Introduction

Zaburzenia konwersyjne (CD), zgodnie z Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5),1 obejmuje jeden lub więcej deficytów wpływających na funkcje motoryczne lub sensoryczne, które są niezgodne z klinicznie rozpoznanymi schorzeniami neurologicznymi lub medycznymi, nie mogą być wyjaśnione żadnym innym zaburzeniem medycznym lub psychicznym i powodują klinicznie istotny niepokój lub upośledzenie w sferze zawodowej, społecznej lub innych ważnych obszarach funkcjonowania. Objawy lub deficyty mogą mieć charakter poczucia osłabienia lub paraliżu, nieprawidłowych ruchów (np. drżenia lub mioklonie), objawów połykania lub mowy, napadów drgawkowych, utraty pamięci lub znieczulenia, szczególnych objawów czuciowych lub objawów mieszanych. CD może wystąpić ze stresorem psychologicznym lub bez niego i jest uważana za uporczywą, jeśli objawy występują przez ponad 6 miesięcy.1 Częstość występowania i rozpowszechnienie CD w społeczeństwie są niejasne.2 Częstość występowania CD u 3 781 pacjentów skierowanych do neurologów w Szkocji wynosiła 6%.3 Błędne rozpoznanie rzeczywistego zaburzenia neurologicznego jako CD było częstym zjawiskiem do lat 70. ubiegłego wieku.

W 1950 roku u 29% pacjentów, u których rozpoznano CD, stwierdzono w trakcie obserwacji wcześniej pominiętą chorobę neurologiczną. Ta liczba błędnie zdiagnozowanych pacjentów zmniejszyła się do 17% w 1960 roku i do 4% w 1970 roku – spadek ten wyjaśniono wprowadzeniem tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI) – i utrzymywała się na tym poziomie.4,5 Mimo to błędne rozpoznanie CD może nadal występować, zwłaszcza we wczesnych stadiach zaburzeń neurologicznych. Stało się to bardziej istotne po wprowadzeniu DSM-5 dla CD, w którym wydarzenie życiowe lub trauma w związku z początkiem CD nie są już wymagane do klasyfikacji. Od tego czasu obserwuje się tendencję do uznawania CD za zaburzenie neurologiczne, które można stwierdzić na podstawie braku klinicznych objawów neurologicznych i tylko na podstawie pojedynczego badania neurologicznego.6 Jednak wolno postępujące zaburzenia neurologiczne mogą wymagać dłuższej obserwacji, konsultacji psychiatry lub podejścia wielodyscyplinarnego.7

Opisujemy przypadek postępującego porażenia nadjądrowego/zespołu Richardsona (PSPS) błędnie zdiagnozowanego jako CD. Pacjentka zgłosiła się do Clinical Center of Excellence for Body, Mind, and Health jako chora na CD, co zostało potwierdzone przez dwóch odrębnych neurologów. Okazało się jednak, że ma PSPS po roku leczenia, które doprowadziło do poprawy jej samopoczucia psychicznego, ale nie zapobiegło pogorszeniu stanu fizycznego i poznawczego.

Przypadek

62-letnia kobieta została skierowana do naszej poradni w lutym 2013 roku, po wizycie u dwóch różnych neurologów w 2012 roku, którzy zdiagnozowali u niej CD, a następnie po nieudanym epizodzie leczenia w poradni rehabilitacyjnej. Pacjentka zgłaszała postępujące od 2009 roku dolegliwości: utratę władzy w lewej ręce i nodze oraz problemy z utrzymaniem równowagi, czasami kończące się pijackim chodem i upadkami. W ciągu 4 lat przed skierowaniem do naszej kliniki pacjentka pięciokrotnie upadła spontanicznie, bez utraty przytomności i z możliwością natychmiastowego wstania. Ponadto u pacjentki wystąpiło podwójne widzenie podczas zmęczenia, trudności w artykulacji, trudności w znajdowaniu słów, bóle prawie wszystkich stawów i mięśni, słaba pamięć i trudności w koncentracji, przez co nie mogła już czytać ani rozwiązywać łamigłówek, co było jej ulubionym zajęciem. W związku z tym u pacjentki występowały problemy ze snem, obniżony nastrój, brak chęci do wykonywania czynności oraz bierne pragnienie śmierci.

W 2014 roku pacjentka ponownie zgłosiła się do poradni neurologicznej. W wywiadzie stwierdzono postępujące trudności z mową i połykaniem oraz upadki z powodu zaburzeń równowagi od 2009 roku. W badaniu neurologicznym zobaczyliśmy pacjentkę o zdziwionym spojrzeniu. Stwierdzono dyzartrię, pionowe porażenie nadjądrowe spojrzenia ku górze oraz spowolnienie pionowych sakkad ku dołowi. Występowała znaczna niestabilność postawy i dodatni test pociągania. Odruchy z pyska były obecne. Widoczny był lewostronny palec prążkowany. Sztywność i bradykinezja występowały bardziej w nogach niż w rękach. Objaw aplauzu był dodatni. Nie stwierdzono apraksji ani korowego deficytu sensorycznego, nie stwierdzono też dysmetrii ani dowodów na niewydolność autonomiczną. Wraz z dowodami zaniku mezencefalonu w badaniu MRI mózgu i wynikami testów poznawczych (opisanych dalej), stwierdziliśmy, że pacjentka spełnia kryteria National Institute for Neurological Disorders and Stroke and Society for PSP criteria (NINDS-SPSP) dla prawdopodobnego PSPS.

Biografia i historia leczenia

Przez ostatnie 10 lat pacjentka cierpiała na łagodne objawy depresyjne, z powodu których była leczona psychiatrycznie w trybie ambulatoryjnym. W dzieciństwie, między 12 a 18 rokiem życia, pacjentka i jej rodzeństwo byli ofiarami kazirodztwa ze strony wujka, w co matka nie chciała uwierzyć, gdy jej o tym mówiła. Pacjentka była leczona z tego powodu i uzyskała dobre wyniki, ale nadal była zła na matkę i dlatego nie utrzymywała z nią kontaktu. Od 10 lat była mężatką i miała troje dzieci; u jednej z córek rozwinęło się zaburzenie osobowości typu borderline (BPS). Po 10 latach rozwiodła się, ponieważ uznała, że jej mąż nie był wystarczająco zaangażowany w związek. Później była w kolejnym związku, ale jej przyjaciel popełnił samobójstwo, co było dla niej nieoczekiwanym szokiem. Od tego czasu mieszkała sama i przez całe życie pracowała jako pielęgniarka w szpitalu ogólnym. Teraz przeszła na emeryturę. Nadal utrzymywała kontakt z dwójką swoich dzieci, ale nie utrzymywała już kontaktu z córką, która cierpiała na BPS. Ze względu na objawy fizyczne, korzystała z pomocy w domu i miała mniej okazji do realizowania swoich pasji. Mniej wychodziła z domu z obawy przed upadkiem. Kiedy była młodsza, spożywała alkohol, ale już tego nie robiła.

