FARMAKOLOGIA KLINICZNA

Mechanizm działania

Mikafungina należy do klasy techinokandynowych leków przeciwgrzybiczych.

Farmakokinetyka

Dorośli

Farmakokinetykę mykafunginy określano u osób zdrowych, biorców przeszczepów krwiotwórczych komórek macierzystych i pacjentów z kandydozą przełyku do maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 8 mg/kg masy ciała.

Zależność pola powierzchni pod krzywą stężenia w czasie (AUC) od dawki mikafunginy była liniowa w zakresie dawek dobowych od 50 mg do 150 mg i od 3 mg/kg do 8 mg/kg masy ciała.

Parametry farmakokinetyczne stanu stacjonarnego w odpowiednich populacjach pacjentów po wielokrotnym podawaniu w ciągu doby przedstawiono w Tabeli 7.

Tabela 7: Parametry farmakokinetyczne mikafunginy u pacjentów dorosłych

Pacjenci pediatryczni w wieku 4 miesięcy i starsi

Farmakokinetyka mikafunginy u 229 pacjentów pediatrycznych w wieku od 4 miesięcy do 16 lat została scharakteryzowana z zastosowaniem farmakokinetyki populacyjnej. Ekspozycja na mikafunginę była proporcjonalna do dawki w całym badanym zakresie dawek i wieku.

Tabela 8: Summary (Mean +/-Standard Deviation) of Micafungin Pharmacokinetics in Pediatric Patients 4Months of Age and older (Steady-State)

Special Populations

Adult Patients with Renal Impairment

Mycamine does not require doseadjustment in patients with renal impairment. Pojedynczy 1-godzinny wlew 100 mg produktu leczniczego Mycamine podawano 9 dorosłym osobom z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 mL/min) oraz 9 osobom dobranym pod względem wieku, płci i masy ciała, z prawidłową czynnością nerek (klirens kreatyniny większy niż 80 mL/min). Ciężkie zaburzenia czynności nerek nie miały istotnego wpływu na stężenie maksymalne (Cmax) i AUC.

Mikrofungina jest silnie związana z białkami, dlatego nie jest dializowalna. Nie należy wymagać dodatkowego dawkowania po hemodializie.

Dorośli pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

• Pojedynczy 1-godzinny wlew 100 mg produktu leczniczego Mycamine podano 8 dorosłym osobom z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (wynik w skali Childa-Pugha 7-9) oraz 8 osobom dobranym pod względem wieku, płci i masy ciała z prawidłową czynnością wątroby. Wartości Cmax i AUC mikafunginy były mniejsze o około 22% u osób z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu do osób z prawidłową czynnością wątroby. Ta różnica w ekspozycji na mikafunginę nie wymaga dostosowania dawki produktu leczniczego Mycamine u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby.
• Pojedynczy 1-godzinny wlew 100 mg produktu leczniczego Mycamine podano 8 dorosłym osobom z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (w skali Childa-Pugha 10-12) i 8 osobom dobranym pod względem wieku, płci, pochodzenia etnicznego i masy ciała z prawidłową czynnością wątroby. Średnie wartości Cmax i AUC mikafunginy były mniejsze o około 30% u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu z osobami zdrowymi. Średnie wartości Cmax i AUC metabolitu M-5 były około 2,3-krotnie większe u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu do osób z prawidłową czynnością wątroby; jednak ta ekspozycja (substancja macierzysta i metabolit) była porównywalna z ekspozycją u pacjentów z ogólnoustrojowym zakażeniem Candida. Dlatego nie jest konieczne dostosowanie dawki produktu leczniczego Mycamine u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.

Dystrybucja

Średnia ± odchylenie standardowe objętość dystrybucji mykafunginy w fazie końcowej wynosiła 0,39 ± 0.11 L/kg masy ciała podczas oznaczania u dorosłych pacjentów z kandydozą przełyku w zakresie dawek od 50 mg do 150 mg.

