Współautor: Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

Dowody, a nie opinie, powinny kierować podejmowaniem decyzji klinicznych.1

Wprowadzenie

Złożoność ustno-gardłowego połykania i zaburzeń połykania wymaga dokładnej oceny, która jest oparta na zrozumieniu fizjologicznego mechanizmu połykania i jest ustandaryzowana w protokole, interpretacji, raportowaniu i ogólnej komunikacji w całym kontinuum opieki. Wartość fizjologicznej oceny jest oczywista, gdy wyniki są połączone i powiązane z czynnikami pacjenta, takimi jak zdrowie, odżywianie i jakość życia. Ponadto, ocena powinna być wystarczająco rygorystyczna w szkoleniu, praktyczna w wykonaniu i powiązana z działaniem klinicznym, w szczególności z opartym na dowodach, ukierunkowanym i zindywidualizowanym leczeniem. Te cechy oceny oraz wieloletnie doświadczenie w próbach interpretacji wyników uzyskanych od klinicystów stosujących bardzo różne metody zmodyfikowanego barytowego badania połykania (MBSS) stanowiły podstawę do opracowania zmodyfikowanego profilu upośledzenia połykania barytowego (MBSImP).2 Pacjenci nie powinni być zmuszeni do poddawania się wielokrotnym badaniom w miarę zmiany świadczeniodawcy z powodu niejednoznacznego przekazywania wyników między placówkami, ani nie powinni być narażeni na niepotrzebną ekspozycję na promieniowanie związaną z przedłużającymi się badaniami o niskiej klinicznej wydajności diagnostycznej, wykonywanymi w celu odtworzenia każdej możliwej konsystencji na tacy z posiłkami pacjenta.

MMBSImP jest standaryzowanym podejściem do instrukcji, oceny i raportowania fizjologii i zaburzeń połykania na podstawie obserwacji off-line obrazów wideofluoroskopowych uzyskanych podczas MBSS.2,7,8 MBSImP został opracowany i przetestowany podczas pięcioletniego badania wspieranego przez National Institutes of Health (NIH/NIDCD) u ponad 300 pacjentów z dysfagią (szczegóły badania opisano w publikacji z 2008 roku w Dysphagia, a pełny tekst jest publicznie dostępny online pod adresem http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/) i jest przedmiotem badań od 15 lat.2 Celem MBSS i podejścia MBSImP u dorosłych jest: 1) zidentyfikowanie i rozróżnienie rodzaju i ciężkości fizjologicznego upośledzenia połykania; 2) dostarczenie zastępczych informacji dotyczących mechanizmów sensomotorycznych, które przyczyniają się do upośledzenia połykania (np. osłabienie, czucie itp., które nie mogą być bezpośrednio badane, ale wnioskowane na podstawie dowodów); 3) określenie obecności, przyczyny i odpowiedzi pacjenta na inwazję dróg oddechowych (penetracja/aspiracja); oraz 4) ocena odpowiedzi i adaptacji mechanizmu(ów) na interwencje, które identyfikują cele leczenia i kierują planem opieki klinicysty.2,8

Internetowy program szkoleniowy, rozpowszechniany przez Northern Speech Services (http://www.northernspeech.com/MBSImP/), obejmuje standaryzowane szkolenie w zakresie fizjologii połykania, rozwój umiejętności i testowanie wiarygodności (ryc. 1).7 Nasz zespół pracował przez 2 lata z partnerami przemysłowymi, aby skonstruować fizjologicznie dokładne animacje pochodzące z danych odzwierciedlających każdy wynik MBSImP (72 reprezentacje) w celu ułatwienia szkolenia i zwiększenia nauki (ryc. 2).7 Gdy klinicyści zademonstrują wiarygodną punktację, mogą wprowadzać dane demograficzne pacjenta, wyniki MBSImP, wyniki jakościowe zgłoszone przez pacjenta i klinicystów oraz konkretne mierzalne cele (ryc. 1).7 Baza danych zgodna z HIPPA, niezawierająca danych osobowych, zawiera funkcje zapytań dotyczące szczegółowego fizjologicznego powrotu do zdrowia i wyników w czasie w podobnych grupach pacjentów, odpowiedzi na interwencje, dane dotyczące poprawy wyników, a także generuje automatyczne raporty z wpisów na tarczy radialnej w celu importu do systemów elektronicznej dokumentacji medycznej.7 MBSImP jest pierwszym międzynarodowym rejestrem danych pacjentów z dysfagią, który obecnie zawiera ponad 14,000 rekordów. Opracowywane są metryki ciężkości i wyników oparte na dużej liczbie pacjentów z dysfagią, aby pomóc klinicystom w przekształcaniu fizjologicznych i zgłaszanych przez pacjentów miar wyników w indeksy ciężkości dla celów stratyfikacji pacjentów w badaniach klinicznych i dokumentacji rozliczeniowej.

