Abstract
Background. Prezentacja kliniczna czerniaka desmoplastycznego jest często trudna. Przedstawiamy doświadczenie oddziału czerniaka szpitala uniwersyteckiego Spedali Civili w Brescii we Włoszech. Metoda. Uczestnicy badania zostali wyselekcjonowani spośród 1770 pacjentów z potwierdzonym histologicznie czerniakiem. W tej grupie u 5 pacjentów rozwinął się czerniak desmoplastyczny. Dla każdego rozpoznanego czerniaka oceniano charakterystykę histologiczną, leczenie i wyniki leczenia. Wyniki. Spośród 5 pacjentów opisanych w niniejszej pracy 2 było mężczyznami, a 3 kobietami. Średnia wieku wynosiła 62,4 roku i wahała się od 56 do 68 lat. Grubość Breslowa wahała się od 2,1 do 12 mm, a średnia grubość wynosiła 5,8 mm. Leczenie pierwotne u 5 pacjentów polegało na szerokim wycięciu miejscowym zmian pierwotnych. Wnioski. Czerniak desmoplastyczny jest rzadkim nowotworem, który klinicznie może naśladować inne nowotwory lub naciek skórny o niepewnym znaczeniu. Rozpoznanie jest hiastopatologiczne i konieczna jest radykalna resekcja.
1. Wstęp
Czerniak desmoplastyczny (DM) jest rzadką odmianą czerniaka złośliwego opisaną po raz pierwszy przez Conleya i wsp. w 1971 r. jako inwazyjny czerniak składający się z wrzecionowatych komórek otoczonych obfitym kolagenem. Prezentacja kliniczna czerniaka desmoplastycznego jest często trudna. Zwykle ma on niewinny wygląd kliniczny i jest opisywany jako stwardniała dyskoidalna grudka, blaszka lub guzek. Najczęściej pojawia się w skórze przewlekle uszkodzonej przez słońce. Rzadko DM może występować na powierzchni błon śluzowych. Opisujemy nasze doświadczenia w Melanoma Unit of Spedali Civili University Hospital w Brescii, Włochy, z pacjentami, u których czerniak został uznany za desmoplastyczny.
2. Materiał i metody
Przedmioty badań zostały wylosowane retrospektywnie spośród 1770 pacjentów z potwierdzonym histologicznie czerniakiem, w tym czerniakiem in situ, w okresie od 1 stycznia 1984 roku do 1 stycznia 2009 roku. Pacjenci ci byli obserwowani przez Oddział Czerniaka Szpitala Uniwersyteckiego Spedali Civili w Brescii, Włochy. Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę na wprowadzenie ich do bazy danych. W sumie zidentyfikowano 5 pacjentów (0,3%), u których rozpoznano skórnego czerniaka desmoplastycznego, co zostało potwierdzone histologicznie (Tabela 1). Wszyscy pacjenci byli klasyfikowani według klasyfikacji American Joint Committee on Cancer (AJCC). Zanotowano płeć, pochodzenie etniczne, wiek i typy skóry Fitzpatricka w momencie rozpoznania. Dla każdego zdiagnozowanego czerniaka oceniano klasyfikację histologiczną, lokalizację anatomiczną, grubość guza (metoda Breslowa), anatomiczny poziom inwazji Clarka, owrzodzenie, regresję, neurotropizm, inwazję limfatyczną i liczbę mitoz na milimetr kwadratowy. Czerniaki były klasyfikowane jako zlokalizowane w głowie i szyi, tułowiu (w tym klatka piersiowa, plecy, brzuch i pośladki), kończynie górnej (w tym ramię, przedramię i ręka) oraz kończynie dolnej (w tym udo, noga i stopa). Zbadano również leczenie i wyniki.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Biopsja węzła wartowniczego SLNB. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Wyniki