Mikafungina jest w wysokim stopniu (większym niż 99%) związana z białkami in vitro, niezależnie od stężenia w osoczu w zakresie od 10 do 100 mcg/mL. Głównym białkiem wiążącym jest albumina; jednakże, w stężeniach istotnych z terapeutycznego punktu widzenia, mikafungina nie zastępuje kompetycyjnie bilirubiny wiążącej się z albuminą. Mikafungina wiąże się również w mniejszym stopniu z α1-kwasem-glikoproteiną.

Metabolizm

Mikafungina jest metabolizowana do M-1 (forma katecholowa) przez arylosulfatazę, z dalszym metabolizmem do M-2 (forma metoksy) przez katechol-O-metylotransferazę. M-5 powstaje w wyniku hydroksylacji na łańcuchu bocznym (pozycja ω-1) mikafunginy, katalizowanej przez izozymy cytochromu P450 (CYP). Mimo że mikafungina jest substratem i słabym inhibitorem CYP3A in vitro, hydroksylacja przez CYP3A nie jest głównym szlakiem metabolizmu mikafunginy in vivo. Mikafungina nie jest substratem ani inhibitorem glikoproteiny P in vitro.

Wydalanie

Wydalanie radioaktywności po podaniu pojedynczej dożylnej dawki soli sodowej 14C-mikafunginy do wstrzykiwań (25 mg) oceniano u zdrowych ochotników. W 28 dni po podaniu, średni odzysk całkowitej radioaktywności z moczem i kałem wynosił 82,5% (76,4% do 87,9%) podanej dawki. Wydalanie z kałem jest główną drogą eliminacji (całkowita radioaktywność po 28 dniach wynosiła 71% podanej dawki).

Mikrobiologia

Mechanizm działania

Mikafungina hamuje syntezę 1, 3-beta-D-glukanu, istotnego składnika ścian komórkowych grzybów, który nie jest obecny w komórkach ssaków.

Oporność na leki

Zgłaszano przypadki niepowodzeń klinicznych u pacjentów otrzymujących Mycamine z powodu rozwoju oporności na leki. Niektóre z tych doniesień zidentyfikowały specyficzne mutacje w białkowym komponencie FKS enzymu syntazy glukanu, które są związane z wyższymi wartościami MIC i przełamywaniem infekcji.

Aktywność w badaniach in vitro i w zakażeniach klinicznych

Mikafungina wykazuje aktywność wobec większości izolatów następujących gatunków Candida, zarówno w badaniach in vitro, jak i w zakażeniach klinicznych:

Candida albicans
Candida glabrata
Candida guilliermondii
Candida krusei
Candida parapsilosis
Candida tropicalis

Metody badania wrażliwości

.

Standardy interpretacyjne dla mikrofunginy przeciwko Candidaspecies mają zastosowanie wyłącznie do badań wykonywanych z zastosowaniem metody referencyjnej rozcieńczania mikropłytek Clinical Laboratory andStandards Institute (CLSI) M27-A3 forminimum inhibitory concentration (MIC; w oparciu o punkt końcowy częściowego zahamowania) i metodą referencyjną dyfuzji dyskowej CLSI M44-A2; zarówno MIC, jak i średnicę strefy odczytuje się po 24 godzinach.

Jeśli są dostępne, kliniczne laboratorium mikrobiologiczne powinno dostarczać lekarzowi wyniki badań wrażliwości in vitro na leki przeciwdrobnoustrojowe stosowane w szpitalach-rezydentach w postaci okresowych raportów opisujących profil wrażliwości patogenów. Raporty te powinny pomóc lekarzowi w wyborze leku przeciwgrzybiczego do leczenia. Techniki mikrorozcieńczenia w bulionie i dyfuzji dyskowej są opisane poniżej.

Technika mikrorozcieńczenia w bulionie

Metody ilościowe są stosowane do określania MIC przeciwgrzybiczych. Te MIC dostarczają szacunkowych danych na temat wrażliwości gatunków Candida na środki przeciwgrzybicze. MIC powinny być oznaczane przy użyciu standardowej procedury CLSI1,2. Procedury standaryzowane oparte są na metodzie mikrorozcieńczeń (bulion) ze standaryzowanymi stężeniami inokulum i standaryzowanymi stężeniami sproszkowanej mikrofunginy. Wartości MIC powinny być interpretowane zgodnie z kryteriami podanymi w Tabeli 9.

