Pół godziny jazdy powolnym pociągiem z Antwerpii, otoczone płaskimi, słabo zaludnionymi polami uprawnymi, Geel (wymawiane z grubsza jako „Hyale”) uderza przyjezdnych jako ciche, schludne, ale poza tym niewarte uwagi belgijskie miasteczko rynkowe. Jednak jego historia jest wyjątkowa. Przez ponad 700 lat jego mieszkańcy przyjmowali do swoich domów osoby chore psychicznie i niepełnosprawne jako gości lub „pensjonariuszy”. W pewnych okresach goście ci liczyli tysiące osób i przybywali z całej Europy. Obecnie mieszka ich kilkuset, którzy dzielą życie z rodzinami goszczącymi ich przez lata, dziesięciolecia, a nawet całe życie. Jeden z pensjonariuszy obchodził niedawno 50-lecie pobytu we flamandzkim mieście, organizując przyjęcie niespodziankę w domu rodzinnym. Do przyjaciół i sąsiadów dołączył burmistrz
i orkiestra dęta.

Wśród mieszkańców Geel nigdy nie słyszy się określenia „chory psychicznie”: nawet słowa takie jak „psychiatryczny” i „pacjent” są starannie obwarowane machaniem palcem i cudzysłowem. System opieki rodzinnej, jak to jest znane, jest zdecydowanie niemedyczny. Kiedy pensjonariusze poznają swoje nowe rodziny, robią to, jak zawsze, bez historii czy diagnozy klinicznej. Jeśli do ich opisania potrzebne jest jakieś słowo, to często jest to słowo pozytywne, takie jak „wyjątkowy”, a w najgorszym razie „inny”. W rzeczywistości może to być bardziej trafne niż „chory psychicznie”, ponieważ wśród pensjonariuszy zawsze znajdowali się tacy, u których dziś zdiagnozowano by trudności w nauce lub specjalne potrzeby. Jednak najczęstszym zbiorczym określeniem jest po prostu „pensjonariusze”, co definiuje ich na najbardziej pragmatycznym poziomie poprzez ich kondycję społeczną, a nie psychiczną. Są to ludzie, którzy, niezależnie od diagnozy, przybyli tutaj, ponieważ nie są w stanie poradzić sobie sami i ponieważ nie mają rodziny ani przyjaciół, którzy mogliby się nimi zaopiekować.

Początki historii Geel sięgają XIII wieku, męczeńskiej śmierci świętej Dymfny, legendarnej irlandzkiej księżniczki z VII wieku, której pogański ojciec oszalał z żalu po śmierci swojej chrześcijańskiej żony i zażądał, aby Dymfna wyszła za niego. Aby uciec przed kazirodczą namiętnością króla, Dymfna uciekła do Europy i zaszyła się na bagnistych równinach Flandrii. Ojciec odnalazł ją w końcu w Geel, a gdy odmówiła mu po raz kolejny, ściął ją. Z czasem stała się czczona jako święta posiadająca moc wstawiania się za cierpiącymi psychicznie, a jej sanktuarium przyciągało pielgrzymów i opowieści o cudownych uzdrowieniach.

W 1349 r. zbudowano kościół na obrzeżach miasta wokół pomnika świętej Dymfny, a w 1480 r. dobudowano przybudówkę z dormitorium, aby pomieścić rosnącą liczbę pielgrzymów. Kiedy strumień odwiedzających przerósł przydzieloną przestrzeń, mieszkańcy miasta zaczęli ich gościć w swoich domach, gospodarstwach i stajniach. W okresie renesansu Geel stało się sławne jako miejsce schronienia dla obłąkanych, którzy przybywali i pozostawali z powodów zarówno duchowych jak i oportunistycznych. Niektórzy pielgrzymi przybywali w nadziei na wyleczenie. W innych przypadkach, wydaje się, że rodziny z okolicznych wiosek korzystały z okazji, aby porzucić kłopotliwych krewnych, na których utrzymanie nie było ich stać. Mieszkańcy Geel przyjmowali ich wszystkich jako akt miłosierdzia i chrześcijańskiej pobożności, ale także zatrudniali ich jako darmową siłę roboczą w swoich gospodarstwach rolnych.