Ryc. 1. Internetowy program szkoleniowy MBSImP i baza danych firmy Northern Speech Services (dostępne pod adresem http://www.northernspeech.com/MBSImP/). Rysunek 2. Przykład wideofluoroskopowych i trójwymiarowych animowanych obrazów podczas nauki MBSImP online.

Ważność standaryzacji podczas zapewniania opieki nad pacjentem

Ogólnie wykazano, że standaryzowane praktyki w opiece zdrowotnej ułatwiają bezpieczeństwo pacjenta, ciągłość opieki nad pacjentem, jednoznaczne raportowanie i interpretację wyników oraz poprawę wyników klinicznych.1 Specjalistyczne i standaryzowane szkolenie, które obejmuje dokładność i wiarygodność pomiaru, oraz standaryzowane wykonanie oceny i interpretacji są wymagane do optymalizacji wyniku diagnostycznego.

Celem MBSS jest określenie fizjologicznej przyczyny inwazji dróg oddechowych, aby służyła jako punkt ciężkości ukierunkowanej interwencji lub przywrócenia.8

Przełykanie nie różni się od każdego innego testu funkcji fizjologicznych. W rzeczywistości można stwierdzić, że wyniki uzyskane przez nieodpowiednio przygotowanych klinicystów i źle wykonane MBSS mogą prowadzić do fatalnych wyników u pacjentów, które zakłócają zdrowie płuc, odżywianie i znacząco wpływają na ogólny stan zdrowia i samopoczucie pacjentów. MBSImP jest podejściem opartym na dowodach naukowych, skoncentrowanym na pacjencie w przeciwieństwie do podejścia skoncentrowanego na lekarzu (tzn. „tego oczekuję od tego badania” w przeciwieństwie do „tak lubię to robić/ tak zawsze to robiłem”). Duże różnice w praktyce klinicznej narażają pacjentów na zwiększone ryzyko. Celem MBSS jest ocena mechanizmu fizjologicznego pacjenta przy użyciu wystandaryzowanego zestawu bezpiecznych, dostosowanych materiałów kontrastowych, opartych na wieloletnich dowodach, które symulują szereg objętości i zadań obejmujących płyny, półstałe i stałe, co prowadzi do świadomych i trafnych decyzji klinicznych dotyczących stanu przyjmowania pokarmu i/lub charakteru przyjmowania pokarmu doustnego.2,9,10 MBSS nie jest oceną karmienia; ocena karmienia wymaga kontrolowania zmiennych, takich jak czynniki środowiskowe, nadzór, zmęczenie itp.8 Nie jest możliwe przeprowadzenie dokładnej oceny karmienia w ciągu kilku minut przy jednoczesnym narażeniu pacjenta na promieniowanie. Dlatego wyszkolony klinicysta jest w stanie ocenić, w jaki sposób mechanizm połykania dostosuje się do interwencji bez wprowadzania wielokrotnych prób niestandaryzowanych materiałów podczas MBSS, co można zaobserwować na podstawie obserwacji uzupełniających podczas posiłków lub sesji karmienia terapeutycznego.

W podejściu MBSImP różne objętości i lepkości są testowane w sposób selektywny, ponieważ dowody przemawiają za istnieniem modyfikacji fizjologii jamy ustno-gardłowej i przełyku przy użyciu standaryzowanych materiałów kontrastowych (baru). W krajach, w których standaryzowane materiały nie są dostępne, klinicyści przeszkoleni w podejściu MBSImP pracują nad wewnętrzną spójnością materiałów kontrastowych podawanych podczas MBSS, aby zoptymalizować wiarygodność i prawidłowość wyników badania.

Należy również podjąć wszelkie próby standaryzacji pozyskiwania danych radiograficznych, zapisu i płaszczyzn oglądania (widoki boczne i przednio-tylne).2,7,8 Klinicysta powinien wykazać się starannością, aby podjąć niezbędne, ale rozsądne kroki w celu uchwycenia kontinuum połykania od warg przez przełyk. Sprzęt fluoroskopowy musi umożliwiać ciągłą fluoroskopię lub 30 impulsów na sekundę.8 Wcześniejsze prace z naszego laboratorium wykazały, że ustawienia fluoroskopii i szybkość rejestracji mają wpływ na szczegóły niezbędne do dokładnej oceny fizjologii połykania, które następnie wpływają na decyzje dotyczące leczenia.11 Kiedy klinicyści są szkoleni z wykorzystaniem podejścia MBSImP, średnia ekspozycja na fluoroskopię wynosi poniżej 3 minut, co obejmuje wdrożenie strategii kompensacyjnych i manewrów połykania.12

Klinicyści muszą zwiększyć swoją pewność w wykonywaniu i wynikach MBSS poprzez optymalizację zrozumienia mechanizmu połykania i jego adaptacji do różnych rodzajów bolusów i zadań związanych z połykaniem. To zaufanie i zrozumienie jest zwiększone, gdy wdraża się systematyczne podejście i unika akcentowania oceny z dala od obecności lub braku aspiracji (aczkolwiek ważna informacja, która jest integralną częścią MBSS, omówioną poniżej).

