Sprawdzałem moich pacjentów na oddziale monitorowania serca w szpitalu, w którym jestem pracownikiem, kiedy Denise, 31-letnia pielęgniarka z tego oddziału, zatrzymała mnie, aby zapytać o bóle w klatce piersiowej, które miała.

„Myślę, że muszę przyjść do pana”, powiedziała. Denise była moją pacjentką od kilku lat. „Mam te bóle z przerwami. Minął już ponad miesiąc, a one nie ustępują.”

Denise zaciskała pięść na śródpiersiu – był to sygnał, że pomimo stosunkowo młodego wieku, może odczuwać bóle serca. Pacjenci opisujący dławicę piersiową, główny objaw serca pozbawionego tlenu z powodu zwężonych tętnic wieńcowych, często zaciskają pięści na klatce piersiowej, aby zobrazować to, co czują. Typowa dławica piersiowa to uciskowy ból odczuwany w środkowej części klatki piersiowej, który pojawia się przy wysiłku fizycznym. Zanika on wraz z odpoczynkiem. Ból może promieniować do szyi lub szczęki lub w dół arm.

Ale ból w klatce piersiowej Denise nie był typowy dla dławicy piersiowej. Jej bóle pojawiały się w przypadkowych momentach, niesprowokowane przez nic, co mogłaby zidentyfikować. A dyskomfort ustępował samoistnie po kilku minutach, niezależnie od tego, czy przestawała robić to, co robiła, czy nie. Mówiła, że ćwiczenia w ogóle jej nie przeszkadzały. Kiedy jednak przyglądałem się jej otyłej sylwetce – miała równe pięć stóp wzrostu i ważyła 150 funtów – uderzyło mnie, że poważne ćwiczenia były czymś, o czym prawdopodobnie myślała częściej niż faktycznie to robiła.

Większość ludzi z miażdżycową chorobą wieńcową (CAD) ma ponad 50 lat. Ale zdarza się, rzadko, u ludzi tak młodych jak 20 lat. Cukrzycy, pacjenci z niewydolnością nerek i osoby z dziedzicznymi zaburzeniami metabolicznymi są najbardziej narażone na przedwczesną CAD. Ale Denise nie miała żadnego z tych czynników ryzyka. Nie miała również nadciśnienia tętniczego ani historii chorób serca w rodzinie, dwóch innych ważnych czynników ryzyka zatorów w naczyniach wieńcowych. W rzeczywistości jej jedynym czynnikiem ryzyka był nawyk palenia papierosów w ilości pół paczki dziennie.

Im więcej czynników ryzyka ma pacjent, tym większe szanse, że jego ból w klatce piersiowej jest spowodowany CAD. W przypadku Denise nie byłem zbytnio zaniepokojony. Bardziej prawdopodobne jest to, że przyczyną bólu był refluks kwasu żołądkowego do przełyku. Skurcz przełyku może być odczuwany podobnie jak dławica piersiowa, a waga Denise czyni ją podatną na refluks, który nie jest związany z wysiłkiem fizycznym. Mimo to zdecydowałem, że rozsądnie będzie zrobić jej test wysiłkowy, aby definitywnie wykluczyć CAD.

Rutynowo wykonywany test staje się przerażający

Kilka dni później Denise chodziła po bieżni w moim biurze. Miała na sobie koszulkę oversize, workowate szorty i trampki. Powiedziała, że czuje się dobrze. Wcześniej potwierdziłem, że jej spoczynkowe parametry życiowe i badanie serca były w normie. Jej podstawowy elektrokardiogram, pomiar aktywności elektrycznej serca, był również bez zarzutu.

Podczas testu wysiłkowego serca pacjent przechodzi przez serię trzyminutowych etapów o rosnącej prędkości i nachyleniu, z każdym kolejnym poziomem bardziej wymagającym fizycznie. W miarę jak wzrasta tętno, ciśnienie krwi, rytm serca i elektrokardiogram są dokładnie monitorowane, a pacjentka jest proszona o poinformowanie o tym, jak się czuje, zwłaszcza jeśli doświadcza bólu w klatce piersiowej.

