This post contains affiliate links.

A neuro assessment is a critical skill for any nurse (not just neuro ICU nurses) This goes beyond simple neuro checks. Jeśli jesteś zainteresowany poprawą tej umiejętności pielęgniarskiej, ten artykuł jest dla Ciebie.

Zastrzeżenie: jest to krótkie i słodkie wyjaśnienie oceny pielęgniarskiej nieprzytomnego pacjenta neurologicznego.

Zawsze odwołuj się do zasad i procedur obowiązujących w Twoim szpitalu, aby kierować swoją praktyką.

Referencje są zawarte na końcu wraz z informacjami uzupełniającymi.

Byłam pielęgniarką na OIOM-ie neuro przez cztery lata i pracowałam z niesamowitymi pielęgniarkami na OIOM-ie neuro, neurologami, neurochirurgami i asystentami lekarzy. Poniżej znajdują się wskazówki, których nauczyłem się po drodze!

Ocena neurologiczna: Edukacja dla rodziny jest krytyczna

Zanim jeszcze dotkniesz pacjenta, porozmawiajmy o edukacji.

Niech rodzina dowie się o bolesnych bodźcach, zanim je wykonasz. To może być dość szokujące dla kogoś, kto to zobaczy, więc proszę ostrzec ludzi przedtem.

Inną rzeczą, która jest naprawdę ważna, jest edukowanie ich o znaczeniu częstych ocen neurologicznych. Członkowie rodziny często chcą, aby ich nieprzytomny ukochany robił jak najwięcej (ściskał rękę, podnosił palec, ruszał palcami u stóp, itp.). Jest to normalne pragnienie. Chcą, aby dobrze sobie radziła. Ważne jest jednak, aby rodzina pozwoliła ukochanej osobie odpocząć pomiędzy kolejnymi badaniami. Właśnie skończyłam kąpać, obracać i oceniać pacjenta, który musi odpocząć do czasu, aż wrócę za 2 godziny, by ocenić go ponownie… a zanim wyjdę z pokoju, zaczynam słyszeć, jak ktoś krzyczy: „DALEJ SWEETIE, POKAŻ MI, JAK MOŻESZ UŚCISNĄĆ MOJĄ RĘKĘ!”. Proszę niech oni wiedzą jak zasadniczy to jest dla pacjenta by oszczędzić ich minimalną energię dla twoich ocen.

Zachęć i wykształć ich o znaczeniu maksymalizacji odpoczynku między ocenami ponieważ te oceny. Jest to istotne, ponieważ kiedy zmiany w mózgu występują, są one widoczne w ocenach, a nie w parametrach życiowych.

Na neuro OIOM-ie jest wiele sygnałów dźwiękowych i brzęczenia. Poinformuj ich o monitorach, sprzęcie i kiedy należy się martwić. Niektórzy nie zdają sobie sprawy, że większość sprzętu jest podłączona do monitora na stanowisku pielęgniarki i będzie włączać ich lampkę kontrolną przy każdym sygnale (co oznaczałoby mnóstwo lampek kontrolnych!). Niektórzy będą wariować przy każdym sygnale, a niektórzy będą nawet próbować sami zatrzymać sygnalizację i naciskać przyciski, których nie powinni naciskać. Proaktywnie edukuj.

Wskazówki dotyczące oceny nieprzytomnego pacjenta neurologicznego

Oto kilka istotnych wskazówek dotyczących oceny pacjenta neurologicznego na OIOM-ie!

