W ostatniej metaanalizie siedmiu badań, które objęły 551 pacjentów z kolekcjami płynu trzustkowego (PFC), 48,8 procent poddano drenażowi transmuralnemu, 22,6 procent poddano drenażowi transpapilarnemu, a 25,6 procent poddano drenażowi kombinowanemu. Nie było istotnej różnicy w krótkoterminowych wskaźnikach powodzenia leczenia między trzema technikami: 79,9 procent, 80,8 procent i 87,9 procent, odpowiednio. Nie było również różnic w częstości sukcesów klinicznych lub nawrotów w poszczególnych kohortach. U znacznej części (>55%) pacjentów z WON występuje zespół odłączonego przewodu trzustkowego (DPDS) i założenie stentu transpapilarnego prawdopodobnie nie przyniesie korzyści. Z drugiej strony, u większości pacjentów z pseudocystami przewód trzustkowy jest nienaruszony lub tylko częściowo przerwany. Kiedy stent pomostowy jest umieszczony w poprzek nieszczelności przewodu u tych pacjentów, w połączeniu z endoskopowym drenażem transmuralnym, przywraca integralność przewodu i ułatwia szybsze ustąpienie pseudocysty.

1. Jakie są kluczowe obserwacje, które należy poczynić podczas EUS przed podjęciem drenażu PFC?

A) Ważne jest, aby ocenić obecność DPDS. Kiedy dystalny przewód trzustkowy kończy się w PFC i nie można go poprowadzić dalej (proksymalnie), pacjent prawdopodobnie ma DPDS (Rycina). Jest to istotne, ponieważ pacjenci z DPDS mają tendencję do bardziej progresywnego przebiegu choroby, co wymaga powtórnych lub dodatkowych interwencji.

B) Dokumentacja współistniejącego zapalenia trzustki jest kluczowa. Jeśli obserwuje się izolowany PFC, ale bez współistniejących zmian zapalenia trzustki, należy rozważyć rozpoznanie nowotworu torbieli.

C) Niezwykle istotne jest badanie miąższu trzustki proksymalnie i dystalnie od PFC pod kątem obecności małej hipoechogenicznej masy, szczególnie u pacjentów z niewyjaśnionym zapaleniem trzustki. Jeden na 80 pacjentów kierowanych do drenażu PFC ma zwykle współistniejący nowotwór. Ostatecznie, jako miejsce drenażu należy wybrać punkt maksymalnego przylegania/pozycji ściany żołądka lub dwunastnicy do PFC. Jest to szczególnie ważne w przypadku drenażu nieciętej PFC. Mimo, że uncinate PFC może być uwidocznione z żołądka, to po wykonaniu transmuralnego poszerzenia drogą żołądkową, ze względu na brak przylegania, PFC ma tendencję do zmniejszania się i „odklejania” od ściany żołądka, co prowadzi do perforacji. W związku z tym, uncinate PFC powinny być preferencyjnie drenowane drogą przez-dwunastniczą.

1. Jaki typ stentu należy zastosować – plastikowy czy metalowy (lumen-apposing metal stents, LAMS)?

Żadne dobrze zaprojektowane badanie nie udowodniło jednoznacznie wyższości jednego stentu nad drugim. Jedyną udowodnioną zaletą stentów LAMS jest łatwość ich zakładania, co jest ważne w przypadku leczenia bardzo chorych pacjentów, którzy nie mogą znieść długotrwałych procedur oraz endoskopistów, którzy nie są biegli w wykonywaniu zaawansowanych interwencji obejmujących wiele etapów procedury. W przypadku drenażu pseudocyst, plastikowy stent sprawdza się równie dobrze jak LAMS. W przypadku WON, biorąc pod uwagę szersze światło, LAMS może być lepszą opcją, ponieważ ma tendencję do lepszego odprowadzania martwiczej zawartości, ale ta hipoteza pozostaje do udowodnienia.

1. Czy istnieją szczególne okoliczności, w których zaleca się umieszczanie wyłącznie plastikowych stentów do drenażu PFC?

W przypadku pacjenta z DPDS, plastikowy stent może być pozostawiony in situ na czas nieokreślony w celu drenażu górnego

(odłączonego) gruczołu. Wszczepiony stent zmniejsza częstość nawrotów PFC. Również w przypadku stwierdzenia w TK tętniaka rzekomego w sąsiedztwie PFC, plastikowy stent ma mniejsze prawdopodobieństwo spowodowania tarcia i wywołania opóźnionego krwawienia. Wreszcie, jeśli podejrzewa się nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta, w celu zminimalizowania prawdopodobieństwa wystąpienia opóźnionych zdarzeń niepożądanych, zaleca się założenie stentu z tworzywa sztucznego.