Denise przeszła przez pierwszy poziom, idąc z prędkością około dwóch mil na godzinę przy nachyleniu 10 procent. Ale kiedy podskoczyliśmy do etapu 2 – wciąż dość niski stopień wysiłku dla większości ludzi na trzy mile na godzinę na 14 procent nachylenia – łatwy spacer zamienił się w poważną pracę dla mojego pacjenta z nadwagą. Jej uśmiech przygasł. A potem sprawy potoczyły się bardzo szybko na południe.

Patrzyłem, jak Denise chwieje się na bieżni, wyglądając, jakby w każdej sekundzie mogła się zataczać. Jej oczy wydawały się nie skupione. Monitor pokazywał, że jej tętno, zamiast wzrosnąć, gwałtownie spadło z poziomu 76 do niskich 40, co oznaczało, że jest w niebezpieczeństwie. Wcisnąłem przycisk zatrzymania awaryjnego, wskoczyłem na bieżnię i pomogłem jej zrobić trzy kroki potrzebne do przejścia i wejścia na stół do badania.

Do czasu, gdy ją położyłem, Denise nie odpowiadała mi. Kiedy zerknąłem na monitor, zobaczyłem za dużo płaskiej linii, a za mało giętkiej. Miała ciężką bradykardię – niskie tętno, w okolicach 20-tki. Jej serce biło o wiele za wolno, aby wytworzyć wystarczające ciśnienie krwi do dostarczenia tlenu do mózgu. Była nieprzytomna i prawie w stanie zatrzymania akcji serca.

„Zadzwoń na 911!” krzyknąłem. Moja pielęgniarka, która razem ze mną monitorowała badanie, szybko przekazała moje polecenie do recepcji. Następnie przyniosła czerwony wózek, zaopatrzony w leki, w tym leki przyspieszające pracę serca, w pobliże stołu do badań. Mentalnie przebiegłem przez szkolenie z resuscytacji krążeniowej, którego miałem nadzieję nigdy nie musieć używać.

Denise nie reagowała teraz, bez wyczuwalnego pulsu. Jej spodenki były zaciemnione w miejscu, gdzie oddała mocz. Dwa mimowolne szarpnięcia wstrząsnęły całym jej ciałem, co było wynikiem tego, że jej mózg nie otrzymał prawie żadnego przepływu krwi. Szybko splotłem palce i położyłem dolną część dłoni na jej mostku. Wzmocniłem ramiona, aby rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową, podczas gdy moja pielęgniarka odchyliła głowę Denise do tyłu i umieściła w jej ustach plastikowe urządzenie do udrożniania dróg oddechowych, aby utrzymać język z dala od tchawicy. Rzuciłam jeszcze jedno spojrzenie na monitor serca, żeby sprawdzić rytm. A potem zamarłam.

Zaskakujący powrót do zdrowia

Tętno Denise przyspieszało: 30-tki, 40-tki, 50-tki. Regularny rytm serca powracał na właściwą drogę. Cokolwiek zaciskało się na jej sercu, zwalniało swój uścisk. Podniosłem ręce z jej klatki piersiowej, sięgnąłem do szyi i znalazłem puls w jej tętnicy szyjnej. Otworzyła oczy, a ja patrzyłem jak świadomość powoli wraca na jej twarz. „Czy znowu poczułaś ból w klatce piersiowej?” zapytałem. Przytaknęła, a ja powiedziałem jej, żeby nie próbowała siadać, tylko się zrelaksowała. Moja pielęgniarka umieściła rurkę z tlenem pod jej nosem, a ja już prawie skończyłem zakładać linię dożylną, gdy weszli sanitariusze.