1. Przerwij sedację! Musisz wstrzymać sedację przy każdej ocenie, chyba że nakaz ci tego zabrania, w przeciwnym razie nie będziesz mógł dokładnie ocenić stanu neurologicznego pacjenta
2. Rób swoją ocenę w ten sam sposób za każdym razem – jak swing golfowy lub jak rzucanie piłką do kosza… Powinna istnieć bardzo specyficzna rutyna, przez którą przechodzisz
3. Przyjrzyj się tomografii komputerowej i rezonansowi magnetycznemu i porównaj je z diagnozą
4. Zmiana poziomu świadomości jest zwykle najwcześniejszym wiarygodnym wskaźnikiem zmiany ciśnienia śródczaszkowego (ICP)
5. Objawy życiowe / zmiany źrenic są PÓŹNE. Jeśli tylko obserwujesz parametry życiowe i sprawdzasz źrenice, to czegoś Ci brakuje, a Twoja interwencja będzie zbyt późna.
6. Przeprowadź pierwszą ocenę neurologiczną z pielęgniarką spoza szpitala, aby porównać
7. Temperatura może głęboko wpłynąć na Twoją ocenę i zwiększyć ICP
   • Za każdy stopień wzrostu normalne zapotrzebowanie metaboliczne zwiększa się o 10%. Zwiększają one obrzęk mózgu i zawał!
   • Zmiany temperatury nie oznaczają zwykle zmiany w urazie neurologicznym, ale wymagają szybkiej interwencji
8. Utrzymywanie głowy w łóżku pod kątem 30 stopni jest idealne, chyba że jest to przeciwwskazane. To utrzymuje głowę w linii środkowej, promuje powrót żylny, który zmniejsza ICP. Upewnij się jednak, że nie jest to przeciwwskazane u twojego pacjenta przed wdrożeniem
9. Unikaj drżenia i pobudzenia, ponieważ to również zwiększa ICP. Powiadom MD, jeśli zauważysz którekolwiek z tych zjawisk, ponieważ prawdopodobnie zleci coś, co je zmniejszy.
10. Nie próbuj interpretować swojej oceny w dokumentacji, po prostu napisz, co widzisz (więc nie pisz „napad”, napisz, co konkretnie zaobserwowałeś, jak „rytmiczne drgawki”)
11. Znaj dopuszczalne formy bólu:
    • Uszczypnięcie w pułapkę
    • Ucisk nadoczodołowy
    • Ucisk zewnętrzny – nie pocieranie
    • Podkładka pod paznokcie – może wywołać odruch rdzeniowy i być odtworzona u pacjenta z martwym mózgiem.. Robię to tylko wtedy, gdy nie otrzymuję odpowiedzi

Jak przejść przez ocenę pacjenta neuro OIT

W porządku, teraz, gdy przeszedłeś przez kilka podstawowych wskazówek, przejdźmy przez systematyczny sposób podejścia do oceny nieprzytomnego pacjenta neuro. Ocena neurologiczna w pielęgniarstwie jest krytyczną umiejętnością dla pielęgniarki oddziału intensywnej terapii neurologicznej. Wykonaj te kroki przy następnej ocenie neurologicznej.

1. Spójrz na wentylację – czy oddychają przez wentylację, zanim ich pobudzisz? Jaki jest ich wzorzec oddechowy?
2. Przyjrzyj się im zanim ich dotkniesz – czy wykonują jakieś ruchy? (Pamiętaj, że w tym momencie sedacja jest wstrzymana.) Czy te ruchy są celowe? Czy sięgają do respiratora, drapią się, skubią pościel, itd. Czy jego twarz wygląda symetrycznie? Zwróć uwagę na ich hemodynamikę, zanim zaczniesz ich podniecać.
3. Poziom świadomości – to jest bardzo ważne, ludzie!

• Obudzony / czujny: czy naprawdę muszę tłumaczyć 😉
• Zdezorientowany: dezorientacja, pobudzenie, słaba pamięć
• Letargiczny: budzi się, ale wymaga trochę wysiłku i jest jakby pochmurny, kiedy się budzi
• Obtunded: potrzebuje powtarzającej się stymulacji, ale zasypia z powrotem
• Stuperous: minimalne ruchy, ból lub energiczna stymulacja potrzebna
• Comatose: brak reakcji na cokolwiek w ogóle, nawet na ból

