Dyskusja

LUF to brak pęknięcia pęcherzyka owulacyjnego w badaniu ultrasonograficznym wykonywanym codziennie od 10 do 20 dnia cyklu, pomimo prawidłowych wskaźników owulacji (Vermesh i in., 1987). Różne metody zostały wykorzystane do przewidywania i wykrywania czasu owulacji. Należą do nich: wzór temperatury podstawowej ciała (BBT), stopniowe powiększanie się pęcherzyka przedowulacyjnego, poziomy progesteronu w połowie okresu lutealnego, zmiany śluzu szyjkowego oraz skokowy wzrost poziomu LH w połowie cyklu (Moghissi, 1976; Queenan i wsp., 1980; Seibel i wsp., 1982; Nulsen i wsp., 1987). Spośród nich, tylko skok LH w połowie cyklu okazał się najbardziej wiarygodnym czynnikiem prognostycznym (Vermesh i in., 1987). Wykazano, że ultrasonografia jest metodą z wyboru w diagnozowaniu LUF (Hamilton i in., 1985). Dokładny mechanizm, w wyniku którego nie dochodzi do pęknięcia pęcherzyka jajnikowego, jest niejasny. Postuluje się, że LUF jest konsekwencj± przewlekłej reakcji zapalnej pęcherzyka, polegaj±cej na zahamowaniu syntezy prostaglandyn (Murdoch i Cavender, 1989). Inni postulowali, że nieprawidłowe uwalnianie prolaktyny i defekt fazy lutealnej mogą być czynnikami przyczyniającymi się do patofizjologii tego zespołu (Kugu i wsp., 1991). Niedawno Zaidi i wsp. (1995) zasugerowali, że pierwotny defekt komórek ziarnistych może być mechanizmem odpowiedzialnym za ten zespół.

Wyniki tego badania wyraźnie ilustrują, że częstość występowania i nawrotów LUF były znacząco zwiększone u pacjentek z niewyjaśnioną niepłodnością, u których zastosowano IUI po stymulacji cytrynianem klomifenu. Częstość występowania LUF była zróżnicowana w zależności od metody diagnostycznej, takiej jak laparoskopowa inspekcja jajników i badanie ultrasonograficzne lub stężenie hormonów steroidowych w płynie otrzewnowym (Temmerman i in., 1984; Hamilton i in., 1985; Bateman i in., 1990). Częstość występowania w naszym badaniu (25%) była wyższa niż podawana wcześniej przez innych (Temmerman i in., 1984; Hamilton i in., 1985; Kugu i in., 1991). W badaniu Temmermana i wsp. (1984) częstość występowania LUF wynosiła 11,8%. Wśród 270 niepłodnych kobiet, które poddały się 600 cyklom leczenia, Hamilton i wsp. (1985) odnotowali częstość występowania LUF na poziomie 6,7%. Ostatnio, w mniejszym badaniu Luciano i wsp. (1990), obejmującym 50 niepłodnych kobiet, odnotowano częstość występowania LUF na poziomie 6%. Większa częstość występowania niepłodności w naszym badaniu w porównaniu z wynikami wyżej wymienionych badań może być związana z jednorodnością populacji w naszym badaniu pod względem przyczyny niepłodności i leczenia. Wszystkie pacjentki w naszym badaniu cierpiały z powodu niewyjaśnionej niepłodności i wszystkie były leczone cytrynianem klomifenu, a następnie IUI. Obserwacje te są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami (Koninckx i Brosens, 1982; Bateman i wsp., 1990; Luciano i wsp., 1990). Koninckx i Brosens (1982) podali, że LUF występuje statystycznie częściej u kobiet z niewyjaśnioną niepłodnością niż w grupie kontrolnej. Z kolei Luciano i wsp. (1990) stwierdzili, że u 20% pacjentek leczonych cytrynianem klomifenu wystąpił LUF. Podobne wyniki uzyskali Bateman i wsp. (1990). Wyniki te wskazują na możliwość udziału cytrynianu klomifenu w etiologii LUF poprzez centralne lub miejscowe działanie zapobiegające pęknięciu pęcherzyka jajnikowego.

W niniejszym badaniu pacjentki były obserwowane przez trzy kolejne cykle. Odsetek nawrotów LUF wzrósł z 25% w pierwszym cyklu do 78 i 90% odpowiednio w drugim i trzecim cyklu. Wynik ten jest zgodny z wynikami innych badań (Liukkonen i wsp., 1984; Temmerman i wsp., 1984; D’Hooghe i wsp., 1996). Opierając się na stężeniu hormonów steroidowych w płynie otrzewnowym, Temmerman i wsp. (1984) podali wskaźnik nawrotów wynoszący 95% u 20 niepłodnych kobiet. Żadna z ich pacjentek nie była leczona cytrynianem klomifenu. Liukkonen i wsp. (1984) odnotowali 34% nawrotów w trzech kolejnych cyklach. W ich serii laparoskopowa inspekcja jamy brzusznej wykazała endometriozę u 20% pacjentek oraz obustronne wodniaki i zrosty u 8%. W nowszych badaniach D’Hooghe i wsp. (1996) wykonując 138 laparoskopii we wczesnej fazie lutealnej w 52 cyklach u 32 samic pawianów z prawidłową miednicą (kontrola) i w 86 cyklach u 21 z endometriozą stwierdzili częstość nawrotów na poziomie 30% w grupie z endometriozą. Wyniki te stoją w sprzeczności z wcześniejszymi badaniami, w których badacze podkreślali, że LUF wiąże się z prawidłowymi wskaźnikami hormonalnymi bez nawrotów w kolejnych cyklach (Aksel, 1987; Luciano et al., 1990).

W niniejszym badaniu u pacjentek z LUF nie wystąpiła ciąża. Jest to zgodne z wcześniejszymi doniesieniami. Oceniając 220 pierwszych cykli leczenia gonadotropinami, Check i wsp. (1990) stwierdzili, że w 148 cyklach (67,3%) pacjentki miały ultrasonograficzne dowody uwolnienia oocytów, a ciąża wystąpiła w 20 cyklach (13,5%). W 56 cyklach uwolnienie komórki jajowej było nieokreślone, a ciąża wystąpiła u trzech kobiet (5,3%), natomiast w 16 cyklach (7,3%) nie było ultrasonograficznych dowodów uwolnienia komórki jajowej i żadna z pacjentek nie poczęła (0%). Autorzy tego badania stwierdzili, że ultrasonograficzne rozpoznanie LUF koreluje z odsetkiem ciąż.

Jednym z ograniczeń tego badania jest fakt, że nie miało ono grupy kontrolnej; ponadto badano w nim jedynie wpływ cytrynianu klomifenu. Dalsze badania mogłyby zbadać częstość występowania LUF przy różnych schematach stymulacji.

Podsumowując, wyniki tego badania ilustrują, że częstość występowania i nawroty zespołu LUF są znacznie zwiększone w kolejnych cyklach stymulowanych cytrynianem klomifenu. Istnieje możliwość wpływu cytrynianu klomifenu na etiologię tego zespołu. W takich przypadkach uzasadnione może być zastosowanie innych metod leczenia niepłodności.

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)