„Istnieje również teoria oparta na stwierdzeniu, że istnieją pewne zaburzenia rytmów okołodobowych u wielu pacjentów z depresją, a ponieważ światło może korygować zaburzenia rytmów okołodobowych, to może działać,” dodał. „Na dzień dzisiejszy, istnieją dowody na obie teorie i dowody przeciwko obu teoriom. Nie wierzę, że podstawa teoretyczna jest jeszcze ustalona. Niemniej jednak, leczenie próbowało i działa.”

Numeryczne próby z Europy, Japonii i Stanów Zjednoczonych wskazują, że jasne światło jest korzystne w leczeniu depresji niesezonowej, jak również sezonowej (Dietzel i in., 1986; Kjellman i in., 1993; Levitt i in., 1991; Peter, 1986; Yamada i in., 1995), podkreślił Kripke.

„Odpowiedź jest dość szybka, często w ciągu tygodnia lub dwóch, co jest szybsze niż odpowiedź na leki przeciwdepresyjne lub psychoterapię”, powiedział.

(Inne badania znalazły skromne lub żadne wyraźne korzyści z terapii jasnym światłem dla depresji niesezonowej -Ed.)

Kripke i jego koledzy również przeprowadzili badania kliniczne nad jasnym światłem. Już w 1981 roku donosił, że jasne światło miało działanie przeciwdepresyjne wśród pacjentów z niesezonowymi dużymi zaburzeniami depresyjnymi. Chociaż pojedyncza godzina leczenia światłem spowodowała tylko około 12% zmniejszenie oceny depresji w porównaniu z placebo, wynik ten był statystycznie istotny u pierwszych siedmiu pacjentów.

W 1992 roku Kripke i współpracownicy donieśli o swoich jednotygodniowych badaniach weteranów z depresją, którzy byli hospitalizowani w Veterans Affairs Medical Center. U weteranów występowały niesezonowe duże zaburzenia depresyjne lub depresyjne formy zaburzeń dwubiegunowych. Ponadto u większości pacjentów występowały choroby współistniejące, takie jak zaburzenia związane z używaniem substancji. Dwudziestu pięciu pacjentów przydzielono losowo do leczenia jasnym białym światłem (2000 do 3000 luksów), a 26 pacjentów przydzielono losowo do leczenia kontrolnego placebo z przyciemnionym czerwonym światłem.

„W ciągu tygodnia leczenia jasnym światłem, 25 pacjentów zmniejszyło swoje wyniki depresji o 18%, podczas gdy 26 pacjentów z placebo nie poprawiło się w ogóle”, powiedział Kripke.

Obecnie, badanie jest prowadzone przez kolegę Kripke, Richarda Lovinga, Ph.D., R.N., na wydziale psychiatrii, University of California San Diego. Loving badał jednobiegunowych pacjentów ambulatoryjnych z depresją niesezonową, którzy są leczeni lekami przeciwdepresyjnymi wraz z północnym pozbawieniem snu, po którym następuje podawanie terapii jasnym światłem.

„Istnieją dowody na to, że północne pozbawienie snu może zwiększyć odpowiedź jasnego światła” – powiedział Kripke. „Faktycznie, Loving znalazł , że z tą potrójną kombinacją, pacjenci dani jasnemu światłu mieli 30% poprawy w granicach tygodnia w porównaniu do grupy potraktowanej z placebo światłem i inaczej ten sam lek i deprywacja snu. To jest bardzo dramatyczna odpowiedź o podobnej lub większej wielkości niż można uzyskać z Prozac w 12 do 16 tygodni. To badanie jest bardzo małe i nadal trwa, ale przypomina badanie przeprowadzone przez Neumeistera na Uniwersytecie Wiedeńskim na pacjentach hospitalizowanych z mniej więcej takimi samymi wynikami.”

Dla pacjentów z dużą depresją, Neumeister i współpracownicy badali, czy terapia światłem rozpoczynająca się rano po częściowej deprywacji snu jest w stanie zapobiec nawrotowi po deprywacji snu. (U niektórych pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym częściowe pozbawienie snu powoduje wyraźne zmniejszenie objawów depresji. Jednak korzystny efekt jest zwykle tracony po jednej nocy regeneracji snu). W badaniu wszyscy pacjenci otrzymywali lek przeciwdepresyjny, który był utrzymywany na stałym poziomie przed i w trakcie okresu badania. Neumeister i współpracownicy stwierdzili, że jasne światło przedłużyło działanie przeciwdepresyjne częściowego pozbawienia snu do siedmiu dni.

