Problem: Metadon, syntetyczny opioid często przepisywany w celu detoksykacji i utrzymania uzależnienia od narkotyków, stale zyskał popularność jako opcja leczenia umiarkowanego do ciężkiego bólu przewlekłego. W przypadku stosowania w leczeniu uzależnienia od narkotyków, metadon musi być przepisywany przez lekarza, który jest zarejestrowany w DEA jako uczestniczący w programie leczenia narkomanii, i wydawany przez zatwierdzoną aptekę lub zatwierdzony przez państwo program konserwacji. Ale kiedy jest stosowany jako lek przeciwbólowy, metadon może być przepisywany przez każdego świadczeniodawcę posiadającego licencję na przepisywanie substancji kontrolowanych z wykazu II i wydawany przez każdą licencjonowaną aptekę.

Metadon różni się od innych opioidów na kilka ważnych sposobów:

• Pacjent zmienny w absorpcji leku, metabolizmie i względnej sile działania przeciwbólowego wymaga wysoce zindywidualizowanego podejścia do przepisywania ze szczególną czujnością podczas rozpoczynania leczenia i miareczkowania.1
• Niepełna tolerancja krzyżowa między metadonem a innymi opioidami sprawia, że dawkowanie podczas konwersji opioidów jest skomplikowane. Wysoki stopień tolerancji na inne opioidy nie eliminuje możliwości przedawkowania metadonu.1
• Choć czas działania przeciwbólowego metadonu w pojedynczych dawkach (4-8 godzin) jest zbliżony do czasu działania morfiny, to okres półtrwania leku jest znacznie dłuższy niż morfiny (8-59 godzin vs. 1-5 godzin).1
• Półokres działania metadonu u pacjenta tolerującego opioidy wynosi około 24 godzin; okres półtrwania u pacjenta nie przyjmującego opioidów wynosi około 55 godzin. W związku z tym czas działania u pacjenta nienawykłego do opioidów jest wydłużony.2
• Przy przewlekłym stosowaniu metadon może być zatrzymywany w wątrobie, a następnie powoli uwalniany, co wydłuża czas działania pomimo małych stężeń w osoczu.1
• Dzięki długiemu okresowi półtrwania, pełne działanie przeciwbólowe może zostać osiągnięte dopiero po 3-5 dniach stosowania; dlatego lek musi być miareczkowany wolniej niż inne opioidy.1
• Szczytowe działanie depresyjne metadonu na układ oddechowy występuje zwykle później i utrzymuje się dłużej niż szczytowe działanie przeciwbólowe.1
• Jeśli metadon nie jest przyjmowany przez 3 kolejne dni, pacjent może stracić tolerancję na metadon i być narażony na przedawkowanie w przypadku przyjęcia zwykłej dawki.2

Based on methadone’s dosing complexities and other contributing factors, FDA, USP, ISMP, and ISMP-Canada have multiple reports of medication errors involving methadone that have resulted in serious patient harm, including numerous fatalities.

Błędy w dawkowaniu. Lekarze przepisujący metadon do leczenia bólu oraz pacjenci przyjmujący ten lek mogą nie doceniać ryzyka potencjalnie szkodliwych zdarzeń związanych z tym lekiem. W listopadzie 2006 r. (aktualizacja w lipcu 2007 r.) FDA wydała Public Health Advisory3 w celu ostrzeżenia lekarzy i konsumentów o doniesieniach o zgonach i zagrażających życiu działaniach niepożądanych – zwłaszcza depresji oddechowej, wydłużeniu odstępu QT i zaburzeniach rytmu serca typu Torsades de Pointes – u pacjentów przyjmujących metadon. Te zdarzenia niepożądane wystąpiły u pacjentów dopiero rozpoczynających przyjmowanie metadonu w celu kontroli bólu oraz u tych, którzy przeszli na metadon po leczeniu bólu innymi opioidami. Aby przytoczyć kilka przykładów, ISMP wie o dwóch przypadkach śmiertelnych i jednym prawie śmiertelnym, które były wynikiem przepisania zbyt dużej dawki pacjentom, którzy wcześniej przyjmowali duże dawki leku OXYCONTIN (oksykodon o kontrolowanym uwalnianiu) lub VICODIN (hydrokodon i acetaminofen). W tych przypadkach nie brano pod uwagę kumulacji metadonu podczas przewlekłego podawania, co prowadziło do narastania stężenia toksycznego.

Błędy związane z nomenklaturą. ISMP i FDA otrzymały wiele zgłoszeń dotyczących mylenia metadonu z innymi lekami o podobnych nazwach, w szczególności z metylofenidatem (METADATE CD, METADATE ER), deksmetylofenidatem (FOCALIN) i MEPHYTONEM (witamina K). Na przykład, ISMP otrzymał zgłoszenie dotyczące 17-letniego pacjenta z urazowym uszkodzeniem mózgu, który otrzymał 25 mg metadonu BID zamiast metylofenidatu. Korzystając ze szpitalnego skomputeryzowanego systemu wprowadzania zleceń, lekarz zwiększył dawkę metylofenidatu pacjenta z 20 do 25 mg, ale przypadkowo wybrał tabletkę o mocy 2,5 mg, która była dostępna w szpitalu (apteka rutynowo pakowała 1/2 tabletki o mocy 5 mg). W trakcie weryfikacji zamówienia farmaceuta zredagował zamówienie tak, aby wskazać, że należy użyć tabletek o mocy 10 mg, ale przypadkowo zmienił zamówienie z metylofenidatu na metadon. Mnemoniki tych leków były niemal identyczne: metadon 10 mg = METH10, metylofenidat 10 mg = METH10T. System komputerowy nie powiadomił farmaceuty, że omyłkowo zmienił zlecony lek, a nie moc tabletek użytych do przygotowania dawki. Pacjent doznał zatrzymania oddechu po przyjęciu dwóch dawek metadonu; na szczęście udało się go reanimować.