1. Oczy, oczy dziecko

• Zobacz, czy sami je otworzą („Proszę pana, czy może pan otworzyć dla mnie oczy?”)
  • Jeśli wykonają to polecenie, zobacz, czy możesz je skłonić do spojrzenia we wszystkich czterech kwadrantach (spójrz tutaj w górę, tutaj w dół
    , tutaj w górę, itd.)
  • Chodź z jednej strony łóżka na drugą, zobacz czy pójdą za tobą
• Jeśli nie mogą otworzyć oczu, zrób to dla nich i zanotuj to
  • Zamykaj je często dla nich podczas oceny
• Sprawdź źrenice pod kątem wielkości, kształtu, poziomu reaktywności (energiczne, szybkie, ospałe, niereaktywne, hippus).
• Sprawdź odruch mrugania w odpowiedzi na zagrożenie udając, że chcesz szturchnąć pacjenta w oko, ale nie rób tego!
• Jeśli odruch mrugania nie jest obecny, sprawdź odruch rogówkowy za pomocą waty lub soli fizjologicznej
• Odruch oculocefaliczny/Oczy lalki: gwałtownie poruszaj głową z otwartymi oczami. Jeśli oczy pozostają nieruchome, wskazuje to na utratę pnia mózgu.
  • Zawsze robię to z doktorem, nie jestem zbyt dobra w mówieniu o tym, chyba że jest to boleśnie oczywiste

1. Kaszel i odruch przełykania

• Wykonaj pielęgnację jamy ustnej, następnie dotknij tylnej części gardła zestawem do pielęgnacji jamy ustnej i obserwuj
• Pobudzić pacjenta w celu wywołania odruchu kaszlowego, zanotować reakcję twarzy w celu dalszej oceny symetrii twarzy

1. Czy potrafi wykonywać polecenia?

• „Chwyć moją rękę, pokaż mi dwa palce, podnieś kciuk, pomachaj palcami”
• Muszą być powtarzalne i konsekwentne
• Edukacja rodziny na temat ruchów odruchowych
• Ocena wszystkich 4 kończyn pod kątem poleceń
• Jeśli brak poleceń…. musi wywoływać ból
• Zobacz na początku dopuszczalne formy
• Użyj bodźców bólowych na każdej ręce
• Progresja od najlepszego do najgorszego…
  • Podąża za poleceniami (yay!)
  • Ból zlokalizowany: próbuje zatrzymać bolesny bodziec
  • Wycofuje się z bólu: odciąga się od bodźca
  • Zgięcie: zgina ramię, zauważ jak daleko (śródbrzusze, biodra), nogi się wydłużą
  • Wyciągnięcie: poznasz to kiedy zobaczysz! Niektórzy rozszerzają się, a następnie zginają, nogi rozszerzają się
  • Brak ruchu/reakcji na ból (najbardziej złowieszcze)
• Wylew nadgarstkowy – nie chcemy widzieć ich większego palca u nogi
• Ocena tonu!
• Unieś rękę i opuść. Szybki spadek = śpiączka, powolny spadek = świadomość
• Zagnij kolana; połóż pięty na łóżku i zwolnij
  • Obrót zewnętrzny i spadek = śpiączka
  • Powolne wyciągnięcie do łóżka = świadomość

Demonstracja wideo powyższej oceny

W ramach krótkiej serii filmów wideo, przeprowadziłam na moim mężu demonstrację nieprzytomnego pacjenta neurologicznego. Tutaj jest wideo mojej oceny neuro-!

Ten filmik z oceną neuro jest doskonałym przykładem rodzaju oceny potrzebnej w pielęgniarstwie neuro- icu. Przeprowadzanie oceny pacjenta neuro jest zarówno umiejętnością jak i sztuką, którą będziesz doskonalić z czasem. Dobra ocena pacjenta neuro jest umiejętnością, której potrzebuje każda pielęgniarka!

Więcej zasobów neuro

Odcinki podcastu FreshRN związane konkretnie z neuro:

• Episode 013 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 1: When to Worry, Disease Processes

Episode 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 2: Disease Processes

• Episode 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 3: Meds, Monitoring, Diagnostics, and Surgeries

Wpisy na blogach poświęconych tematyce neuro:

• Uwagi pielęgniarskie dotyczące 3 leków podawanych na oddziale intensywnej terapii neurologicznej
• Jak ocenić nieprzytomnego pacjenta neurologicznego jak pielęgniarka na oddziale intensywnej terapii neurologicznej
• Dlaczego mój pacjent po udarze mózgu jest nieprzytomny?
• Nursing Blood Pressure Management in Stroke Patients
• Nursing Priorities for Ischemic Stroke Patients

• Evaluating the Neurologic Status of Unconscious Patients – American Nurse Today
• Neurological Assessment Refresher – Modern Medicine
• Barker E. Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.
• Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

.