U pacjentki od >10 lat rozpoznawano chorobę zwyrodnieniową stawów, fibromialgię i nawracające zapalenie kaletki maziowej obu bioder. Stosowała irbesartan/hydrochlorotiazyd 300/12,5 mg raz dziennie na nadciśnienie tętnicze, które było dobrze uregulowane.

W związku z obecnymi problemami pacjentka odwiedziła dwóch neurologów w 2012 roku, ale nie stwierdzili oni żadnych nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, z wyjątkiem niepewnego chodu i przemijających zaburzeń koordynacji, które nie przedstawiały się jako ataksja. W pierwszym szpitalu wykonano tomografię komputerową mózgu i dupleks szyjny, które nie wykazały żadnej patologii. W drugim szpitalu, do którego pacjentka zgłosiła się w 2012 roku w celu uzyskania drugiej opinii, badanie rezonansu magnetycznego mózgu wykazało małe torbiele pajęczynówki w lewym dole środkowym (fossa medialis), a rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego wykazał niewielkie zwyrodnienie z prawostronnym paramedycznym HNP C6-C7 i przyśrodkowym HNP C5-C6 bez mielopatii. Wyniki te nie mogły wyjaśnić objawów występujących u pacjenta, dlatego najbardziej prawdopodobną diagnozą wydawała się CD. Omówiono to z pacjentką, a po tym, jak leczenie w klinice rehabilitacyjnej nie przyniosło rezultatów, została skierowana do naszego ośrodka w celu leczenia CD.

Historia rodzinna

Matka pacjentki i jej córka cierpiały na BPS. Pacjentka i jej rodzeństwo cierpiało z powodu kazirodztwa ze strony wujka.

Ocena w Clinical Center of Excellence for Body, Mind, and Health

Badanie fizyczne

W naszym ośrodku odbyły się dwa badania neurologiczne w odstępie 2 miesięcy. W pierwszym badaniu stwierdzono zmniejszenie siły w lewych kończynach, ale w drugim badaniu już tego nie było. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 160/85 mmHg. Przesiewowe badania krwi były w normie, nie stwierdzono również wskazań do niedawnego spożywania alkoholu. Stężenie witamin B1, B6 i B12 było podwyższone, w związku z czym pacjentka przyjmowała suplementy.

Kwestionariusze/wywiad

Przy przyjęciu i w trakcie leczenia przeprowadzono ocenę za pomocą kwestionariusza Outcome Questionnaire (OQ),8 Patient Health Questionnaire (PHQ-9),9 Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7),10 Physical Symptom Scale (LKV-51),11 Short Form 36 Health Survey (SF-36),12 i Brief Pain Inventory (BPI).13 Wyniki przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1 Rutynowe monitorowanie wyników podczas leczenia Notatki: „-” oznacza brak wartości i/lub to, że określony kwestionariusz nie został wypełniony w określonym punkcie czasowym. T0 odnotowano podczas badania wstępnego. Kontrolne oceny T przeprowadzano co 6 tygodni. Skróty: OQ, Outcome Questionnaire (wartość odcięcia ≥55); PHQ-9, Patient Health Questionnaire (wartość odcięcia ≥10); GAD-7, Generalized Anxiety Disorder (wartość odcięcia ≥10); LKV-51, Physical Symptom Checklist (skrót holenderski; wartość odcięcia ≥5); SF-36, Short Form 36 Health Survey (wartość odcięcia ≥12); BPI, Brief Pain Inventory (wartość odcięcia ≥3).

Przed rozpoczęciem leczenia wyniki w skali OQ, PHQ-9, GAD-7, LKV-51 i BPI wynosiły odpowiednio 107, 20, 10, 27 i 3 i wskazywały na ponadprzeciętne objawy fizyczne, znaczny ból i niezdolność do funkcjonowania w rolach społecznych, a także na duże zaburzenie depresyjne z towarzyszącym zaburzeniem lękowym lub depresję lękową. Klasyfikacja Mini Międzynarodowego Wywiadu Neuropsychiatrycznego wskazywała na epizod depresyjny. Wywiad Structured Clinical Interview for DSM Disorders-II (SCID II) wykazał cechy osobowości unikającej.

Badanie psychiatryczne

Badanie psychiatryczne wykazało przyjazną, starszą kobietę o nieco chwiejnym chodzie, która łatwo nawiązywała kontakt. Jej wyraz twarzy był prawie nieobecny (ryc. 1), a objawy omawiała z nieco zdziwionym wyrazem twarzy. Pacjentka powiedziała nam, że zawsze taka była i jest to część jej osobowości. Niemniej jednak, zaskoczony wyraz twarzy mógł być interpretowany jako la belle indifférence, ale nie mogliśmy być tego pewni. Jej mowa była lekko monotonna, bez dyzartrii.

Ryc. 1 Zdjęcie zaskoczonego wyrazu twarzy pacjentki.

Świadomość, uwaga i koncentracja były prawidłowe podczas badania, pomimo jej subiektywnych skarg dotyczących koncentracji. Nie stwierdzono obecności depersonalizacji ani derealizacji. Pacjentka kilkakrotnie wydawała się dysocjować na krótką chwilę, to znaczy wydawało się, że myślenie stało się spowolnione lub zatrzymało się na krótko kilka razy, a następnie zostało wznowione. Myślenie i mowa były nieco spowolnione. Pomimo tego inteligencja wydawała się normalna. Nie występowały objawy psychotyczne. Nastrój wydawał się niski, z głębokim brakiem afektu. Pacjent nie miał skłonności samobójczych.

Diagnoza różnicowa

Przy takich ustaleniach zespół omówił następującą diagnostykę różnicową. Istniała wyraźna możliwość wystąpienia zaburzeń neurologicznych, takich jak pierwsze objawy choroby Parkinsona lub padaczki, które mogłyby zaprzeczyć rozpoznaniu CD; jednak takie zaburzenia neurologiczne nie zostały dotychczas potwierdzone w badaniach neurologicznych, które obejmowały tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

Fakt, że pacjentka doświadczyła w dzieciństwie kazirodztwa, może pasować do rozpoznania CD, ponieważ we wcześniejszych badaniach stwierdzono związek między CD a wykorzystywaniem w dzieciństwie,5,14 chociaż w DSM-5 kazirodztwo nie jest już uważane za konieczne dla CD ani za typowe dla CD.1,6 Doświadczenie to zostało jednak dobrze uwzględnione we wcześniejszym leczeniu, a od tego czasu pacjentka żyła przez wiele dziesięcioleci bez żadnych objawów CD. Mimo że w związku z doświadczeniem kazirodztwa miała problemy z gniewem wobec matki, nie było to nowe zjawisko i od tego czasu nie występowały u niej istotne objawy pokrewne, chyba że fibromialgię, na którą cierpiała przez ostatnie 10 lat, traktować jako objaw somatoformiczny. Chociaż pacjentka doświadczyła kazirodztwa w młodości, rozwodu i utraty przyjaciela w wyniku samobójstwa w przeszłości, nie było żadnych wydarzeń życiowych, które mogłyby być powiązane z wystąpieniem jej obecnych objawów fizycznych.