W okresie od 1 stycznia 1984 roku do 1 stycznia 2009 roku zidentyfikowano 5 pacjentów z czerniakiem desmoplastycznym skóry. Częstość występowania przypadków czerniaka desmoplastycznego w naszej populacji wynosiła 0,3% (5/1770). Spośród 5 ocenianych pacjentów, 2 było mężczyznami, a 3 kobietami. Wszyscy pacjenci byli rasy kaukaskiej. Średnia wieku wynosiła 62,4 lat i wahała się od 56 do 68 lat. Spośród 5 udokumentowanych pacjentów odsetek typów skóry wg Fitzpatricka był następujący: II 60% (3 pz) i III 40% (2 pz). Czerniaki pierwotne występowały w różnych lokalizacjach ciała: 1 (20%) na tułowiu, 2 (40%) na kończynie górnej i 2 (40%) na kończynie dolnej. Żaden z naszych 5 przypadków nie miał udokumentowanego wywiadu rodzinnego w kierunku czerniaka. Grubość Breslowa wahała się od 2,1 do 12 mm, przy średniej grubości 5,8 mm. U jednego pacjenta stwierdzono zmianę z neurotropizmem (przypadek 5). Leczenie pierwotne u 5 chorych polegało na szerokim i głębokim wycięciu miejscowym zmian pierwotnych. U 4 z 5 pacjentek wykonano biopsję węzła wartowniczego (SLNB) i u żadnej z nich nie stwierdzono dodatniego węzła wartowniczego. Czas obserwacji wynosił od 2 do 113 miesięcy, średnio 49 miesięcy, a w okresie obserwacji u żadnego z pacjentów nie doszło do progresji choroby lub wznowy miejscowej.
4. Wnioski
Częstość występowania czerniaka desmoplastycznego w naszej populacji wynosiła 0,3% (5/1770). Spośród 5 ocenianych chorych 2 (40%) było mężczyznami, a 3 (60%) kobietami. Ta przewaga płci żeńskiej w rozkładzie płci nie jest zgodna z wcześniejszymi seriami przypadków. Mediana wieku w momencie rozpoznania DM jest o około 10 lat wyższa niż w przypadku konwencjonalnego czerniaka. W naszym przypadku średnia wieku wynosiła 62,4 roku i wahała się od 56 do 68 lat. Głowa i szyja jest preferowaną lokalizacją dla DM; w serii z Massachusetts General Hospital, 75% guzów wystąpiło w tej lokalizacji anatomicznej. Żaden z naszych 5 przypadków nie miał pierwotnego czerniaka w obrębie głowy i szyi. Kliniczna prezentacja czerniaka desmoplastycznego jest często wyzwaniem. Zwykle ma on niewinny wygląd kliniczny i jest opisywany jako stwardniała, dyskretna grudka, płytka lub guzek. Pigmentacja jest często nieobecna (Rycina 1), chociaż przebarwienia podobne do lentigo lub lentigo maligna przylegające do guzka nie są rzadkie. Rozpoznania podejrzewane klinicznie obejmują zmiany łagodne (blizna, dermatofibroma, znamię melanocytowe) i złośliwe (rak podstawnokomórkowy lub kolczystokomórkowy, mięsak lub czerniak amelanotyczny). W serii 113 przypadków czerniaka desmoplastycznego czerniak był pierwotną diagnozą kliniczną tylko w 27% przypadków .
Wygląd kliniczny czerniaka desmoplastycznego (pacjent ): czerwona blaszka o wielkości 5 3 cm na lewej nodze. Rozpoznania, które są podejrzewane klinicznie, obejmują od raka podstawnokomórkowego do dermatofibrosarcoma protuberans lub czerniaka amelanotycznego.