Na podstawie tych badań, Kripke uważa, że „klinicysta byłby mądry, aby iść naprzód ze standardową terapią i dodać jasne światło.” Dodał: „Zalecałbym stosowanie samego jasnego światła tylko w przypadku pacjenta, który z jakiegoś powodu nie chciał zaakceptować lub nie mógł tolerować standardowego leczenia. Kobiety w ciąży, małe dzieci, których rodzice są zdenerwowani rozpoczęciem ich na reżimie leku, lub pacjenci, którzy mieli reakcje alergiczne lub inne skutki uboczne z lekami przeciwdepresyjnymi byłyby powszechnymi przykładami.”

Inna grupa kandydatów może być przygnębionymi jednostkami nie otrzymującymi obecnie leczenia, Kripke suggested.

„Wiemy, że większość Amerykanów, którzy mają depresję, nie prosi o otrzymanie leczenia. Więc jest bardzo duża część populacji z depresją, która z powodów filozoficznych nie chce skorzystać ze standardowego leczenia, ale może być bardziej skłonna do korzystania z jasnego światła.”

Dla swoich własnych pacjentów, którzy cierpią z powodu nowo zdiagnozowanych sezonowych lub niesezonowych zaburzeń depresyjnych, Kripke powiedział, że zapewni standardowe leczenie (lek przeciwdepresyjny i trochę psychoterapii), jak również terapię jasnym światłem.

„Jeśli sytuacja była dość ciężka, a potrzeba odpowiedzi pilna, mógłbym zasugerować, że pacjent wstaje w środku nocy w dniu poprzedzającym pierwsze leczenie światłem,” powiedział. Chociaż przyznając, że „część deprywacji snu potrzebuje więcej badań,” Kripke powiedział, „dodanie światła do standardowego leczenia jest gotowy dla klinicystów do użycia.

„Jest teraz mnóstwo dowodów, że dodanie światła pomoże pacjentowi przynajmniej w pierwszym tygodniu lub dwóch leczenia, gdy leki przeciwdepresyjne nie robią tak wiele,” powiedział.

Kripke nie jest świadomy żadnych kontrolowanych danych w zaburzeniach afektywnych sezonowych lub nie sezonowych populacjach depresyjnych pokazujących, że dodanie terapii jasnym światłem do standardowego leczenia poprawia wynik, chociaż powiedział, że każda metoda „działa sama”. Wielu klinicystów, dodał, używając terapii światłem do leczenia pacjentów z sezonowym zaburzeniem afektywnym zrobić ostatecznie zawierać leki.

Jasna terapia światłem musi być zgodna z nawykami pacjenta, według Kripke.

„Najważniejsze decyzje to czy dać pacjentowi jasne światło poprzez wychodzenie na zewnątrz, poprzez zmiany w oświetleniu pokoju lub poprzez kupno light box,” powiedział.

Poradzenie pacjentom, aby spędzali więcej czasu na zewnątrz może działać dobrze w południowej Kalifornii, ale nie w obszarach o surowszym klimacie, Kripke powiedział. W wielu okolicznościach, jest również możliwe, aby zwiększyć zwykłe oświetlenie pokoju, a czasami, że będzie znaczne korzyści.

Aby wyjaśnić, Kripke wskazał, że w słoneczny dzień na zewnątrz, oświetlenie może być około 10.000 luksów patrząc w kierunku horyzontu. Jednak ludzie spędzają większość czasu w pomieszczeniach zamkniętych, w których oświetlenie wynosi od 50 do 500 luksów. Wieczorem przeciętny pokój dzienny może być oświetlony światłem o natężeniu około 15 luksów, ale niektórzy ludzie oglądają telewizję w pomieszczeniach tak słabo oświetlonych jak 1 luks, co jest mniej więcej równe światłu księżyca w pełni.

„Mamy dowody na to, że ludzie, którzy przebywają na zewnątrz co najmniej godzinę dziennie są mniej przygnębieni i zgłaszają mniej dolegliwości związanych ze snem w populacji ogólnej. Takie badanie nie dowodzi przyczynowości, ale ponieważ wykazaliśmy korzystne efekty w badaniach eksperymentalnych, rozsądnie jest myśleć, że duży segment populacji, który nie przebywa w świetle dziennym nawet godzinę dziennie, powoduje u siebie problemy.”