Pacjentka cierpiała na cechy osobowości unikającej, które są często spotykane w CD. Pacjentka cierpiała na depresję, która, zgodnie z kwestionariuszami, była znacznie gorsza niż mogłoby się wydawać na pierwszy rzut oka podczas badania psychiatrycznego. Jednak w rzeczywistości przemawiałoby to przeciwko rozpoznaniu CD, ponieważ w CD zwykle brakuje objawów emocjonalnych na korzyść objawów neurologicznych.

Po dokładnym rozważeniu, pomimo pewnych wątpliwości, ponieważ badania neurologiczne nie przyniosły wyjaśnienia i nie można było zidentyfikować wyraźnego rzeczywistego stresora psychologicznego, pacjentka otrzymała robocze rozpoznanie CD. Rozpoznano u niej również dużą depresję, zaburzenie bólowe oraz nieokreślone inaczej zaburzenie osobowości z cechami unikania.

Przedyskutowano to z pacjentką, która zaakceptowała tę diagnozę i była skłonna rozpocząć leczenie, mając nadzieję, że w ten sposób jej objawy ustąpią. Ponadto, ze względu na pozytywny wynik wcześniejszego leczenia w związku z doświadczeniem kazirodztwa, pacjentka wierzyła, że ponownie skorzysta z leczenia psychiatrycznego.

Terapia

Początkowano terapię akceptacji i zaangażowania, której celem było zaakceptowanie objawów fizycznych poprzez zwiększenie elastyczności psychologicznej i zgłębienie wartości życiowych. Podczas sesji terapeutycznych omawiano aktywność w ciągu dnia i wsparcie w sprawach praktycznych. Pacjentka otrzymała terapię dotyczącą jej problemów z gniewem wobec matki w związku z wczesnym doświadczeniem kazirodztwa. Z powodu bólu rozpoczęto leczenie pregabaliną, które jednak przerwano z powodu działań niepożądanych przy niskich dawkach. Fizykoterapeuta psychosomatyczny prowadził ją przez poprawę koordynacji.

Podczas leczenia w naszej poradni, które trwało ponad rok i do którego pacjentka się stosowała, złość pacjentki wobec matki ustąpiła, a ona sama doświadczyła lepszego samopoczucia psychicznego. Jednak monitorowanie kwestionariusza, jak pokazano w tabeli 1, wykazało, że depresja, lęk, objawy fizyczne, punktacja bólu i ogólne funkcjonowanie zdrowotne (SF-36)12 pozostały na wysokim poziomie. Ponadto z powodu braku poprawy po roku przeprowadzono ocenę neuropsychologiczną (NPA). Wyniki tej NPA przedstawiono w Tabeli 2.

Tabela 2 Ocena neuropsychologiczna Uwagi: a≤16. percentyl; wyniki poniżej 16. percentyla danych normatywnych są uważane za poniżej średniej (upośledzenie). b≤6. percentyl; wyniki poniżej 6. percentyla są uważane za odpowiadające deficytom neurokognitywnym. Skróty: ROCFT, Osterrieth Complex Figure Test; WAIS-IV, Wechsler Adult Intelligence Scale – fourth edition; RAVLT, Rey Auditory Verbal Learning Test; RBMT, Rivermead Behavioural Memory Test; TMT, Trail Making Test; BADS, Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome; TOMM, Test of Memory Malingering.

Ocena neuropsychologiczna

Nie było oznak malingingu. Uwaga i pamięć były nienaruszone. Istniały jednak oznaki upośledzenia konstrukcji wzrokowej i pamięci roboczej oraz wyraźne deficyty w zakresie szybkości przetwarzania informacji i funkcjonowania wykonawczego, szczególnie w zakresie płynności słownej, czyli literowej. Pacjentka wykazywała wyraźną spowolnienie umysłowe oraz trudności w rozróżnianiu i komunikowaniu emocji, co interpretowano jako oznakę la belle indifférence. Spowolnienie zostało zinterpretowane jako pasujące do zaburzeń depresyjnych, co tłumaczy upośledzoną szybkość przetwarzania informacji, skutkującą upośledzoną płynnością słowną. Jednak profil mógł również pasować do zaburzeń neurologicznych.

Wzbudziło to nowe podejrzenia, ponieważ częściej upadała, miała problemy z przełykaniem i zwiększoną powolność mowy. Jej objawy fizyczne pogorszyły się do tego stopnia, że nie mogła już odwiedzać naszej kliniki ani fizykoterapeuty. Jej objawy zostały ponownie ocenione podczas wizyty domowej przez psychiatrę i psychologa.

Po dyskusji w zespole i z lekarzem ogólnym (GP) pacjentki, ten przebieg wydarzeń odnowił podejrzenie neurologicznego zaburzenia zwyrodnieniowego pomimo wcześniejszych negatywnych wyników neurologicznych, a trzeci neurolog został skonsultowany przez nasze centrum z konkretnym pytaniem, aby ponownie rozważyć możliwą chorobę neurologiczną jako wyjaśnienie objawów fizycznych pacjentki.

Badanie neurologiczne

Podczas badania neurologicznego neurolog zauważył zdziwione spojrzenie pacjenta. Wzrok był ograniczony w płaszczyźnie pionowej, a sakkady pionowe były spowolnione (ryc. 2). Obecne były odruchy rzekomobulwarowe (pysk). W badaniu neurologicznym obecne było również zachowanie odruchu oczodołowo-czołowego (zjawisko oka lalki) (ryc. 3). Występowała obustronna bradykinezja oraz sztywność z przewagą osiową. Występowała znaczna niestabilność postawy. Widoczny był lewostronny palec prążkowany. Objaw aplauzu był dodatni. Pacjent spełniał kryteria kliniczne NINDS-SPSP dla prawdopodobnego PSPS.16 W badaniach rezonansu magnetycznego (z 2012 i 2014 roku) stwierdzono znaczną atrofię mezencefalonu, skutkującą tak zwanym objawem kolibra (ryc. 4), który to objaw uważa się za charakterystyczny dla PSPS.17

Ryc. 2 Kierunki patrzenia, które wykazują ograniczony zakres dobrowolnych ruchów oczu. U pacjenta najsilniej zaburzone jest patrzenie w górę i w dół. Notatki: (A) Pacjent patrzy w górę. (B) Pacjentka patrzy w swoją prawą stronę. (C) Pacjentka patrzy przed siebie. (D) Pacjentka patrzy w lewo. (E) Pacjentka patrzy w dół.