Technika dyfuzji dysków

Metody ilościowe, które wymagają pomiaru zonediametrów, również zapewniają odtwarzalne szacunki wrażliwości gatunków Candidas na środki przeciwgrzybicze. Procedura CLSI3 wykorzystuje standaryzowane stężenia inokulum i krążki papierowe impregnowane 10 mcg mikafunginy do badania wrażliwości Candida species na mikafunginę w ciągu 24 godzin.Kryteria interpretacji dyfuzji krążkowej przedstawiono w tabeli 9.

Tabela 9:

Wrażliwy (S) Pośredni (I) Odporny (R) Wrażliwy (S) Pośredni (I) Odporny (R) Candida albicans ≤ 0.25 0,5 ≥ 1 ≥ 22 20-21 ≤ 19 Candida tropicalis ≤ 0.25 0,5 ≥ 1 ≥ 22 20-21 ≤ 19 Candida krusei ≤ 0,25 0.5 ≥ 1 ≥ 22 20-21 ≤ 19 Candida parapsilosis ≤ 2 4 ≥ 8 ≥ 16 14-.15 ≤ 13 Candida guilliermondii ≤ 2 4 ≥ 8 ≥ 16 14-.15 ≤ 13 Candida glabrata ≤ 0.06 0.12 ≥ 0.25 Nie dotyczy† Nie dotyczy† Nie dotyczy† MIC: minimalne stężenie inhibitora
† Średnice stref dyfuzji tarczowej nie zostały ustalone dla tego szczepu/kombinacji środka przeciwgrzybiczego.

Zgłoszenie „Podatny” wskazuje, że izolat prawdopodobnie zostanie zahamowany, jeśli związek przeciwdrobnoustrojowy we krwi osiągnie stężenie zazwyczaj osiągalne.

Kategoria „Pośredni” oznacza, że zakażenie wywołane przez izolat może być odpowiednio leczone w miejscach ciała, w których lek jest fizjologicznie skoncentrowany lub gdy stosowana jest duża dawka leku. Kategoria „Oporny” oznacza, że izolaty nie są hamowane przez stężenia leku zwykle osiągalne przy normalnych schematach dawkowania, a skuteczność kliniczna leku przeciwko patogenowi nie została wiarygodnie wykazana w badaniach leczenia.

Kontrola jakości

Standaryzowane procedury badania wrażliwości wymagają stosowania organizmów kontroli jakości w celu monitorowania i zapewnienia dokładności i precyzji dostaw i odczynników stosowanych w badaniu oraz techniki osoby wykonującej badanie1,2,3.Standardowa sproszkowana mikrofungina i krążki 10 mcg powinny zapewniać następujący zakres wartości podanych w tabeli 10.

Tabela 10: Acceptable QualityControl Ranges for Micafungin to be Used in Validation of Susceptibility TestResults

QC strains	Mikrorozcieńczenie bulionowe (MIC w mcg/mL) w 24-godz. hour	Disk Diffusion (średnica strefy w mm) at 24-hour
Candida parapsilosis ATCC† 22019	0.5 – 2,0	14 – 23
Candida krusei ATCC 6258	0.12 – 0.5	23 – 29
Candida tropicalis ATCC 750	Nie dotyczy‡	24 – 30
Candida albicans ATCC 90028	Nie dotyczy‡	24 – 31
MIC: minimum inhibitoryconcentration † ATCC jest zastrzeżonym znakiem towarowym American Type Culture Collection. ‡ Zakresy kontroli jakości nie zostały ustalone dla tego połączenia szczepu/środka przeciwgrzybiczego.

Toksykologia i (lub) farmakologia zwierząt

Wysokie dawki soli sodowej mikafunginy (5 do 8 razy większe od najwyższej zalecanej dawki dla ludzi, w oparciu o porównanie AUC) były związane z nieodwracalnymi zmianami w wątrobie przy podawaniu przez 3 lub 6 miesięcy, a zmiany te mogą wskazywać na procesy przednowotworowe.