Fizjologiczne komponenty połykania

MBSImP ocenia 17 fizjologicznych komponentów upośledzenia połykania, zaczerpniętych z dowodów dostępnych w literaturze naukowej i poprzez konsensus ekspertów panelu 13 uznanych międzynarodowych specjalistów w dziedzinie połykania i zaburzeń połykania.2 17 komponentów zostało pogrupowanych w 3 funkcjonalnych domenach połykania, a każdy z nich w unikalny sposób przyczynia się do oceny ogólnego upośledzenia połykania.2,7,8 Domena ustna obejmuje komponenty związane z utrzymaniem ust, ruchliwością języka w jamie ustnej oraz klirensem tabletek ustnych.2,7,8 Domena gardłowa obejmuje komponenty związane z ochroną dróg oddechowych oraz klirensem tabletek gardłowych. 2,7,8 Domena przełykowa zawiera jeden komponent – przełykowe usuwanie bolusa w pozycji stojącej – który wchodzi w zakres praktyki SLP. 2,7,8 Przeszkolony klinicysta jest w stanie uchwycić upośledzenie poprzez obserwację komponentów w zależności od objętości bolusa/konsystencji, aby sformułować ogólny wynik wrażenia dla każdego komponentu połykania.2,7,8 MBSImP został również zaprojektowany tak, aby uchwycić upośledzenie nawet wtedy, gdy wszystkie próby połykania nie są możliwe podczas MBSS (np, bezpieczeństwo pacjenta, zlecenie lekarskie).2,7,8

Domena ustna

1. Zamknięcie warg
2. Kontrola języka podczas trzymania bolusa
3. Przygotowanie bolusa/mastykacja
4. Transport bolusa/ruchy językowe
5. Pozostałości ustne
6. Początek
7. Zamknięcie przedsionka krtani
8. Fala ściągająca krtań
9. Skurcz krtani
10. Otwarcie segmentu krtaniowo-przełykowego
11. Zwinięcie podstawy języka
12. Pozostałość krtani

Domena przełyku

1. Prześwit przełyku w pozycji stojącej

Te fizjologiczne komponenty były i nadal są badane pod kątem ich związku z innymi ważnymi czynnikami, takimi jak ogólny stan zdrowia, przyjmowanie pokarmu, stan odżywienia i jakość życia.2 Dotychczasowe i nowe dowody potwierdzają znaczenie wyników składowych MBSImP dla funkcji połykania pacjenta. Duże kohorty pacjentów, staranne badania i wieloczynnikowa analiza statystyczna są niezbędne do przeprowadzenia takich badań, które są w toku w naszych laboratoriach.

Komentarz dotyczący aspiracji

BMBSS nie jest „testem zaliczonym lub niezaliczonym” opartym na obecności lub braku aspiracji (tj. przedostania się połkniętego materiału do dróg oddechowych).8 Aspiracja nie jest ani konieczną ani wystarczającą miarą upośledzenia połykania, ponieważ upośledzenie może istnieć bez towarzyszącej aspiracji obserwowanej podczas MBSS.8 Celem MBSS jest określenie fizjologicznej przyczyny inwazji dróg oddechowych, co ma służyć ukierunkowanej interwencji lub przywróceniu prawidłowego stanu.8 Ponieważ punktacja nie jest uwzględniona w metryce punktacji MBSImP, zaleca się stosowanie walidowanej Skali Penetracji-Aspiracji (Penetration-Aspiration Scale, PAS)13 w połączeniu z MBSImP w celu uchwycenia tych informacji dotyczących bezpieczeństwa połykania i powinna być oceniana w tandemie.1,7,8

Wnioski

Do chwili obecnej około 3000 klinicystów i 5000 studentów jest zapisanych do internetowego programu szkoleniowego MBSImP. Przeszkoleni i zarejestrowani użytkownicy znajdują się we wszystkich 50 stanach USA, 10 prowincjach Kanady i 17 dodatkowych krajach na całym świecie. Liczba absolwentów programów patologii mowy wykorzystujących MBSImP w swoich kursach dysfagii osiągnęła 80 w 2014 roku. Ocena fizjologii połykania ustno-gardłowego powinna być przeprowadzana przez podobnie wyszkolonych klinicystów z podobnymi specjalizacjami i referencjami z programów o standaryzowanych programach nauczania, które obejmują rygorystyczną ocenę kompetencji. MBSImP jest standaryzowanym podejściem do instrukcji, oceny i raportowania fizjologicznych zaburzeń połykania na podstawie obserwacji podczas MBSS – wszystkie te elementy są niezbędne do uchwycenia i przekazania złożonych procesów, które występują podczas normalnego i zaburzonego połykania.