Dzisiaj system ten jest kontynuowany w podobny sposób. Mieszkańca traktuje się jak członka rodziny: uczestniczy we wszystkim, a szczególnie zachęca się go do nawiązania silnej więzi z dziećmi, która to więź jest postrzegana jako korzystna dla obu stron. Oczekuje się, że zachowanie pensjonariusza będzie spełniać te same podstawowe standardy, co innych, choć rozumie się również, że może on nie mieć tych samych możliwości radzenia sobie, co inni. Dziwne zachowania są w miarę możliwości ignorowane, a w razie potrzeby dyskretnie rozwiązywane. Ci, którzy spełniają te standardy, są „dobrzy”; inni mogą być określani jako „trudni”, ale nigdy jako „źli”, „głupi” czy „szaleni”. Pensjonariusze, którzy nie są w stanie poradzić sobie na tej podstawie, zostają ponownie przyjęci do szpitala: jest to nieuchronnie postrzegane jako kara i wszyscy mają nadzieję, że pobyt „w szpitalu” będzie tak krótki, jak to tylko możliwe.

Mieszkańcy Geel nie uważają tego za terapię: jest to po prostu „opieka rodzinna”. Jednak w ciągu długiej historii miasta, wiele osób, zarówno z kręgu psychiatrii, jak i spoza niego, zastanawiało się, czy jest to nie tylko forma terapii sama w sobie, ale być może najlepsza forma, jaka istnieje. Niezależnie od tego, jak skategoryzujemy lub zdiagnozujemy ich stan, i niezależnie od tego, co uważamy za jego przyczynę – genetykę, traumę z dzieciństwa, chemię mózgu czy współczesne społeczeństwo – „chorzy psychicznie” są w praktyce tymi, którzy wpadli w sieć, którzy zerwali więzi łączące resztę z nas w naszej umowie społecznej, którzy nie są już w stanie się połączyć. Jeśli te więzi mogą zostać odtworzone, tak aby jednostka została ponownie zintegrowana ze zbiorowością, to czyż „opieka rodzinna” nie jest równoznaczna z terapią? Nawet, być może, jest najbliższa rzeczywistemu leczeniu?

Nowoczesna psychiatria narodziła się w XIX wieku, a dla pierwszego pokolenia psychiatrów „kwestia Geel” była centralnym punktem rewolucji, którą próbowali przeprowadzić. Dla wielu system ten był ponurym reliktem średniowiecza, gdzie obłąkani byli skazani na życie w znoju i zaniedbaniu pod pobłażliwym nadzorem Kościoła. Zamknięci z dala od nowoczesnego świata w quasi-feudalnej izolacji, pozbawieni byli korzyści płynących z nowej wiedzy medycznej, a wraz z nią jakichkolwiek szans na właściwe leczenie.

Dla innych jednak, Geel było światłem przewodnim postępowych idei, które stały się znane jako „zarządzanie moralne”. Uwolnienie obłąkanych z ich łańcuchów i domów wariatów, zapewnienie im świeżego powietrza, terapii zajęciowych i szansy na powrót do normalnego życia – to było leczenie samo w sobie. Philippe Pinel, ojciec założyciel francuskiej psychiatrii, legendarny za „zdejmowanie łańcuchów z obłąkanych” w paryskim przytułku Salpetrière, oświadczył, że „farmerzy z Geel są prawdopodobnie najbardziej kompetentnymi lekarzami; są przykładem tego, co może okazać się jedynym rozsądnym sposobem leczenia szaleństwa i co lekarze od samego początku powinni uważać za ideał”. Jego uczeń Jean-Étienne Esquirol, który w następnym pokoleniu stał się głównym reformatorem szpitali psychiatrycznych, odwiedził Geel w 1821 r. i był zdumiony widokiem setek szaleńców swobodnie i spokojnie wędrujących po mieście i wsi. Pochwalił tolerancję systemu, w którym „szaleńcy są wyniesieni do godności chorych”.