Badania toksykologii reprodukcyjnej

Podawanie soli sodowej mikrofunginy ciężarnym królikom (dawkowanie dożylne w dniach od 6 do 18 ciąży) powodowało nieprawidłowości trzewne i poronienia przy dawce 32 mg/kg, dawce równoważnej około czterokrotności zalecanej dawki na podstawie porównania powierzchni ciała. Nieprawidłowości trzewne obejmowały nieprawidłową lobację płuc, levocardię, moczowód wsteczny, anomalię prawej tętnicy podobojczykowej i poszerzenie moczowodu.

Badania kliniczne

Leczenie kandydemii i innych zakażeń wywołanych przez Candida u dorosłych

Dwie dawki produktu leczniczego Mycaminewykazano w randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą w celu określenia skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w porównaniu z kaspofunginą u pacjentów z inwazyjną kandydozą i kandydemią. Pacjenci byli randomizowani do otrzymywania raz na dobę wlewów dożylnych (IV) produktu Mycamine w dawce 100 mg/dobę lub 150 mg/dobę albo kaspofunginy (dawka początkowa 70 mg, a następnie dawka podtrzymująca 50 mg). Pacjenci w obu ramionach badania mogli przejść na doustny flukonazol po co najmniej 10 dniach leczenia dożylnego, pod warunkiem, że nie byli neutropeniczni, uzyskali poprawę lub ustąpienie objawów klinicznych, mieli izolat Candida wrażliwy na flukonazol i posiadali dokumentację dwóch ujemnych posiewów pobranych w odstępie co najmniej 24 godzin. Pacjenci byli stratyfikowani według skali APACHE II (20 lub mniej albo więcej niż 20) oraz według regionu geograficznego. Pacjenci z Candida endocarditis zostali wykluczeni z tej analizy. Wyniki oceniano na podstawie ogólnego powodzenia leczenia w oparciu o odpowiedź kliniczną (całkowite ustąpienie lub poprawa w zakresie możliwych do przypisania oznak i objawów oraz nieprawidłowości radiograficznych zakażenia Candida i brak dodatkowego leczenia przeciwgrzybiczego) i mikologiczną (eradykacja lub przypuszczalna eradykacja) na koniec terapii dożylnej. Zgony, które wystąpiły w trakcie dożylnego leczenia lekami badanymi, traktowano jako niepowodzenia.

W tym badaniu 111/578 (19,2%) pacjentów miało wyjściową punktację w skali APACHE II większą niż 20, a 50/578 (8,7%) było w stanie neutropenii (bezwzględna liczba neutrofilów mniejsza niż 500 komórek/mm³).Dane dotyczące wyników, nawrotów i śmiertelności przedstawiono dla zalecanej dawki preparatu Mycamine (100 mg/dobę) i kaspofunginy w Tabeli 11.

Tabela 11: Analiza skuteczności: powodzenie leczenia u pacjentów w badaniu 03-0-192 z kandydemią i innymi zakażeniami Candida

W dwóch przypadkach zajęcia oczu ocenionych w powyższej tabeli jako niepowodzenie z powodu braku oceny na zakończenie dożylnego leczenia produktem Mycamine, sukces terapeutyczny został udokumentowany podczas zdefiniowanego w protokole doustnego leczenia flukonazolem.

Leczenie kandydozy przełyku u dorosłych

W dwóch kontrolowanych badaniach z udziałem 763 pacjentów z kandydozą przełyku, 445 dorosłych z potwierdzoną hndoskopowo kandydozą otrzymywało produkt Mycamine, a 318 otrzymywało flukonazol przez medianę czasu trwania 14 dni (zakres 1-33 dni).