Rysunek 3 Przykład odruchu wzrokowego z fiksacją spojrzenia i kierowanym przez egzaminatora ruchem głowy (oko lalki) pacjentki. Notatki: (A) Głowa jest przesuwana w dół przez egzaminatora. (B) Pacjent patrzy prosto. (C) Głowa jest przesuwana do góry przez badającego.

Ryc. 4 Objaw kolibra. Note: Skan rezonansu magnetycznego T1-ważony (wykonany w 2012 i 2014 roku) mózgu pacjentki ukazujący wybiórczy zanik śródmózgowia z zachowaniem pons (przedzielony białą linią), tworzący sylwetkę głowy „kolibra”. Cecha ta nazywana jest objawem kolibra.

Ocena pacjentki

Po postawieniu tej diagnozy przez trzeciego neurologa, omówiliśmy wyniki badań z pacjentką. Mimo że nie można było wyleczyć jej choroby, pacjentka uznała terapię i ścisłe monitorowanie w naszym ośrodku za przydatne, ponieważ poradziła sobie z pewnymi problemami w relacjach z matką, a także dlatego, że dzięki monitorowaniu i konsultacjom neurologicznym przeprowadzonym w naszym ośrodku postawiono wreszcie diagnozę wyjaśniającą jej objawy, za co była wdzięczna. Leczenie w naszym ośrodku nie było już potrzebne, a pacjentkę przeniesiono do domu opieki w celu zapewnienia jej szerokiej opieki.

Dyskusja

W tym przypadku 62-letnia kobieta cierpiała na objawy ruchowe od 2009 roku, w związku z którymi w 2012 roku skonsultowała się z dwoma różnymi neurologami, którzy zapewnili ją, że nie ma somatycznego wytłumaczenia dla jej objawów i że cierpi na CD. Mimo to w 2015 roku, po bezskutecznym leczeniu w klinice rehabilitacyjnej i leczeniu CD w naszym ośrodku z pewną poprawą samopoczucia psychicznego, podczas trzeciego badania neurologicznego i badania rezonansem magnetycznym wykonanego 6 lat po wystąpieniu objawów potwierdzono rozpoznanie PSPS.

Postępujące porażenie nadjądrowe

Postępujące porażenie nadjądrowe (PSP) jest chorobą neurodegeneracyjną opisaną po raz pierwszy w 1963 roku przez Richardsona i wsp.18 Podawana częstość występowania i zapadalność na PSP waha się odpowiednio od 1,3 do 4,9 i od 0,3 do 1,1 na 100 000 osób. Choroba dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety. W 7% przypadków PSP występuje dodatni wywiad rodzinny. Do chwili obecnej nie są znane inne przyczyny i czynniki ryzyka.19

W klasycznym fenotypie PSP jedną z początkowych cech jest upośledzenie równowagi, co prowadzi do upadków, głównie do tyłu. Inne wczesne cechy to bradykinezja, zmiany osobowości, które często są subtelne, oraz objawy ze strony narządów ruchu, takie jak dysfagia i dyzartria. Innym ważnym objawem jest ograniczenie pionowego patrzenia, stąd też nazwa choroby. Szczególnie ograniczenie patrzenia w dół jest specyficzne dla rozpoznania PSP. Ograniczenie to może być obecne we wczesnym stadium choroby, ale może też rozwinąć się w późniejszym okresie. Jednakże, ograniczenie to nie występuje w 50% przypadków. Późniejsze objawy PSP to sztywny, szeroko rozstawiony chód, postawa stojąca spowodowana sztywnością osiową i charakterystyczny zdziwiony wyraz twarzy.19 Ta zdziwiona twarz może przypominać la belle indifférence, czyli „względny brak zainteresowania charakterem lub znaczeniem objawów”,4,20 który w przeszłości uważano za związany z CD.21 La belle indifférence jest rzadkim zjawiskiem i wydaje się występować w chorobach organicznych prawie tak często, jak w CD.5,6 Kwestionowano zasadność stosowania la belle indifférence w diagnostyce CD,22,23 a także wymieniano ją w kontekście kilku zaburzeń neurologicznych, w tym udaru mózgu, guzów mózgu,24 i padaczki.25 W przeglądzie systematycznym 11 badań mediana częstości występowania la belle indifférence wynosiła 21% (zakres 0%-54%) u 356 pacjentów z objawami konwersji i 29% (zakres 0%-60%) u 157 pacjentów z chorobą organiczną i zasugerowano, aby zrezygnować z la belle indifférence jako klinicznego objawu CD.4 W omawianym przypadku la belle indifférence była wymieniana, ponieważ pacjentce brakowało mimiki i miała nieco zdziwiony wygląd, gdy omawiała swoje objawy. Chociaż rozważano również neurologiczne wyjaśnienie tej obserwacji, zostało ono odrzucone z powodu negatywnych wyników dwóch pierwszych badań neurologicznych.

Wyżej wymienione objawy należą do klasycznej postaci PSP, PSPS. Niemniej jednak, okazało się, że inne zespoły mogą mieć taką samą histopatologię jak PSPS z inną dystrybucją w mózgu.19 Oprócz PSPS, kilka innych fenotypów klinicznych jest uważanych za PSP: PSP-parkinsonizm, zespół korowo-podstawny, czysta akinezja z zamrożeniem chodu, postępująca afazja nieprzemijająca, otępienie (czołowo-skroniowe lub podobne do Alzheimera), ataksja móżdżkowa i choroba neuronu ruchowego.19 Na przykład, 29% pacjentów z zespołem korowo-podstawnym wydawało się mieć histopatologię PSP. Nie wyjaśniamy tych fenotypów w tym opisie przypadku.