„Kwestia Geel” pozostała w sercu psychiatrii, a wahadło nadal waha się pomiędzy tymi spolaryzowanymi poglądami. W 1850 roku Belgia włączyła Geel do nowego systemu państwowego, który łączył elementy obu perspektyw. Nadzór nad systemem opieki nad rodziną został przeniesiony z kościoła na rząd. Rodziny otrzymywały skromną państwową pensję, w zamian za co musiały poddać się kontroli i regulacjom władz medycznych. W systemie kościelnym za wszelkie przestępstwa popełnione przez pensjonariuszy odpowiadały rodziny, które niekiedy uciekały się do skuwania i bicia pensjonariuszy, którzy byli agresywni lub trudni do opanowania. Jednak zgodnie z nowymi przepisami krępowanie i kary cielesne były zabronione. W 1861 roku na obrzeżach miasta pojawił się szpital: dwupiętrowy budynek z eleganckim portykiem i dużymi łukowymi oknami, zaprojektowany w każdym szczególe tak, by przypominał raczej wiejską rezydencję niż więzienie. Pensjonariusze, przybywający teraz jako podopieczni państwa, przychodzili tutaj, aby poddać się ocenie przed zajęciem kwater w mieście.

Nadzór medyczny przyniósł wielką poprawę, ale dyrektorzy nowego szpitala nalegali, aby uzupełniał on, a nie zastępował unikalny system opieki rodzinnej. W terminologii używanej do dziś przez pensjonariuszy i mieszczan, „wnętrze” – świat szpitala – było zasobem, z którego należało korzystać oszczędnie, a „zewnętrze” – szersza społeczność – było preferowane, gdy tylko było to możliwe. W ramach rutynowego nadzoru pensjonariusze musieli przynajmniej raz w tygodniu uczęszczać do jednej z trzech łaźni: pozornie w celu zachowania higieny, ale także w celu przeprowadzenia bardziej ogólnych kontroli stanu zdrowia, a także jako okazja do rozmowy z kimś spoza sfery rodzinnej. Fakt, że kontrole te mogły być przeprowadzane „na zewnątrz”, a nie „wewnątrz”, oznaczał, że dla większości pensjonariuszy zapach szpitala i widok oddziałów azylowych zniknął z ich życia.

Zreformowany system stał się źródłem wielkiej zawodowej i lokalnej dumy. Lekarze i psychiatrzy z całej Europy i Ameryki przyjeżdżali na misje rozpoznawcze. Dziesiątki miast w Belgii, Francji i Niemczech stworzyły swoje własne wersje „systemu Geel”, niektóre z nich przetrwały do dziś. W 1902 roku Międzynarodowy Kongres Psychiatrii oficjalnie rozstrzygnął „kwestię Geel”, uznając je za przykład najlepszej praktyki, którą należy naśladować wszędzie, gdzie jest to możliwe.

Przez cały XX wiek system opieki rodzinnej prosperował i rozszerzał się, a sława miasta rozprzestrzeniała się. Wraz z rozwojem państwowych domów opieki, rodziny w całej Belgii stanęły przed wyborem umieszczenia swoich krewnych na całe życie w ponurych instytucjach lub wysłania ich do Geel, gdzie piękne zdjęcia promocyjne i broszury pokazywały ich pracujących na polach, uczestniczących w dożynkach i nabożeństwach oraz śpiących w regularnie sprawdzanych prywatnych sypialniach z łóżeczkami i pościelą. W rezultacie przybyło tak wielu pensjonariuszy z Holandii, że ich gospodarze wybudowali dla nich kościół protestancki w mieście. Jedna z zamożnych rodzin przyjęła nawet polskiego księcia, który przyjechał z własnym lokajem i powozem.