Mycamine oceniano w randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą, w którym porównywano preparat Mycamine w dawce 150 mg/dobę (n = 260) z flukonazolem podawanym dożylnie w dawce 200 mg/dobę (n = 258) u dorosłych z potwierdzoną hndoskopowo kandydozą przełyku. Większość pacjentów w tym badaniu była zakażona HIV, z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 100 komórek/mm³. Wyniki oceniano na podstawie endoskopii i odpowiedzi klinicznej po zakończeniu leczenia. Wyleczenie endoskopowe zostało zdefiniowane jako stopień 0 w skali 0-3. Wyleczenie kliniczne definiowano jako całkowite ustąpienie objawów klinicznych kandydozy przełyku (dysfagia, odynofagia i ból za mostkiem).Całkowite wyleczenie terapeutyczne definiowano jako wyleczenie zarówno kliniczne, jak i endoskopowe.Eradykację mikologiczną określano na podstawie hodowli oraz oceny histologicznej lub cytologicznej biopsji przełyku lub szczoteczek uzyskanych endoskopowo pod koniec leczenia. Jak pokazano w Tabeli 12, wyleczenie endoskopowe, wyleczenie kliniczne, całkowite wyleczenie terapeutyczne i eradykacja mikologiczna były porównywalne dla pacjentów w grupach leczonych preparatem Mycamine i flukonazolem.

Tabela 12: Wyniki endoskopowe, kliniczne i mikologiczne dla kandydozy przełyku na zakończenie leczenia

Większość pacjentów (96%) w tym badaniu miała wyizolowaną Candida albicans na początku leczenia. Skuteczność preparatu Mycamine oceniano u mniej niż 10 pacjentów z gatunkami Candida innymi niż C. albicans, z których większość była izolowana jednocześnie z C. albicans.

Wznowienie leczenia oceniano po 2 i 4 tygodniach od zakończenia leczenia u pacjentów, u których uzyskano całkowite wyleczenie terapeutyczne na koniec leczenia. Nawrót był definiowany jako nawrót objawów klinicznych lub zmian endoskopowych (stopień endoskopowy większy niż 0). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w częstości nawrotów zarówno po 2 tygodniach, jak i po 4 tygodniach leczenia u pacjentów w grupie leczonej preparatem Mycamine i flukonazolem, co przedstawiono w Tabeli 13.

Tabela 13: Nawrót kandydozy przełyku w 2. i 4. tygodniu po zakończeniu leczenia u pacjentów z całkowitym wyleczeniem na koniec leczenia

W tym badaniu 459 z 518 (88,6%) pacjentów miało kandydozę jamy ustno-gardłowej oprócz kandydozy przełyku na początku leczenia. Pod koniec leczenia 192/230 (83,5%) pacjentów leczonych produktem Mycamine i 188/229 (82,1%) pacjentów leczonych flukonazolem doświadczyło ustąpienia oznak i objawów kandydozy przełyku. Spośród nich, 32,3% w grupie leczonej produktem Mycamine i 18,1% w grupie leczonej flukonazolem (różnica w leczeniu = 14,2%; 95% przedział ufności) miało objawowy nawrót choroby w 2 tygodnie po leczeniu. Nawrót obejmował pacjentów, którzy zmarli lub stracili czas na obserwację oraz tych, którzy otrzymali ogólnoustrojową terapię przeciwgrzybiczą w okresie po leczeniu. Skumulowany nawrót w 4 tygodniu po leczeniu wynosił 52,1% w grupie otrzymującej mykaminę i 39,4% w grupie otrzymującej flukonazol (różnica w leczeniu 12,7%, 95% przedział ufności).

Prophylaxis of Candida Infections in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients

W randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą porównywano produkt leczniczy Mycamine (50 mg dożylnie raz na dobę) z flukonazolem (400 mg dożylnie raz na dobę) u 882 pacjentów poddanych autologicznemu lub syngenicznemu (46%) lub allogenicznemu (54%) przeszczepowi komórek macierzystych. Wszyscy pacjenci pediatryczni, z wyjątkiem 2 w każdej grupie, otrzymali przeszczepy allogeniczne. Stan zaawansowania choroby nowotworowej u pacjentów w momencie randomizacji wynosił: 365 (41%) pacjentów z aktywną chorobą, 326 (37%) pacjentów w remisji i 195 (22%) pacjentów we wznowie.Częstszymi chorobami podstawowymi u 476 biorców przeszczepów allogenicznych były: przewlekła białaczka szpikowa (22%), ostra białaczka szpikowa (21%), ostra białaczka limfocytowa (13%) i chłoniak nieziarniczy (13%). W grupie 404 biorców przeszczepów autologicznych i syngenicznych najczęstszymi chorobami podstawowymi były: szpiczak mnogi (37,1%), chłoniaki nieziarnicze (36,4%) i choroba Hodgkina (15,6%). Podczas badania 198 z 882 (22,4%) biorców przeszczepu miało potwierdzoną chorobę przeszczep przeciwko gospodarzowi; a 475 z 882 (53,9%) biorców otrzymywało leki immunosupresyjne w celu leczenia lub profilaktyki choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Podawanie leku badanego kontynuowano do czasu, gdy u pacjenta nastąpił powrót neutrofilów do wartości bezwzględnej liczby neutrofilów (ANC) wynoszącej 500 komórek/mm³ lub maksymalnie do 42 dni po przeszczepie. Średni czas podawania leku wynosił 18 dni (zakres od 1 do 51 dni). Czas trwania terapii był nieznacznie dłuższy u pacjentów pediatrycznych, którzy otrzymywali Mycamine (średni czas trwania 22 dni) w porównaniu do pacjentów dorosłych, którzy otrzymywali Mycamine (średni czas trwania 18 dni).