Definitywne rozpoznanie PSP można uzyskać jedynie pośmiertnie, na podstawie histopatologicznych dowodów patologii PSP. Gdy pacjent żyje, PSPS jest diagnozowane na podstawie kryteriów klinicznych. Najczęściej stosowanymi kryteriami są kryteria NINDS-SPSP opracowane pod kierunkiem NINDS-SPSP, które zawierają wytyczne dotyczące możliwego, prawdopodobnego i pewnego rozpoznania PSP.16 Zaburzenia ruchów gałek ocznych i upadki mają kluczowe znaczenie dla rozpoznania PSP zgodnie z tymi wytycznymi. Badanie MRI również może być pomocne, ponieważ może ujawnić atrofię śródmózgowia. Na obrazach w płaszczyźnie strzałkowej pośrodkowej zanik ten objawia się jako sylwetka przypominająca kolibra, tzw. objaw kolibra.19 Objaw ten jest mniej widoczny na tomografii komputerowej. Objaw ten może jednak wystąpić w późnym okresie choroby. Z kolei zanik śródmózgowia był związany z PSP, ale nie z patologią PSP przy braku klinicznego PSPS,26 a zatem objaw kolibra nie zawsze jest przydatny do wczesnego rozpoznania patologii PSP. Jest prawdopodobne, że pacjenci z nietypowym PSPS, u których nie występują wyraźne objawy ruchowe, mogą być kierowani raczej do kliniki psychiatrycznej niż neurologicznej. Nie ma lekarstwa na PSPS. Dopamina może zapewnić krótkotrwałą i umiarkowaną poprawę fenotypu PSP-parkinsonizmu. Inne metody leczenia koncentrują się wyłącznie na łagodzeniu objawów.19

Jak usprawnić proces diagnostyczny

Ten przypadek pokazuje, że pomimo ścisłej współpracy między (neuro)psychologami, neurologami i psychiatrami, PSP może być początkowo błędnie rozpoznawane jako CD. Wraz z pojawieniem się DSM-5 większy nacisk położono na badanie neurologiczne, w którym neurolog odgrywa ważną rolę. Z perspektywy czasu widać, że pacjentka cierpiała z powodu upadków od 2009 roku, ale podczas dwóch badań neurologicznych w 2012 roku nie udało się zidentyfikować żadnych objawów. W 2013 roku zaobserwowano jedynie lekko niestabilny chód. Co więcej, ponowna ocena rezonansów magnetycznych z 2012 i 2014 roku wykazała zanik śródmózgowia (objaw kolibra). W 2013 roku zaskoczone spojrzenie pacjentki zostało zinterpretowane jako la belle indifférence, podczas gdy mogło to już wskazywać na nieprawidłowości w ruchu gałek ocznych; nie było to jednak specjalnie sprawdzane w czasie obu badań neurologicznych w naszym ośrodku. Dopiero po dalszym pogarszaniu się jej stanu mimo odpowiedniego leczenia CD, trzecim badaniu neurologicznym i badaniu MRI wykazującym objaw kolibra rozpoznanie PSPS ustalono w 2015 roku, 6 lat po wystąpieniu objawów.

Należy zauważyć, że ważne jest, aby nie tylko wykluczyć choroby neurologiczne, ale także znaleźć pozytywne wskazania neurologiczne, które potwierdzają rozpoznanie CD.6 Dostępne są testy neurologiczne o dużej swoistości dla CD.27 Gdy niektóre z tych testów są dodatnie, błędne rozpoznanie CD staje się mniej prawdopodobne. Niemniej jednak nie wszystkie objawy konwersji mogą być ocenione przez te testy.7

Od początku istniały wątpliwości co do klasyfikacji CD w tym przypadku, jak omówiono wcześniej, z powodu pewnych sprzecznych ustaleń podczas badania psychiatrycznego i psychologicznego. W szczególności istnienie objawów depresji jest nieznane w CD, ponieważ afekt jest zdysocjowany, a w obrazie klinicznym w CD powinny dominować objawy ruchowe lub inne pseudoneurologiczne.

Co więcej, w dwóch pierwszych badaniach neurologicznych nie stwierdzono pozytywnych objawów neurologicznych w sensie niezgodności ze znanymi zaburzeniami neurologicznymi; były tylko oznaki zmiennej obecności objawów, co można zaobserwować nie tylko w CD, ale także w wielu zaburzeniach neurologicznych, zwłaszcza na początku choroby.

Wyniki NPA w tym przypadku wykazały poważnie zaburzoną fluencję słowną, co według literatury jest charakterystyczne dla PSPS.28-36 Ponadto stwierdzono specyficzny wzorzec upośledzenia w zakresie fluencji słownej, a mianowicie większe upośledzenie fluencji literowej.37,38 Jednak wyniki NPA u naszej pacjentki pokrywały się z zaburzeniami poznawczymi stwierdzanymi w zaburzeniach depresyjnych, a pacjentka cierpiała na współistniejące zaburzenia depresyjne; dlatego początkowo interpretowano ją jako osobę z zaburzeniami depresyjnymi, a dopiero później stwierdzono związek z PSPS. Depresja jest często rozpoznawana w przypadkach błędnie zdiagnozowanego PSPS, co miało miejsce również u tej pacjentki.39

Badania dotyczące zaburzeń neurokognitywnych u pacjentów z zaburzeniem depresyjnym sugerują upośledzenie funkcjonowania w wielu domenach poznawczych.40 Dokładniej, domeny te obejmują szybkość przetwarzania informacji,40,41 koncentrację i uwagę,40,42 różne domeny pamięci,40,42 i funkcjonowanie wykonawcze.40,42 Tak więc współchorobowość w tym przypadku sprawiła, że wyniki NPA można interpretować na wiele sposobów.

Na podstawie tego przypadku można sformułować pewne zalecenia: neurolodzy, którzy zamierzają obalić lub ustalić rozpoznanie CD, powinni nie tylko poszukiwać zaburzeń neurologicznych, ale również aktywnie poszukiwać neurologicznej niezgodności wyników badania. Jeśli nie stwierdza się niezgodności, a badanie neurologiczne jest bez odchyleń od normy, badanie neurologiczne należy powtórzyć, gdy objawy postępują, w celu wykrycia wolno postępujących zaburzeń. Może to być połączone z leczeniem psychiatrycznym współistniejących zaburzeń psychicznych, takich jak, w tym przypadku, zaburzenia depresyjne, lub umożliwić pacjentowi radzenie sobie z objawami fizycznymi na tyle, na ile jest to możliwe.

W przypadku stwierdzenia niezborności la belle w badaniu psychiatrycznym należy przeprowadzić specyficzne badanie zaburzeń ruchów gałek ocznych, ponieważ niezborności la belle mogą towarzyszyć zaburzenia ruchów gałek ocznych w kontekście PSPS.

Burn i Lees podkreślają, że w PSP spowolniałe kaskady mogą poprzedzać porażenie wzroku, które często pojawia się dość późno.39 Dlatego podczas badania, w przypadku zdziwionego spojrzenia, należy zwrócić uwagę nie tylko na porażenie spojrzenia, ale także na spowolnienie kaskad.