Pod koniec lat trzydziestych XX wieku w mieście było prawie 4000 pensjonariuszy wśród 16 000 miejscowej ludności. W całej Belgii miasto stało się znane ze swojego ekscentryzmu i często było obiektem niewybrednego humoru („Połowa Geel jest szalona, a reszta jest w połowie szalona!”), ale w samym mieście normalne życie było w niewielkim stopniu zakłócone. Miejscowe żarty krążyły wokół tego, jak często mieszkańcy i pensjonariusze mylili się i jak trudno było ich odróżnić. Pensjonariusze doskonale zdawali sobie sprawę z tego, że niepokojące zachowanie w miejscu publicznym może skutkować odesłaniem ich z powrotem „do środka”; problem był raczej odwrotny – stawali się nadmiernie bojaźliwi z obawy przed zwróceniem na siebie uwagi.

W ostatnich dziesięcioleciach „system dwuwarstwowy” – opieka rodzinna wspierana przez medyczną siatkę bezpieczeństwa – był stale dostosowywany do rozwoju psychiatrii, ale jego najbardziej gwałtowna zmiana nastąpiła w latach siedemdziesiątych. Kiedy opustoszały azyle, opieka zdrowotna nad chorymi psychicznie została przebudowana tak, aby stała się bardziej elastyczna i rozszerzona na społeczność lokalną. Leki przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne, kluczowe dla nowego modelu leczenia, były początkowo odrzucane przez wiele rodzin, które uważały, że zamienią pensjonariuszy w pacjentów ambulatoryjnych, ale szybko okazały się niezbędne w radzeniu sobie z najgorszymi depresjami, kryzysami i incydentami publicznymi. Wydaje się, że wszystkie te zmiany były zmianami na lepsze. Jednak zbiegły się one w czasie z gwałtownym i być może ostatecznym upadkiem tego wielowiekowego systemu. Dziś w Geel mieszka około 300 pensjonariuszy: to mniej niż jedna dziesiąta przedwojennego maksimum i szybko spada. Podczas gdy wielu mieszkańców wierzy, że opieka rodzinna przetrwa, stała się ona znacznie mniejszą częścią życia miasta, a inni podejrzewają, że to pokolenie będzie ostatnim, które ją utrzyma. Dlaczego ten głęboko zakorzeniony i powszechnie chwalony system nagle jest na granicy zniknięcia? Czynnikiem ograniczającym nie jest popyt, ale podaż. Niewiele rodzin jest teraz w stanie lub chce wziąć na pokład. Niewielu teraz pracować na ziemi lub potrzebują pomocy z pracy fizycznej; te dni większość jest zatrudniona w kwitnących parków biznesowych poza miastem, pracy dla międzynarodowych firm, takich jak Estée Lauder i BP. Gospodarstwa domowe o podwójnych dochodach i mieszkania oznaczają, że większość rodzin nie może już oferować opieki w staroświecki sposób. Ludzie pozostają dumni z tradycji i przypisują jej nadanie Geel szerokiego i tolerancyjnego etosu, który sprawił, że miasto stało się atrakcyjne dla międzynarodowych firm i gości (obecnie jest prawdopodobnie najbardziej znane z corocznego festiwalu reggae). Jednak miasto nie jest wyjątkiem od marszu nowoczesności i nieodwracalnego rozluźnienia więzi społecznych, które za nią podąża.