O autorze

Bonnie Martin-Harris, Ph.D., CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow jest profesorem na Wydziale Otolaryngologii – Chirurgii Głowy i Szyi w College of Medicine oraz na Wydziale Nauk o Zdrowiu i Badań w College of Health Professions na Medical University of South Carolina (MUSC). Jest dyrektorem MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. Pełni również funkcję dyrektora programu studiów doktoranckich w zakresie nauk o zdrowiu i rehabilitacji w MUSC. Obecnie jest zastępcą redaktora naczelnego czasopisma Dysphagia, a wcześniej była zastępcą redaktora naczelnego czasopisma Journal of Speech-Language-Hearing Research. W przeszłości była przewodniczącą Dysphagia Research Society oraz przewodniczącą Specialty Board on Swallowing and Swallowing Disorders (BCS-S). Jej badania były wcześniej i są obecnie finansowane przez National Institutes on Deafness and Other Communication Disorders (NIH/NIDCD) oraz Veterans Affairs (VA RR&D).

Ujawnienia: Badania i rozwój MBSImP były finansowane częściowo przez NIH/NIDCD, Bracco Diagnostics oraz Fundację Marka i Evelyn Trammell. Dr Martin-Harris otrzymuje również honoraria i opłaty za wystąpienia od firmy Northern Speech Services. Otrzymuje wynagrodzenie od MUSC, a obecnie otrzymuje fundusze na granty od NIH/NIDCD i VA.

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS jest Research Health Scientist w Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center oraz Post-Doctoral Fellow w Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery w College of Medicine na Medical University of South Carolina (MUSC). Jest również logopedą (SLP) w Instytucie Głosu i Połykania MUSC Evelyn Trammell. Jej badania są obecnie finansowane przez Veterans Affairs (VA RR&D).

Disclosures: Dr Focht otrzymuje wynagrodzenie od MUSC i władz szpitala Uniwersytetu Medycznego. VA obecnie finansuje jej badania.

1. Agencja badań nad jakością zdrowia. Przekładanie badań na praktykę (TRIP)-II. Fact sheet. Rockville, MD; 2001.
2. Martin-Harris B, Michel Y, Brodsky MB, et al. MBS Measurement Tool of Swallow Impairment-MBSImp: Establishing a Standard. Dysphagia. 2008;23:392-405.
3. Logemann JA. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc; 1993.
4. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed. Austin, TX: PRO-ED, Inc.; 1998.
5. Gullung J, Hill EG, Castell DO, Martin-Harris B. Oropharyngeal and esophageal swallowing impairment: Association and predictive value of Modified Barium Swallow Impairment ProfileTM© and combined multichannel intraluminal impedence-esophageal manometry. Ann Oto Rhinol Laryngol. 2012;121(11):738-745.
6. Allen JE, White C, Leonard R, Belafsky PC. Comparison of esophageal screen findings on videofluoroscopy with full esophagram results. Head Neck. 2012;34(2):264-269.
7. Northern Speech Services. Modified Barium Swallow Impairment Profile. https://www.mbsimp.com. Accessed February 4, 2015.
8. Martin-Harris B. Standardized training in swallowing physiology: evidence-based assessment using the Modified Barium Swallowing Impairment Profile approach. Gaylord, MI: Northern Speech Services, Inc; In press.
9. Logemann JA, Gensler G,…,Miller Gardner PJ. A randomized study of three interventions for aspiration of thin liquids in patients with dementia or Parkinson’s disease. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):173- 183.
10. Robbins J, Gensler G,…Miller Gardner PJ. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008;148(7):509-518.
11. Bonilha HS, Blair J Carnes B, Huda W, Humphries K, McGrattan K, Michel Y, Martin-Harris B. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysphagia. 2013;28(4):528-538.
12. Bonilha HS, Humphries, K, Blair J, Hill EG, McGrattan K, Carnes B, Huda W, Martin-Harris B. Radiation exposure time during MBSS: influence of swallowing impairment severity, medical diagnosis, clinician experience, and standardized protocol use. Dysphagia. 2013;28(1):77-85.
13. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. A penetration-aspiration scale. Dysphagia. 1996;11:93-98.