Ponieważ doniesiono, że okuliści również przeoczają PSP w przypadku dolegliwości okulistycznych, konieczne jest zwrócenie szczególnej uwagi na ten aspekt.

Psychiatrzy mogą zatem rozważyć skonsultowanie się w takim przypadku z doświadczonym neurologiem, ponieważ regularne badanie neurologiczne przeprowadzane przez nieneurologa, lekarza pierwszego kontaktu lub okulistę może nie obejmować takich badań lub mogą oni mieć trudności z interpretacją wyników.

Innym czynnikiem diagnostycznym w przypadku la belle indifférence może być obecność aspektów behawioralnych, takich jak brak niepokoju, które pasowałyby do CD, ale nie do PSPS. Ta pacjentka była zaniepokojona swoimi objawami.

Ankieta NPA może być pomocnym narzędziem w diagnozowaniu PSPS, ponieważ ten opis przypadku potwierdza specyficzne zaburzenia neurokognitywne w PSPS, zgodne z aktualną literaturą dotyczącą funkcjonowania neurokognitywnego w PSP. Zmiany poznawcze i behawioralne w PSP są bardzo częste i pogarszają jakość życia w PSP.43 Odsetek pacjentów, u których wystąpią objawy otępienia w różnych stadiach choroby, waha się w różnych badaniach od 10% do 70%.29,30,44 Ogólnie rzecz biorąc, PSP charakteryzuje się głównie zaburzeniami czołowymi w mózgu.45 Stwierdza się również zaburzenia neurokognitywne w zakresie pamięci i przesunięcia uwagi, ale najgłębsze zaburzenia neurokognitywne wymieniane w literaturze to deficyty funkcji wykonawczych.28,46-50 Kilka badań donosi, że płynność słowna jest upośledzona w PSP.28-33 W ramach dziedziny płynności, płynność literowa jest bardziej upośledzona niż płynność semantyczna.37,38,51,52 Potrzebne są jednak dalsze badania w celu odtworzenia tak specyficznego profilu neurokognitywnego w PSP, aby uzasadnić wykorzystanie NPA jako dowodu potwierdzającego PSP. Poprzednie badania wykazały specyficzne upośledzenie neurokognitywne, głównie w zakresie fluencji słownej, a bardziej szczegółowo w zakresie fluencji literowej.37,38,51

Przywiązywanie wagi do preferencji pacjenta w zakresie leczenia, monitorowanie wyników leczenia i poważne traktowanie objawów fizycznych podczas leczenia zdrowia psychicznego mają pierwszorzędne znaczenie w leczeniu pacjentów z wątpliwą CD/początkowym zaburzeniem neurologicznym, co można zaobserwować w tym przypadku. Takie podejście jest powszechną praktyką w naszym ośrodku.53

Co więcej, przypadek ten pokazuje, jak bliska współpraca między (neuro)psychologami, psychiatrami i neurologami może przynieść owoce w ustaleniu ostatecznego rozpoznania w przypadku wątpliwości dotyczących CD. Chociaż badania wykazały skuteczność konsultacji psychiatrycznych z innymi specjalistami medycznymi i lekarzami pierwszego kontaktu54,55 i istnieją wytyczne kliniczne dotyczące takiego podejścia,56,57 brakuje badań opisujących i oceniających drugi kierunek, czyli konsultacje neurologów przez psychiatrów w kontekście diagnostyki i leczenia przypuszczalnej CD. W ciągu ostatnich 5 lat w kilku badaniach podkreślano znaczenie jasnej komunikacji ze strony neurologa w procesie diagnostycznym w CD.6,58,59 Sugeruje się jednak, że chociaż neurolodzy zgadzają się, że czynniki psychologiczne mogą odgrywać rolę w CD, często nie omawiają tego z pacjentem.60 W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Holandii neurolodzy i psychiatrzy uznali współpracę między neurologami i psychiatrami w diagnostyce i leczeniu CD za niezwykle ważną.61 W niewielkim badaniu pilotażowym wykazano obiecujące krótkoterminowe wyniki dwukierunkowych konsultacji w fazie diagnostycznej.62

Odsetek błędnie zdiagnozowanych pacjentów z CD wynosi 4%. Ponadto błędna diagnoza występuje również w drugą stronę: 8% pacjentów, u których rozpoznano stwardnienie rozsiane, wydaje się mieć CD.4 Co więcej, nawet wśród pacjentów z ustalonymi zaburzeniami neurologicznymi 12% ma objawy, których nie można w pełni wyjaśnić chorobą neurologiczną – jest to zjawisko zwane „funkcjonalnym nakładaniem się”. Ponadto obecność wywiadu psychiatrycznego i nietypowa prezentacja neurologiczna były czynnikami związanymi z błędnym rozpoznaniem CD.63 Mogło to mieć miejsce w naszym badaniu, ponieważ pacjentka miała w wywiadzie kazirodztwo i cierpiała na zaburzenia depresyjne oraz cechy osobowości unikającej. Inne możliwe czynniki, które zostały zidentyfikowane jako czynniki ryzyka błędnej diagnozy, to obecność oczywistego wydarzenia życiowego i la belle indifférence; wszystkie te czynniki współwystępowały u naszej pacjentki.64

Limitations

Obviously, this is one case report, and further research would be needed to establish whether misdiagnosis with CD occurs more frequently in PSPS or if it is a general phenomenon in all neurological disorders with an insidious course.

Strengths

To our knowledge, this is the first case reporting a patient with PSPS who was diagnosed with a CD. Ten opis przypadku dokładnie opisuje drogę diagnostyczną pacjenta przez kilka zawodów medycznych, zjawisko la belle indifférence, zjawisko oka lalki i porażenie wzroku w taki sposób, że pole kliniczne może skorzystać z tych ustaleń. Chociaż PSPS jest dość rzadkim stanem, można wyciągnąć wnioski z tego opisu.

Implikacje badawcze

Ale całkowite uniknięcie błędnej diagnozy w CD będzie niemożliwe w najbliższej przyszłości, możemy zminimalizować prawdopodobieństwo błędnej diagnozy. Idealnym rozwiązaniem byłoby zbadanie większej liczby czynników ryzyka błędnej diagnozy w CD. Na przykład przedmiotem badań mogłaby być zależność między objawami la belle indifférence a zaburzeniami ruchów gałek ocznych lub brakiem mimiki. Dzięki temu klinicyści mogliby poznać czynniki, na które należy zwracać uwagę u pacjenta z CD. W dziedzinie neuropsychologii więcej badań skupiających się na komponencie neurokognitywnej PSPS powinno być poświęconych różnym profilom neurokognitywnym u pacjentów z PSPS. Dokładnie opisany profil może przyczynić się do lepszego potwierdzenia diagnozy we wcześniejszej fazie choroby.

