Study Design and Oversight

This multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, fazy 2 porównano trzy różne doustne dawki letermowiru (60, 120 i 240 mg) podawane raz na dobę przez 12 tygodni u CMV-seropozytywnych biorców allogenicznych przeszczepów komórek krwiotwórczych. Badanie, które przeprowadzono między 29 marca 2010 roku a 17 października 2011 roku, przeprowadzono w 19 ośrodkach transplantacyjnych (9 w Niemczech i 10 w Stanach Zjednoczonych) zgodnie z wytycznymi International Conference on Harmonization Guidelines for Good Clinical Practice i lokalnymi przepisami. Po losowym przydzieleniu grup 22 kolejnych pacjentów, niezaślepiony przegląd danych dotyczących bezpieczeństwa oraz analiza danych farmakokinetycznych zostały przeprowadzone przez niezależny komitet monitorowania danych i bezpieczeństwa.

Badanie zostało zaprojektowane przez firmę AiCuris (sponsor) przy udziale wszystkich autorów. Wszyscy badacze dostarczyli dane do badania, a analizę przeprowadziła kontraktowa organizacja badawcza (Quintiles). Pierwszy autor i dwaj ostatni autorzy oraz sponsor podjęli decyzję o złożeniu manuskryptu do publikacji. Sponsor i wszyscy autorzy ręczą za rzetelność i wiarygodność przedstawionych danych oraz potwierdzają, że badanie przeprowadzono zgodnie z protokołem (dostępnym wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie NEJM.org). Manuskrypt został zredagowany przez pisarza medycznego opłacanego przez sponsora i był dalej opracowywany przez pierwszego, drugiego i ostatnich dwóch autorów wraz ze sponsorem. Ostateczny projekt został również dostarczony do firmy Merck, która posiada licencję na letermowir. Pisemna świadoma zgoda została uzyskana od wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem jakichkolwiek procedur badawczych.

Pacjenci

Dorośli, którzy otrzymali allogeniczną transplantację komórek krwiotwórczych od dopasowanych dawców spokrewnionych lub niespokrewnionych w leczeniu choroby hematologicznej i którzy mieli dowody na engraftment (bezwzględna liczba neutrofilów, ≥500 na milimetr sześcienny przez co najmniej 3 kolejne dni) w ciągu 40 dni po transplantacji kwalifikowali się do włączenia do badania (szczegółowe kryteria selekcji, patrz Dodatek uzupełniający, dostępny na NEJM.org). W przypadku pacjentów CMV-seropozytywnych, brak aktywnej replikacji CMV musiał być potwierdzony ujemnym wynikiem oznaczenia antygenu pp65 lub ujemnym wynikiem analizy DNA CMV w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w lokalnym laboratorium w ciągu 5 dni przed rozpoczęciem leczenia w ramach badania. Pacjenci zostali wykluczeni, jeśli otrzymali leczenie anty-CMV po przeszczepie lub jeśli mieli zubożenie komórek T ex vivo przeszczepu, niekontrolowane zakażenie, przeszłą lub obecną chorobę CMV narządów końcowych lub ostrą chorobę przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD) stopnia 2 lub wyższego.

Zabronione było stosowanie alternatywnej profilaktyki CMV. Ponieważ letermowir nie jest aktywny wobec wirusa herpes simplex lub wirusa varicella-zoster,7 stosowanie acyklowiru w małej dawce, walacyklowiru lub famcyklowiru było dozwolone.

Schemat w Dodatku uzupełniającym pokazuje badania przesiewowe, randomizację, leczenie i obserwację pacjentów. Z wykorzystaniem randomizacji blokowej, pacjenci zostali przydzieleni, w stosunku 3:1, do jednej z czterech grup badawczych, aby otrzymywać raz dziennie doustny letermowir w dawce 60 mg, 120 mg, lub 240 mg lub dopasowane placebo przez 12 tygodni. Każda sekwencyjna grupa dawkowania obejmowała 44 pacjentów (33 pacjentów otrzymywało letermowir i 11 pacjentów otrzymywało placebo). Randomizacja została przeprowadzona przy użyciu interaktywnego systemu internetowego i telefonicznego systemu odpowiedzi głosowej. Cały personel miejsca badania i członkowie zespołu nie wiedzieli o przypisaniu leku do badania.