1. Kiedy uzasadniona jest endoskopowa nekrosektomia?

Endoskopowa nekrosektomia prawie nigdy nie jest uzasadniona przy leczeniu wskaźnikowym, chyba że nie ma drenażu martwiczej zawartości (WON składa się głównie z litych odłamków) po założeniu stentu. Rutynowo dokonujemy ponownej oceny pacjenta po 72 godzinach od interwencji, aby określić potrzebę wykonania nekrosektomii na podstawie następujących kryteriów: (a) nierozwiązanie lub nowy początek (po zabiegu) zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) lub dysfunkcji narządowej, (b) utrzymywanie się WON (tj, mniej niż 25% zmniejszenie rozmiaru WON po interwencji indeksowej) w kontrolnych badaniach obrazowych i (c) brak ustąpienia objawów.

1. Czy istnieją szczególne kroki, które można podjąć w celu zmaksymalizowania wydajności technicznej podczas wykonywania nekrosektomii?

Zastosowany w nasadce gastroskop terapeutyczny umożliwia „zassanie” odłamków do nasadki, dzięki czemu można je łatwo usunąć do żołądka. Owalne, 15-30 mm, pętle są pomocne w usuwaniu nie przylegających resztek, a pętle plecione (CaptivatorTM Boston Scientific) w usuwaniu resztek przylegających. Kleszcze aligatorowe o długich szczękach umożliwiają usunięcie resztek, które nie dają się złapać w wnyki. Po zakończeniu zabiegu można użyć siatki do usunięcia całego nieprzylegającego materiału, ale przed użyciem siatki należy najpierw odessać całą płynną zawartość, w przeciwnym razie siatka zostanie „nasączona” i nie będzie się odpowiednio otwierać. Gentamycyna 120mg zmieszana z 250 cm3 soli fizjologicznej może być użyta do irygacji podczas zabiegu, a sól fizjologiczna zmieszana z nadtlenkiem wodoru (10% nadtlenku wodoru z równą ilością soli fizjologicznej) może być użyta na zakończenie w celu „sterylizacji” jamy. Należy unikać stosowania nadtlenku wodoru na początku, ponieważ piana przesłania wizualizację naczyń w obrębie jamy.

1. Jaka jest minimalna waga lub wiek dziecka, które może być poddane drenażowi PFC pod kontrolą EUS?

Echoendoskop terapeutyczny ma średnicę zewnętrzną 14 mm i sztywną końcówkę, co ogranicza jego zastosowanie u bardzo małych dzieci (poniżej 18 miesiąca życia). U małych dzieci objawowa PFC wywołuje ucisk na światło dwunastnicy. W przypadku trudności technicznych z przejściem echoendoskopu liniowego, można użyć duodenoskopu lub gastroskopu terapeutycznego w połączeniu z minisondą ultradźwiękową do przezskórnego drenażu PFC.

1. Jeśli u pacjenta utrzymuje się PFC po założeniu stentu transmuralnego, czy wskazana jest chirurgiczna cystgastrostomia?

Najczęstszą przyczyną utrzymywania się PFC po założeniu stentu transmuralnego jest nieskuteczny drenaż. Powtórna interwencja może zakończyć się sukcesem u ponad 75% pacjentów, nawet jeśli kolekcja jest zakażona. Istnieje kilka wskazówek technicznych, które poprawiają wynik ponownej interwencji: a) płukanie kolekcji i aspiracja jej zawartości przed założeniem dodatkowych stentów, b) tworzenie dodatkowych dróg transmuralnych, c) umieszczenie LAMS dla lepszego drenażu i d) mogą być wymagane dodatkowe interwencje, takie jak endoskopowa lub przezskórna nekrosektomia.

1. Kiedy należy usunąć LAMS?

Tradycyjnie, plastikowe stenty są usuwane 6-8 tygodni po założeniu. Ze względu na szybsze ustępowanie PFCs po założeniu LAMS, stenty muszą być usunięte wcześniej. Wadą nieusunięcia LAMS w odpowiednim czasie jest to, że osadzony stent może ulec erozji w przyległym naczyniu, co może spowodować krwawienie.

W przypadku WON należy wykonać kontrolne badanie obrazowe po 3 tygodniach. Jeśli martwicza kolekcja ustąpiła lub ma rozmiar 3 cm lub mniej, LAMS musi zostać usunięty. Jeśli zbiór jest trwały lub rozmiar resztkowego zbioru wynosi 4 cm lub więcej, zaleca się ścisłą obserwację z usunięciem LAMS po osiągnięciu pożądanego wyniku klinicznego (ustąpienie objawów i WON o rozmiarze mniejszym niż 3 cm).

W przypadku pseudocyst (bez gruzu lub <10-20% gruzu w zbiorze), które szybko odpływają po zastosowaniu LAMS, zaleca się kontrolne badanie TK za 10-14 dni i usunięcie stentu, jeśli zbiór płynu ustąpił. Pseudocysta, która w momencie prezentacji ma rozmiar 6 cm lub mniej, prawdopodobnie będzie bardzo szybko drenowana po założeniu LAMS. W opinii autora krwawienie może wystąpić w takich przypadkach nawet po 10 dniach. Dlatego w przypadku pseudocyst, szczególnie tych o wielkości mniejszej niż 6 cm, zaleca się wykonanie kontrolnej tomografii komputerowej za 10 dni.

.