Wnioski

Ten przypadek pokazuje, że klinicyści, którzy są świadomi możliwej choroby somatycznej u pacjentów z rozpoznaniem CD i którzy ściśle współpracują, mogą ustalić diagnozę zaburzenia neurologicznego, nawet w późniejszej fazie. Jest to dobry przykład korzyści płynących z łączności między (neuro)psychologami, neurologami i psychiatrami. W szczególności, gdy sytuacja fizyczna pacjenta pogarsza się pomimo odpowiedniego leczenia CD, zalecana jest ponowna ocena. Co więcej, pacjent ze zdziwionym spojrzeniem nakazuje zbadanie sakkad, a spojrzenie nigdy nie powinno być przeoczone.

Podziękowania

Szczegóły opisu pacjenta w tym przypadku zostały zmodyfikowane w celu ochrony jego anonimowości. Pacjentka była leczona w Clinical Center of Excellence for Body, Mind, and Health, GGZ Breburg, Tilburg, Holandia. Autorzy dziękują pacjentce za zgodę na publikację tego artykułu. Pacjentka wyraziła pisemną zgodę na publikację tego artykułu, jak również na publikację jej skanów MRI oraz zdjęć przedstawiających porażenie spojrzenia i zjawisko oka lalki.

Ujawnienie informacji

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w tej pracy.