Procedury badania

Terapia lekiem badanym została rozpoczęta w dniu 1. Decyzje kliniczne były podejmowane wyłącznie na podstawie wyników badań wirusologicznych wykonywanych w lokalnym laboratorium. Podczas podawania leku badanego pacjenci byli oceniani co tydzień do 85. dnia pod kątem wykrycia CMV, statusu choroby CMV i bezpieczeństwa; dokumentowano szczegóły dotyczące równoczesnego stosowania leków i przestrzegania schematu badania. Próbki krwi do oceny wirusologicznej były dzielone, aby umożliwić oddzielne analizy w laboratoriach lokalnych i centralnych. Wykonywano również próbkowanie farmakokinetyczne. Jeśli podczas którejkolwiek wizyty w lokalnym laboratorium wykryto aktywną replikację wirusa, pacjent był klasyfikowany jako mający aktywną replikację CMV podczas następnej wizyty, a próbki krwi pełnej i moczu były pobierane do retrospektywnego badania oporności (dane niepublikowane) przed odstawieniem leku badanego i rozpoczęciem stosowania leku alternatywnego. Końcowa wizyta kontrolna została przeprowadzona w 92 dniu (±2 dni) po randomizacji w celu oceny bezpieczeństwa. Podobnie jak w wielu badaniach fazy 2, nasze badanie nie zostało zaprojektowane do oceny wyników długoterminowych (tj. późnej choroby CMV).

Analiza skuteczności

Dwoma pierwszorzędowymi punktami końcowymi skuteczności tego badania była częstość występowania i czas do wystąpienia wszystkich przyczyn niepowodzenia profilaktyki zakażeń CMV podczas 12 tygodni podawania badanego leku. Analiza niepowodzenia profilaktyki z wszystkich przyczyn obejmowała pacjentów, którzy zaprzestali przyjmowania leku z powodu niepowodzenia wirusologicznego lub z jakiegokolwiek innego powodu (np. zdarzenia niepożądanego, nieprzestrzegania zaleceń lub wycofania zgody). Niepowodzenie wirusologiczne definiowano jako wykrywalny antygen lub DNA CMV we krwi w dwóch kolejnych punktach czasowych (z co najmniej jednym przypadkiem potwierdzonym przez centralne laboratorium), co prowadziło do przerwania badania i podania leków ratunkowych lub rozwoju choroby końcowonarządowej wywołanej przez CMV.9 Drugorzędowe punkty końcowe skuteczności obejmowały częstość występowania i czas do wystąpienia choroby końcowonarządowej CMV, wykrycie ogólnoustrojowej replikacji CMV i przerwanie stosowania leku badanego podczas 12-tygodniowego okresu leczenia.

W centralnym laboratorium DNA CMV oceniano co tydzień poprzez kwantyfikację genomowego DNA CMV z osocza EDTA po automatycznej ekstrakcji przy użyciu systemu m2000sp (Abbott). Kwantyfikację przeprowadzono przy użyciu zestawu artus CMV PCR (Qiagen) i systemu m2000rt real-time PCR (Abbott). Test został zwalidowany do dolnej granicy wykrywalności 42 kopii genomowych na mililitr (54 IU na mililitr). Konwersję na jednostki międzynarodowe obliczono zgodnie z pierwszym międzynarodowym standardem Światowej Organizacji Zdrowia dla ludzkiego wirusa cytomegalii dla technik amplifikacji kwasów nukleinowych.