W szpitalu mój kolega z kardiologii, dr Andrew Johnston, zabrał Denise do laboratorium, aby wykonać badanie zwane koronarografią. Wprowadził cienką plastikową rurkę do jej głównych tętnic wieńcowych i wstrzyknął barwnik do każdej z nich, aby uwidocznić wnętrze naczyń za pomocą promieni rentgenowskich. Jeśli znalazłby zablokowaną tętnicę, mógłby być w stanie usunąć niedrożność i założyć stent, aby utrzymać tętnicę otwartą. Ale angiogram dostarczył innej niespodzianki.

„Tętnice są w normie”, powiedział mi Andrew przez telefon, kiedy skończył. „A ściany mięśnia sercowego poruszają się dobrze, bez uszkodzeń. Nie było żadnego ataku serca.”

Normalne naczynia wieńcowe. Brak uszkodzeń mięśnia sercowego. Poczułem ulgę. Ale co się stało na bieżni?

Andrew powiedział mi, że kiedy zakroplił niewielką ilość acetylocholiny (silnego neuroprzekaźnika) do tętnic, wywołało to silny skurcz w jednym z naczyń.

Wtedy mnie to uderzyło. „Prinzmetal’s,” powiedziałem. „Ona ma odmianę dławicy piersiowej.” Był to pierwszy przypadek, który widziałem od czasu ukończenia rezydentury 15 lat wcześniej.

W 1959 roku kardiolog Myron Prinzmetal jako pierwszy zidentyfikował odmianę dławicy piersiowej, ból w klatce piersiowej spowodowany nagłym i silnym skurczem tętnicy wieńcowej, który blokuje przepływ krwi. Skurcz jest odwracalny, może wystąpić w każdej chwili i często jest niesprowokowany. W bezpiecznym laboratorium, wstrzykując pewne substancje, takie jak acetylocholina, można wywołać skurcz w celu potwierdzenia diagnozy.

Badania wykazały, że wariant dławicy piersiowej jest rzadki, występuje u około 4 na 100 000 osób w Stanach Zjednoczonych. Uważa się, że występuje nieco częściej u kobiet i na ogół dotyczy pacjentów młodszych niż osoby z CAD. Nie wiemy, dlaczego tętnice niektórych ludzi skurcz, ale jest to prawdopodobnie związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem komórek, które linii wewnętrznych ścian naczyń i nerwów, które stymulują mięśni gładkich otaczających tętnice. Nieleczona choroba Prinzmetala może zwiększyć ryzyko zatrzymania akcji serca.

Życie po diagnozie

Kiedy zobaczyłem Denise w szpitalu tego wieczoru, czuła się dobrze. „Gratuluję” – powiedziałem jej. „Dziś jest dzień, w którym rzuciłaś palenie”. Nie odwzajemniła mojego uśmiechu. Powiedziałem jej, że palenie jest jednym z niewielu uznanych czynników wywołujących skurcz naczyń wieńcowych.

Z jej karty wynikało, że zaczęto jej podawać bloker kanału wapniowego, doustny lek, który zapobiega skurczom. Dopóki przyjmowała ten lek, jej rokowania na pełne, normalne życie były doskonałe.

Podczas wizyty kontrolnej w moim gabinecie wyjaśniłem Denise, że hiperwentylacja może również wywołać skurcz u niektórych osób z chorobą Prinzmetala. „Kiedy kazałem ci chodzić po bieżni, nie trzeba było długo czekać, aż zaczniesz ciężko oddychać” – powiedziałem jej. „To wywołało skurcz naczyń wieńcowych i spowolniło akcję serca. Kiedy straciłaś przytomność, twój oddech zwolnił, skurcz się rozluźnił, przepływ został przywrócony i mieliśmy cię z powrotem.”

Z radością donosiła, że rzuciła palenie. Ale powiedziała mi również, że pewnego dnia próbowała pominąć swoją pigułkę.

„I … ?” Zapytałem.

„Znowu poczułem ból.”

Potknąłem ją palcem, ale nie odezwałem się ani słowem. Zachowałbym dyskusję o odchudzaniu na inny dzień.

H. Lee Kagan jest internistą w Los Angeles. Przypadki opisane w Vital Signs są prawdziwe, ale nazwiska i pewne szczegóły zostały zmienione.