Nie ma kryteriów dermoskopowych dla tego rzadkiego nowotworu, prawdopodobnie dlatego, że badanie dermoskopowe nie jest rutynowo wykonywane przed wycięciem zmiany, która często klinicznie nie jest uważana za melanocytową. Debarbieux i wsp. opisali cechy dermoskopowe sześciu przypadków czerniaka desmoplastycznego. W tej krótkiej serii tylko połowa przypadków wykazywała jedną klasyczną cechę zmiany melanocytowej, podczas gdy pozostałe przypadki rozpoznano na podstawie obecności cech regresji (wszystkie sześć), takich jak białe blizny i „pieprzenie”, wiele (>4) kolorów (pięć z sześciu) i wzory naczyniowe związane z czerniakiem (pięć z sześciu), takie jak liniowo-nieregularne naczynia i mleczno-czerwone obszary. Diagnoza DM jest histopatologiczna; histologia klasycznego DM (ryc. 2 i 3) jest zdefiniowana jako oparta na skórze właściwej, paukularna proliferacja atypowych komórek wrzecionowatych w sklerotycznym lub neuromatycznym zrębie z dowodami różnicowania melanocytarnego. Istnieje histologiczna subklasyfikacja DM na dwa warianty: czysty czerniak desmoplastyczny (pure desmoplastic melanoma, pDM), gdy desmoplazja jest widoczna w całym guzie i mieszany czerniak desmoplastyczny (mixed desmoplastic melanoma, mDM), gdy desmoplazja stanowi tylko część skądinąd nieesmoplastycznego inwazyjnego czerniaka.
Czerniak desmoplastyczny: atypowe komórki wrzecionowate w gęstej włóknistej macierzy (hematoksylina i eozyna; oryginalne powiększenie 10).
Czerniak demoplastyczny: immunoreaktywność S-100 w komórkach wrzecionowatych skóry właściwej (oryginalne powiększenie 10).
Większość DM w momencie rozpoznania ma grubość większą niż 1 mm, a wiele guzów mierzy ponad 4 mm. Wynika to prawdopodobnie z trudności w diagnostyce klinicznej. W naszej serii grubość Breslowa wahała się od 2,1 do 12 mm, a średnia grubość wynosiła 5,8 mm. Rola SLNB w DM nie jest równie dobrze zdefiniowana. W kilku badaniach wykazano, że chorzy na czerniaki o typie desmoplastycznym mają mniejszą częstość dodatnich węzłów wartowniczych niż chorzy na czerniaki nieesmoplastyczne. W związku z tym niektórzy autorzy postulują unikanie SLNB u chorych na czerniaka desmoplastycznego. U 4 z 5 chorych wykonano biopsję węzła wartowniczego i u żadnego chorego nie stwierdzono dodatniego węzła wartowniczego. Uważamy jednak, że jest to istotne w stadium zaawansowania choroby, gdy wartość Breslowa jest równa lub większa niż 1 mm. Ocena zajęcia węzłów pozwala na identyfikację chorych zagrożonych nawrotem lokoregionalnym. Piśmiennictwo dotyczące DM donosi o częstszym występowaniu „nawrotu miejscowego” niż w przypadku czerniaka konwencjonalnego u chorych na DM. Jednak porównanie częstości nawrotów miejscowych między DM a czerniakami konwencjonalnymi jest problematyczne. W większości serii dotyczących nawrotów czerniaka nie podejmuje się próby dokładnego zdefiniowania nawrotu miejscowego i rozróżnienia pomiędzy przetrwałym czerniakiem a przerzutami skórnymi. U naszych pacjentów okres obserwacji wynosił od 2 do 113 miesięcy, średnio 49 miesięcy, a w czasie obserwacji u żadnego z nich nie doszło do progresji choroby ani do wznowy miejscowej. DM jest rzadkim nowotworem, który klinicznie może naśladować inne nowotwory lub nacieki skórne o niepewnym znaczeniu. Cechy kliniczne mogą być podobne do czerniaka, ale mogą też być zupełnie odmienne. Rozpoznanie jest ustalane na podstawie badania histopatologicznego i konieczne jest przeprowadzenie radykalnej resekcji. Obecne kontrowersje dotyczące strategii leczenia lokoregionalnego zasługują na dalsze badania.