Bezpieczne punkty końcowe

Przy każdej wizycie pacjentów pytano, czy od ostatniej wizyty czuli się w jakikolwiek sposób źle, a szczegóły wszystkich zdarzeń niepożądanych rejestrowano przy użyciu słownika medycznego dla działań regulacyjnych, wersja 13.0. Wartości laboratoryjne, parametry życiowe i inne dane z badań fizykalnych były rejestrowane dla wszystkich wizyt na miejscu. Dwunasto-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne (EKG) wykonano w dniu 1 i w dniu 8 lub 15 okresu leczenia oraz podczas wizyty końcowej (dzień 92). Uznano, że wszystkie zdarzenia niepożądane wystąpiły podczas leczenia, jeśli wystąpiły w dniu lub po rozpoczęciu leczenia lub do 7 dni po podaniu ostatniej dawki leku badanego.

Analiza statystyczna

Na podstawie opublikowanych danych przyjęliśmy, że częstość występowania niepowodzenia profilaktyki CMV wynosi 50% wśród biorców allogenicznych przeszczepów komórek krwiotwórczych, którzy zostali przydzieleni do grupy placebo10-12 i 12% wśród tych, którzy zostali przydzieleni do grupy letermowiru. Przy dwustronnym poziomie istotności 0,05 bez korekty dla wielokrotnych porównań i zakładając 20% wskaźnik rezygnacji, obliczyliśmy, że musielibyśmy zapisać 33 pacjentów do każdej grupy, aby badanie miało 80% mocy do wykrycia tej różnicy. W tym przypadku prawdopodobieństwo zaobserwowania zdarzenia niepożądanego o częstości występowania 5% w dowolnej grupie badanego leku wynosiło 81,6%. Populacja bezpieczeństwa obejmowała pacjentów, którzy otrzymali co najmniej jedną dawkę badanego leku. Pierwszorzędowe analizy skuteczności przeprowadzono w zmodyfikowanej populacji intention-to-treat, obejmującej wszystkich pacjentów, którzy otrzymali co najmniej jedną dawkę leku badanego (tj. populacja bezpieczeństwa) i mieli co najmniej jeden pomiar wiremii CMV (w laboratorium lokalnym lub centralnym) podczas badania. Populacja zgodna z protokołem stanowiła podgrupę zmodyfikowanej populacji zgodnej z intencją leczenia, obejmującą pacjentów bez poważnych naruszeń protokołu; ta grupa została wykorzystana do analiz drugorzędowych punktów końcowych. W przypadku analiz skuteczności, częstość występowania porównywano między każdą grupą aktywnego leczenia a grupą placebo za pomocą dokładnego testu Fishera. Czas do wystąpienia niepowodzenia wirusologicznego porównywano między grupami za pomocą testu log-rank, a dane dotyczące pacjentów bez niepowodzenia wirusologicznego zostały ocenzurowane w momencie przedwczesnego odstawienia leku badanego z przyczyn innych niż niepowodzenie wirusologiczne lub w momencie ostatniego kontaktu z badaniem, w zależności od tego, co nastąpiło wcześniej. Analizy wrażliwości przeprowadzono zarówno w zmodyfikowanej grupie badanej (intention-to-treat), jak i w populacji objętej protokołem. Do analizy wrażliwości zastosowano test Cochrana-Mantela-Haenszela (stratyfikowany według ośrodka, kraju i stosowania lub niestosowania leku immunosupresyjnego). Odpowiedź na dawkę oceniano za pomocą regresji logistycznej dla częstości występowania i testu log-rank dla czasu do niepowodzenia.

Ponieważ randomizacja została przeprowadzona w ramach każdej kohorty, a wszyscy pacjenci, którzy otrzymali placebo, zostali połączeni w jedną grupę placebo do analizy, wartości P należy interpretować raczej jako opisowe niż potwierdzające. Dlatego poziom alfa nie został dostosowany do wielokrotnych porównań.

.