Nowoczesne aspiracje – rosnące pragnienie mobilności i prywatności, przesunięte w czasie harmonogramy pracy oraz swoboda podróżowania – zakłócają wzorce, od których zależy codzienna opieka. Rosnący dobrobyt również zniechęca: większość ciężaru opieki zawsze spadała na biedniejsze rodziny, które liczyły na darmową siłę roboczą i państwowe zasiłki, aby podnieść je ponad minimum socjalne. Państwo płaci obecnie około 40 euro (55 dolarów) dziennie za pensjonariuszy, z czego tylko połowa jest przekazywana rodzinom: nie jest to zachęta finansowa dla większości, w dzisiejszych czasach.

Bardziej optymistycznie, upadek systemu może być postrzegany jako odzwierciedlenie nowoczesnych ulepszeń. Psychiatria wyszła miastu naprzeciw w połowie drogi: wybór nie ogranicza się już do surowej alternatywy w Geel lub horrorów w przytułku. Opieka w społeczności lokalnej, której miasto było niegdyś wiodącym przykładem, stała się normą. Dla większości użytkowników służby zdrowia psychicznego, połączenie leków i społeczności zespoły zdrowia psychicznego uczynił granicę między „wewnątrz” i „na zewnątrz” bardziej porowate, z „zewnątrz” preferowaną opcją dla lekarzy i pacjentów, zarówno ze względu na koszty i jakość życia.

Granice zatarły się w Geel też, a stary system jest trudne do utrzymania w instytucjonalnej logiki nowoczesnej opieki zdrowia psychicznego. Ponad połowa pensjonariuszy otrzymuje obecnie jakąś formę usług, takich jak opieka dzienna, terapia lub nadzorowane programy pracy. Rodziny poddawane są presji, by w ramach obowiązku opieki nad pensjonariuszami przeszły szkolenie w zakresie terapii lub pielęgniarstwa psychiatrycznego, ale wiele z nich upiera się, że nie są klinicystami i nie chcą brać odpowiedzialności za kwestie medyczne, takie jak przyjmowanie leków przez pensjonariuszy. Zgodnie ze swoimi prawami pacjenta, pensjonariusze otrzymują teraz własne diagnozy i mogą się nimi dzielić z rodziną lub nie, w zależności od ich wyboru; tak czy inaczej, nieuniknionym skutkiem jest medykalizacja ich sytuacji. W domu rodzinnym nadal mogą być pensjonariuszami, ale poza nim są teraz „pacjentami” lub „klientami”.

Kiedy w latach 60. i 70. pojawił się ruch antypsychiatryczny, wielu jego zwolenników – podobnie jak wcześniej dziewiętnastowieczni reformatorzy moralni i religijni – wykorzystało historię Geel, by argumentować, że psychiatria i jej instytucje nie powinny zajmować miejsca w leczeniu osób chorych psychicznie, i że to psychiatria stworzyła wiele problemów, które rzekomo miała rozwiązywać. Jednak w długiej historii psychiatrii można znaleźć wiele wyraźnych przykładów korzyści płynących z medycyny: eliminacja stosowania ograniczeń i kar fizycznych, wkraczanie w chaotyczne sytuacje, w których rodziny nie są już w stanie sobie poradzić, stosowanie leków, które są w stanie odmienić życie pełne cierpienia. Jednocześnie historia Geel sugeruje, że rola psychiatrii może zostać ograniczona, być może dramatycznie: nie w centrum opieki zdrowotnej nad chorymi psychicznie, ale na jej peryferiach, jako zabezpieczenie dla społeczności. W idealnym świecie, nie może nowoczesna klinika psychiatryczna kurczy się z powrotem do wielkości XIX-wiecznego szpitala: dyskretne „wnętrze”, jak najdalej od większości życia pacjentów, jak to możliwe? To ironia, ale prawdopodobnie nie przypadkowe, że potrzeba odpowiedzi społeczności do choroby psychicznej staje się oczywiste, tak jak struktury, które mogą zapewnić go zawieść. Pensjonariuszka, która obchodziła 50-lecie pobytu, nie jest bynajmniej wyjątkowa: inna, niedawno zmarła w wieku 100 lat, spędziła 80 lat w tej samej rodzinie, pod opieką kolejnych pokoleń, dla których była najpierw jak córka, potem siostra, a w końcu ciotka. Kto nie chciałby żyć w społeczności, gdzie takie niezwykłe zasoby czasu, uwagi i miłości były dostępne dla tych, którzy ich potrzebują – ale kto w dzisiejszych czasach może sobie wyobrazić, że jest w stanie zaoferować je?