W rozdziale książki, „The Uses of Bright Light in an Office Practice,” Kripke wskazał, że istnieje tendencja do zgłaszania większej depresji przez osoby, które doświadczyły mniej jasnego oświetlenia (Kripke, 1998b). Dlatego też przepisuje on specjalne light boxy, które są dostępne u wielu producentów za około 200-400 dolarów (tabela). Generalnie, lightboxy zawierają żarówki fluorescencyjne, które zużywają mniej energii elektrycznej i emitują mniej ciepła niż żarówki.

„Ponieważ lightboxy fluorescencyjne wytwarzają dość rozproszone światło, można na nie patrzeć bezpośrednio, podczas gdy przy bardzo jasnym świetle żarowym, takim jak to wytwarzane przez żarówki halogenowe, światło pochodzi z bardzo małego punktu, który jest naprawdę zbyt jasny, aby bezpiecznie patrzeć na niego bezpośrednio”, powiedział.

Ogólnie, 200 do 300 watów światła fluorescencyjnego oświetlającego jasny dyfuzor około jednego jarda od oczu da około 2,000 do 3,000 luksów. Niektóre większe skrzynki świetlne o wyższej mocy umieszczone 12 do 18 cali od oczu pacjenta dadzą 10,000 lux.

Kripke zajął się również strategiami dawkowania w rozdziale. „Podobnie jak w przypadku każdej terapii medycznej, różnią się w dawce, której potrzebują”, powiedział. Kwoty światła potrzebne są gdzieś w zakresie wymaganym do doprowadzenia osoby w depresji powyżej średniej dla dziennej ekspozycji na światło, Kripke napisał. Można to osiągnąć przy zaledwie 15-30 minutach bardzo jasnego światła (zbliżającego się do 10 000 luksów) lub przy kilku godzinach światła o natężeniu od 2 000 do 3 000 luksów (jak w pochmurny dzień w cieniu).

W przypadku łagodnej depresji towarzyszącej zaawansowanej fazie snu u osób starszych, skromne ilości światła mogą być wystarczające, napisał. Ale w przypadkach ciężkiej depresji światło znacznie słabsze niż 2000 luksów nie będzie prawdopodobnie skuteczne bez wielu godzin codziennej ekspozycji.

Dla wielu pacjentów jasne światło o każdej porze dnia pomaga w depresji, według Kripke, ale istnieją pewne dowody na to, że pacjenci z sezonową chorobą afektywną (SAD) mogą nieco lepiej radzić sobie z porannym światłem (Ruhrmann i in., 1998). Może to być spowodowane częściowo tendencją pacjentów z SAD do spania późno, a nie sezonowością ich depresji, napisał Kripke.

To jest wzór snu, który zapewnia najbardziej użyteczną wskazówkę do optymalnego rozłożenia w czasie, dodał. Pacjenci, których depresja jest związana z hipersomnią, mają tendencję do robienia najlepiej ze światłem w godzinach porannych. Dla takich pacjentów, godzina bezpośrednio po przebudzeniu jest najbardziej efektywnym czasem na stosowanie jasnego światła. Dla pacjenta, który nods off wcześnie wieczorem i nie może pozostać obudzony do telewizji prime-time, Kripke zalecane wieczorne jasne światło.

Jeśli lekarz ma pacjenta, który może być dwubiegunowy, Kripke powiedział, że może być bezpieczniej używać światła wieczorem, ponieważ ryzyko manii wydaje się być mniejsza z wieczorem, a nie rano światła. „Nie polecam stosowania jasnego światła u pacjentów z depresją dwubiegunową, chyba że otrzymują oni stabilizator nastroju, ponieważ w 1% lub 2% przypadków jasne światło wywoła poważną manię u pacjenta dwubiegunowego,” zauważył. „Czas trwania leczenia jasnym światłem u pacjenta z depresją dwubiegunową musi być zindywidualizowany.”

W badaniach nad terapią light box, Kripke powiedział, że niektóre drobne efekty uboczne (np., nudności, ból głowy i podrażnienie oczu) zostały zgłoszone, ale „generalnie nie wiążą się one z trwałym ryzykiem i zazwyczaj nie są na tyle uciążliwe, aby wymagały przerwania leczenia.”

(Kiedy terapia światłem była stosowana z trimipraminą, Muller i in. zgłosili pewne efekty uboczne, takie jak nasilone uspokojenie i zmniejszenie apetytu-Ed.)