	American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
	Carson AJ, Brown R, David AS, et al. Functional (conversion) neurological symptoms: research since the millennium. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83(8):842-850.
	Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Who is referred to neurology clinics? – Rozpoznania postawione u 3781 nowych pacjentów. Clin Neurol Neurosurg. 2010;112(9):747-751.
	Stone J, Smyth R, Carson A, et al. Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and „hysteria”. BMJ. 2005;331:989.
		Nicholson TR, Stone J, Kanaan RA. Conversion disorder: a problematic diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(11):1267-1273.
		Vermeulen M, Willems MHA. Conversiestoornis: van DSM-IV naar DSM-5 of van psychiatrische naar neurologische diagnose . Tijdschr Psychiatr. 2015;57(8):569-576. Dutch.
	van der Feltz-Cornelis CM. De conversiestoornis in de DSM-5: what’s in a name? . Tijdschr Psychiatr. 2015;57:577-578. Dutch.
		Lambert MJ, Morton JJ, Hatfield DR, et al. Administration and Scoring Manual for the OQ-45 (Outcome Questionnaire). 3rd ed. Wilmington, DE: American Professional Credentialling Services LLC; 2004.
	Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9. J Gen Int Med. 2001;16(9):606-613.
		Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Int Med. 2006;166:1092-1097.
		Hemert AV. Lichamelijke klachten vragenlijst . Leiden: Leids Universitair Medisch Centrum; 2003. Dutch.
	Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30(6):473-483.
		Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Validation of the Brief Pain Inventory for chronic nonmalignant pain. J Pain. 2004;5(2):133-137.
		Fava M, Rush AJ, Alpert JE, et al. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2008;165(3):342-351.
		Kranick S, Ekanayake V, Martinez V, Ameli R, Hallett M, Voon V. Psychopathology and psychogenic movement disorders. Mov Disord. 2011;26(10):1844-1850.
	Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPSP international workshop. Neurology. 1996;47(1):1-9.
		Kato N, Arai K, Hattori TJ. Study of the rostral midbrain atrophy in progressive supranuclear palsy. Neurol Sci. 2003;210(1-2):57-60.
	Richardson JC, Steele JC, Olszewski J. Supranuclear ophthalmoplegia, pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia. Trans Am Neurol Assoc. 1963;88:25-29.
	Colosimo C, Bak TH, Bologna M, Berardelli A. Fifty years of progressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85(8):938-944.
		American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.
		Rice DG, Greenfield NS. Psychophysiological correlates of la belle indifférence. Arch Gen Psychiatry. 1969;20(2):239-245.
		Gould R, Miller BL, Goldberg MA, Benson DF. The validity of hysterical signs and symptoms. J Nerv Ment Dis. 1986;174(10):593-597.
	Donohue A, Harrington C. La belle indifferénce: medical myth or useful marker of psychiatric disease. Med Health R I. 2001;84(6):207-209.
	Stone J, Smyth R, Carson A, Warlow C, Sharpe M. La belle indifférence in conversion symptoms and hysteria: systematic review. Br J Psychiatry. 2006;188:204-209.
		Epilepsy – la belle indifférence? Lancet. 1987;1(8530):422-424.
		Whitwell JL, Jack CR Jr, Parisi JE, et al. Midbrain atrophy is not a biomarker of progressive supranuclear palsy pathology. Eur J Neurol. 2013;20:1417-1422.
	Daum C, Hubschmid M, Aybek S. The value of „positive” clinical signs for weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a systematic and narrative review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85(2):180-190.
		O’Keeffe FM, Murray B, Coen RF, et al. Loss of insight in frontotemporal dementia, corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. Brain. 2007;130:753-764.
	Bensimon G, Ludolph A, Agid Y, et al. Riluzole treatment, survival and diagnostic criteria in Parkinson plus disorders: the NNIPPS study. Brain. 2009;132(1):156-171.
		Pillon B, Dubois B, Ploska A, Agid Y. Severity and specificity of cognitive impairment in Alzheimer’s, Huntington’s, and Parkinson’s diseases and progressive supranuclear palsy. Neurology. 1991;41(5):634-643.
		Rittman T, Ghosh BC, McColgan P, et al. The Addenbrooke’s Cognitive Examination for the differential diagnosis and longitudinal assessment of patients with parkinsonian disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:544-551.
	Brown RG, Lacomblez L, Landwehrmeyer BG, et al. Cognitive impairment in patients with multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy. Brain J Neurol. 2010;133:2382-2393.
		Soliveri P, Monza D, Paridi D, et al. Neuropsychological follow up in patients with Parkinson’s disease, striatonigral degeneration-type multisystem atrophy, and progressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69:313-318.
		Frattali CM, Grafman J, Patronas N, Makhlouf F, Litvan I. Language disturbances in corticobasal degeneration. Neurology. 2000;54(4):990-992.
		Mathuranath PS, Xuereb JH, Bak T, Hodges JR. Corticobasal ganglionic degeneration and/or frontotemporal dementia? A report of two overlap cases and a review of literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68(3):304-312.
		Graham NL, Bak T, Patterson K, Hodges JR. Language function and dysfunction in corticobasal degeneration. Neurology. 2003;61(4):493-499.
		Bak TH, Rogers TT, Crawford LM, et al. Cognitive bedside assessment in atypical parkinsonian syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(3):420-422.
		Lange KW, Tucha O, Alders GL, et al. Differentiation of parkinsonian syndromes according to differences in executive functions. J Neural Transm (Vienna). 2003;110:983-995.
		Burn DJ, Lees AJ. Postępujące porażenie nadjądrowe: gdzie jesteśmy teraz? Lancet Neurol. 2002;1(6):359-369.
		Rock P, Roiser J, Riedel W, Blackwell A. Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2014;44(10):2029-2040.
		Tsourtos G, Thompson J, Stough C. Evidence of an early information processing speed deficit in unipolar major depression. Psychol Med. 2002;32(2):259-265.
		Murrough JW, Iacoviello B, Neumeister A, Charney DS, Iosifescu DV. Cognitive dysfunction in depression: neurocircuitry and new therapeutic strategies. Neurobiol Learn Mem. 2011;96(4):553-563.
	Schrag A, Selai C, Davis J, et al. Health-related quality of life in patients with progressive supranuclear palsy. Mov Disord. 2003;18(12):1464-1469.
	Daniel SE, de Bruin VM, Lees AJ. The clinical and pathological spectrum of Steele-Richardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy): a reappraisal. Brain. 1995;118:759-770.
		Fujioka S, Algom AA, Murray ME, et al. Similarities between familial and sporadic autopsy-proven progressive supranuclear palsy. Neurology. 2013;80(22):2076-2078.
		Robbins TW, James M, Owen AM, et al. Cognitive deficits in progressive supranuclear palsy, Parkinson’s disease, and multiple system atrophy in tests sensitive to frontal lobe dysfunction. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(1):79-88.
		Paviour DC, Winterburn D, Simmonds S, et al. Can the frontal assessment battery (FAB) differentiate bradykinetic rigid syndromes? Relacja FAB do formalnych testów neuropsychologicznych. Neurocase. 2005;11(4):274-282.
		Grafman J, Litvan I, Gomez C, Chase TN. Frontal lobe function in progressive supranuclear palsy. Arch Neurol. 1990;47:553-558.
	Burrell JR, Hodges JR, Rowe JB. Cognition in corticobasal syndrome and progressive supranuclear palsy: a review. Mov Disord. 2014;29(5):684-693.
		Gerstenecker A, Mast B, Duff K, et al. Executive dysfunction is the primary cognitive impairment in progressive supranuclear palsy. Arch Clin Neuropsychol. 2013;28(2):104-113.
		Esmonde T, Giles E, Gibson M, et al. Neuropsychological performance, disease severity, and depression in progressive supranuclear palsy. J Neurol. 1996;243(9):638-643.
		Rosser A, Hodges JR. Initial letter and semantic category fluency in Alzheimer’s disease, Huntington’s disease and progressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(11):1389-1394.
		van der Feltz-Cornelis C, Andrea H, Kessels E, Duivenvoorden H, Biemans H, Metz M. Shared decision making in combination with ROM in patients with combined physical and psychological symptoms; a clinical-empirical exploration . Tijdschrift voor Psychiatrie. 2014;56(6):375-384. Dutch.
		Leentjens AF, Boenink AD, van der Feltz-Cornelis CM. Czy można zwiększyć stosowanie się do zaleceń terapeutycznych psychiatry konsultacyjnego pracującego w szpitalu ogólnym? Przegląd systematyczny. J Psychosom Res. 2010;68(3):303-309.
	van der Feltz-Cornelis CM, van Os TW, van Marwijk HW, Leentjens AF. Wpływ modeli konsultacji psychiatrycznych w podstawowej opiece zdrowotnej. Przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań klinicznych. J Psychosom Res. 2010;68(6):521-533.
	Leentjens AF, Boenink AD, Sno HN, et al; for Netherlands Psychiatric Association. Wytyczne „psychiatrii konsultacyjnej” Holenderskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. J Psychosom Res. 2009;66(6):531-535.
		Leentjens AF, van der Feltz-Cornelis CM, Boenink AD, van Everdingen JJ. Wytyczne „Psychiatria konsultacyjna” Holenderskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dla konsultacji w podstawowej opiece zdrowotnej i w warunkach szpitalnych. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152(35):1914-1917. Dutch.
	Stone J. Functional neurological disorders: the neurological assessment as treatment. Neurophysiol Clin. 2014;44(4):363-373.
		Dubas F, Thomas-Antérion C. Symptômes somatomorphes en consultation de neurologie: expression, soubassement et occasion: étude rétrospective de 124 situations . Rev Neurol (Paris). 2012;168(12):887–900. French.
	Kanaan RA, Armstrong D, Wessely SC. Neurology’ understanding and management of conversion disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(9):961-966.
	de Schipper LJ, Vermeulen M, Eeckhout AM, Foncke EM. Diagnostyka i zarządzanie funkcjonalnymi objawami neurologicznymi: doświadczenia holenderskie. Clin Neurol Neurosurg. 2014;122:106-112.
	Hubschmid M, Aybek S, Maccaferri GE, et al. Efficacy of brief interdisciplinary psychotherapeutic intervention for motor conversion disorder and nonepileptic attacks. Gen Hosp Psychiatry. 2015;37(5):448-455.
	Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Which neurological diseases are most likely to be associated with „symptoms unexplained by organic disease”. J Neurol. 2012;259(1):33-38.
	Stone J, Reuber M, Carson A. Functional symptoms in neurology: mimics and chameleons. Pract Neurol. 2013;13:104-113.
		Osterrieth P. Le test de copie d’une figure complexe: contribution à l’étude de la perception et de la mémoire . Arch Psychol. 1944;30:206-356. French.
	Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale – Fourth Edition (WAIS-IV). San Antonio, TX: NCS Pearson; 2008.
		Saan R, Deelman B. De 15-WoordenTest A (Manual). Groningen: Department of Neuropsychology, University of Groningen; 1986.
		Wilson BA, Cockburn J, Baddeley AD. The Rivermead Behavioural Memory Test. London: Pearson Assessment; 1985.
		Reitan RM. Trail Making Test: Manual for Administration and Scoring. Tucson: Reitan Neuropsychology Laboratory; 1992.
		Stroop JR. Badania nad interferencją w seryjnych reakcjach werbalnych. J Exp Psychol. 1935;18(6):643-662.
		Deelman B, Koning-Haanstra M, Liebrand W, van der Burg W. Een afasie-test voor auditief taalbegrip en mondeling taalgebruik. Handleiding . Lisse: Swets & Zeitlinger; 1981. Dutch.
		Wilson BA, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ. Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome. St Edmunds: Thames Valley Test Company; 1996.
	Tombaugh TN, Tombaugh PW. Test złej pamięci (Test of Memory Malingering): TOMM. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems; 1996.

.