To jest, w jeszcze innej formie, tragedia commons: nasze wyzwolenie jako jednostki do tworzenia życia naszych własnych wyborów umieszcza niezrównoważone presji na rodzaju społeczeństwa, że większość z nas chciałaby żyć w. Możemy zdefiniować zły stan zdrowia psychicznego w kategoriach medycznych, ale to nie wystarczy, aby ograniczyć jego leczenia w ramach medycznych. Jeśli w praktyce jest to stan, który wyczerpał możliwości jednostki i dostępnego wsparcia społecznego, to z pewnością ujawni się on intensywniej w zatomizowanym społeczeństwie, w którym nierozwiązywalne problemy spadają na samego cierpiącego. Aby podjąć te problemy w imieniu innych wymaga, zbyt często, więcej niż własne bliskich może dać lub państwo może zapewnić.

Jak choroba psychiczna rozprzestrzenia się i przewyższa psychiatryczne zasoby dostępne do zarządzania nim, historia Geel oferuje wizję, w równych częściach trzeźwiące i inspirujące, co alternatywa może wyglądać.

Mike Jay jest brytyjskim autorem i historykiem kultury

Ten kawałek pierwotnie ukazał się w magazynie online Aeon.

Box: XIX-wieczne widoki Geel
„Liczne artykuły zostały opublikowane, czy to niezależnie, czy w kilku postępowaniach we Francji i za granicą z myślą o dwóch rzeczach, po pierwsze, aby przedstawić szczegółową analizę tej naprawdę wyjątkowej wioski, a po drugie, aby określić zarówno jej wartość, jak i minusy. Niektórzy wychwalali ją pod niebiosa, inni całkowicie ją sklasyfikowali”. (Dr Loiseau, 1862)
„…nie możemy uwierzyć, że sam fundament naszej nauki byłby źle pomyślany i że trzeba by twierdzić – jak ci, którzy opowiadają się za Geel – że świeże powietrze i wolność w zasadzie wystarczą do leczenia wyobcowanych. (Dr Falret, 1861)
„Ja na przykład uważam, że nie można zrobić czegoś, co jest równie nikczemne. Dla „wyalienowanych” leczenie i wolność nie mogą iść ze sobą w parze. W Geel nie ma leczenia, a wyalienowani nie mają nic poza wolnością, która jest dla nich szkodliwa. (Dr Ferrus, 1867)
„To był ostatni przebłysk średniowiecznego stanu, inkrustowanego plamami i zepsuciem zużytej organizacji, gdzie wiara w nadprzyrodzoność zanikła, a słońce nauki jeszcze nie wzeszło”. (Dr W. Browne, 1863)
„W obecnym czasie, przy uprzedzeniach istniejących we wszystkich klasach wobec obłąkanych i przy obawach, do pewnego stopnia uzasadnionych, które obłąkani wzbudzają we wszystkich tych, którzy ich otaczają, nie można mieć nadziei na urzeczywistnienie w innym kraju niezwykłego zjawiska przedstawionego w Geel, polegającego na tym, że 400 obłąkanych porusza się swobodnie pośród ludności, która toleruje ich bez strachu i bez emocji. (Dr Loiseau, 1862)
Wszystkie cytaty pochodzą z doskonałej książki Geel Revisited After Centuries of Rehabilitation, autorstwa Eugeen Roosens i Lieve Van De Walle, opublikowanej przez Garant Uitgevers nv – zobacz tinyurl.com/nlc4gps

.