W odniesieniu do czasu trwania terapii jasnym światłem, Kripke napisał, że wiele osób, które odnoszą z niej korzyści, musi stosować ją przez lata.

„Jeśli przerwą stosowanie światła, po kilku tygodniach mogą ponownie popaść w depresję. Niektórzy ludzie odkrywają, że potrzebują mniej czasu ze swoim light boxem, aby uniknąć nawrotu, niż zrobili, aby depresja odeszła na początku” – napisał. „Dlatego, po co najmniej dwóch do trzech miesięcy remisji, to może być rozsądne, aby spróbować powoli zmniejszając dawkę światła, aby zobaczyć, czy objawy nawracają.”

Aby pomóc przewodnikiem klinicystów w użyciu terapii światłem, Kripke zalecane następujące zasoby: książka Sleep Disorders edytowane przez Poceta i Mitler, w którym Kripke ma rozdział; jego artykuł 1998 w Journal of Affective Disorders; rozdział na temat terapii światłem przez Norman Rosenthal, M.D., który jest z Clinical Psychobiology Branch w National Institute of Mental Health, w In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995); i kilka artykułów opublikowanych w Journal of Biological Rhythms (Campbell i in., 1995; Dijk et al., 1995; Terman et al., 1995); oraz w Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn…,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Based on his extensive work with bright light therapy, Kripke believes it is an effective and cost-efficient addition to modern health care:

„It is a wonderful thing to be able to offer patients this simple and safe treatment and see them become happier faster.”

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. III. Alerting and activating effects. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

Depression Guideline Panel (1993), Depression in Primary Care: Volume 2. Leczenie dużej depresji. Washington, D.C.: Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, U.S. Government Printing Office.

Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Light treatment in depressive illness. Polysomnographic, psychometric and neuroendocrinological findings. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

Dijk DJ, Boulos Z, Eastman CI et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. II. Podstawowe właściwości fizjologii okołodobowej i regulacji snu. J Biol Rhythms 10(2):113-125.

Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Light treatment of depressive states: Szwedzkie doświadczenia w szerokości geograficznej 59 północnej. In: Light and Biological Rhythms in Man (Wenner-Gren International), Wetterberg L, ed. Stockholm: Pergamon Press, pp 351-370.

Kripke DF (1998a), Light treatment for nonseasonal depression: speed, efficacy and combined treatment. J Affect Disord 49(2):109-117.

Kripke DF (1998b), The uses of bright light in an office practice. Jak rozjaśnić swoich pacjentów. In: Zaburzenia snu: Diagnoses and Treatment, Poceta JS, Mitler MM, eds. Totowa, N.J.: Humana Press.

Kripke DF (1981), Photoperiodic mechanisms for depression and its treatment. In Biological Psychiatry 1981: Proceedings of the IIIrd World Congress of Biological Psychiatry Held From June 28th to July 3rd, 1981 in Stockholm, Sweden. Perris C, Struwe G, Jansson B, eds. New York: Elsevier-North Holland Biomedical Press, pp 1249-1252.

Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR et al. (1992), Controlled trial of bright light for nonseasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry 31(2):119-134.

Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH (1991), Bright light augmentation in antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry 52(8):336-337.

Mackert A, Volz HP, Stieglitz RD et al. (1990), Effect of bright white light on nonseasonal depressive disorder. Pharmacopsychiatry 23(3):151-154.

Muller MJ, Seifritz E, Hatzinger M et al. (1997), Side effects of adjunct light therapy in patients with major depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 247(5):252-258.

Neumeister A, Goessler R, Lucht M et al. (1996), Bright light therapy stabilizes the antidepressant effect of partial sleep deprivation. Biol Psychiatry 39(1):16-21.

Peter K, Rabiger U, Kowalik A (1986), . Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 38(7):384-390.

Rosenthal NE (1995), Light Therapy. W Leczenie zaburzeń psychicznych, Gabbard GO, red. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc, pp 1263-1273.

Ruhrmann S, Kasper S, Haweliek B et al. (1998), Effects of fluoxetine versus bright light in the treatment of seasonal affective disorder. Psychol Med 28(4):923-933.

Szadoczky E, Falus A, Nemeth A et al. (1991), Effect of phototherapy on 3H-imipramine binding sites in patients with SAD, non-SAD and in healthy controls. J Affect Disord 22(4):179-184.

Terman M, Lewy AJ, Dijk DJ et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. IV. Sleep phase and duration disturbances. J Biol Rhythms 10(2):135-147.

.