Sukces profilaktyki definiowano jako brak potwierdzonego, prawdopodobnego lub podejrzewanego układowego zakażenia grzybiczego do końca terapii (zwykle 18 dni) oraz brak potwierdzonego lub prawdopodobnego układowego zakażenia grzybiczego do końca 4-tygodniowego okresu po zakończeniu terapii. Podejrzenie układowego zakażenia grzybiczego rozpoznawano u pacjentów z neutropenią (ANC poniżej 500 komórek/mm³); utrzymującą się lub nawracającą gorączką (podczas gdy ANC poniżej 500 komórek/mm³) o nieznanej etiologii; oraz brakiem odpowiedzi na co najmniej 96-godzinną terapię przeciwbakteryjną o szerokim spektrum działania. Uporczywa gorączka była definiowana jako cztery kolejne dni gorączki wyższej niż 38°C. Nawracającą gorączkę definiowano jako co najmniej jeden dzień z temperaturą 38,5°C lub wyższą po wystąpieniu co najmniej jednej wcześniejszej temperatury wyższej niż 38°C; lub dwa dni z temperaturą wyższą niż 38°C po wystąpieniu co najmniej jednej wcześniejszej temperatury wyższej niż 38°C. Odbiorcy przeszczepu, którzy zmarli lub utracili obserwację podczas badania, zostali uznani za niepowodzenie terapii profilaktycznej.

Skuteczna profilaktyka została udokumentowana u 80,7% dorosłych i dziecięcych biorców produktu Mycamine oraz u 73,7% dorosłych i dziecięcych pacjentów, którzy otrzymali flukonazol (różnica 7,0%), jak pokazano w Tabeli 14, wraz z innymi punktami końcowymi badania. Stosowanie ogólnoustrojowej terapii przeciwgrzybiczej po zakończeniu leczenia wynosiło 42% w obu grupach.

Liczba potwierdzonych przełomowych zakażeń Candida wynosiła 4 w grupie otrzymującej preparat Mycamine i 2 w grupie otrzymującej flukonazol.

Skuteczność produktu leczniczego Mycamine przeciwko zakażeniom wywołanym przez grzyby inne niż Candida nie została ustalona.

Tabela 14: Wyniki badań klinicznych dotyczących profilaktyki zakażeń wywołanych przez Candida u biorców przeszczepów komórek macierzystych układu krwiotwórczego

1. Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI). Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts- Approved Standard – Third Edition. CLSI document M27-A3.

2. Clinical and Laboratory Standards Institute, 950 West Valley Rd, Suite 2500, Wayne, PA 19087, USA, 2008. Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych (CLSI). Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Fourth Informational Supplement. CLSIdocument M27-S4.

3. Clinical and Laboratory Standards Institute, 950 West Valley Rd, Suite 2500, Wayne, PA 19087, USA, 2012. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Method for Antifungal Disk Diffusion Susceptibility Testing of Yeasts; Approved Guideline – Second Edition. Dokument CLSI M44-A2. Clinical and Laboratory Standards Institute, 950 West Valley Road, Suite 2500, Wayne, PA 19087, USA, 2009.

.