Konfuzja pomiędzy dawkami w ml i mg. ISMP Canada otrzymała kilka zgłoszeń dotyczących błędów w dawkowaniu doustnej płynnej postaci metadonu. W jednym ze zgłoszeń hospitalizowany pacjent otrzymał duże przedawkowanie metadonu. Przed przyjęciem do szpitala pacjent przyjmował 13 mg/dobę metadonu, który był przygotowywany w jego aptece osiedlowej przy użyciu metadonu o stężeniu 1 mg/ml. Lekarz prowadzący założył, że w szpitalu jest takie samo stężenie i przepisał 12 mL metadonu dziennie, nie określając dawki w mg. Zlecenie zostało wprowadzone do systemu komputerowego apteki szpitalnej i wypełnione przez technika przy użyciu roztworu magazynowego metadonu o stężeniu 10 mg/ml. Farmaceuta kontrolujący nie wykrył błędu, ponieważ w szpitalu znajdowało się tylko stężenie 10 mg/ml, a dawka metadonu u pacjenta nie sygnalizowała problemu, ponieważ dawki są dość zmienne. Lek został przesłany do oddziału pielęgniarskiego i podany pacjentowi. Chory otrzymał 120 mg metadonu – około dziewięciokrotnie więcej niż zwykle. Na szczęście zwymiotował większość leku. Później tego samego dnia błąd został odkryty, gdy odwiedzający zgłosił, że pacjent był bardziej senny niż zwykle.

Zalecenia dotyczące bezpiecznej praktyki

Aby zapobiec zagrażającym życiu błędom w stosowaniu metadonu, pracownicy służby zdrowia powinni rozważyć następujące działania zmniejszające ryzyko.

Wypisywanie recept

• Nie przepisuj leku, jeśli nie znasz toksyczności metadonu i jego unikalnych właściwości farmakologicznych.
• Oceń ryzyko nadużywania leku przez pacjenta i jego zdolność do przestrzegania zaleceń dotyczących podawania metadonu. Rozważ alternatywne leki przeciwbólowe, jeśli pacjent jest uważany za zagrożenie.
• Jeśli przepisujesz metadon z powodu bólu, rozważ wyznaczenie wszystkich pacjentów jako nieświadomych opioidów w celu wprowadzenia metadonu, bez względu na to, ile leków opioidowych wcześniej przyjmowali. Na początek należy rozważyć ostrożne ustalenie maksymalnej dawki konwersyjnej na poziomie nie większym niż 20 mg/dobę (10 mg/dobę u osób starszych lub niedołężnych).4
• Nie należy dostosowywać dawek częściej niż raz w tygodniu. Należy pozwolić na osiągnięcie stanu stacjonarnego stężenia metadonu w osoczu i ocenić pacjentów pod kątem występowania działań niepożądanych przed zwiększeniem dawki. Przed zwiększeniem dawki należy zapytać pacjenta o działania niepożądane.
• Podawać doustne płynne dawki metadonu w mg, nigdy w mL, ponieważ istnieje kilka stężeń.
• Podać wskazanie do stosowania przy przepisywaniu metadonu i metylofenidatu.
• Należy dokładnie określić czas(y) podawania leku; nawet dzienne dawki, przyjmowane wieczorem jednego dnia i rano następnego, mogą prowadzić do przedawkowania.
• Należy unikać jednoczesnego stosowania metadonu z innymi lekami narkotycznymi, benzodiazepinami i lekami uspokajającymi, ponieważ znacznie zwiększają one ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Jeśli pacjenci muszą przyjmować te leki jednocześnie, może być konieczne zmniejszenie dawki początkowej i szybkości miareczkowania metadonu.
• Rozważ ograniczenie uprawnień do zamawiania metadonu do osób wystawiających recepty z doświadczeniem w leczeniu przewlekłego bólu i uzależnienia od narkotyków.
• Ścisłe monitorowanie pacjentów otrzymujących metadon, zwłaszcza podczas rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki.

Dystrybucja

• W miarę możliwości przechowywanie w aptece tylko jednego stężenia doustnego płynnego metadonu. Jeżeli do właściwego postępowania z pacjentem wymagane jest więcej niż jedno stężenie, należy umieścić wyraźne etykiety ostrzegawcze w celu rozróżnienia produktów.
• Przyjmować zamówienia na metadon tylko wtedy, gdy dawka jest przepisana w mg.
• Używać dostępnych w handlu roztworów metadonu w celu uniknięcia błędów przy sporządzaniu mieszanek. Jeżeli konieczne jest sporządzenie mieszaniny, należy przygotować lek zgodnie ze standardową, pisemną recepturą i udokumentować sposób przygotowania w dzienniku produkcyjnym.
• Wymagać od farmaceuty sprawdzenia wieku pacjenta, sprawdzenia profilu lekowego pacjenta pod kątem innych leków uspokajających oraz niezależnego podwójnego sprawdzenia wszystkich zleceń i dawek metadonu przed ich wydaniem.
• Oznakowanie wszystkich dawek jednostkowych dokładną dawką (łącznie z mocą i całkowitą objętością w przypadku wydawania leku w płynie) oraz datą/godziną podania.
• Włączenie metadonu i metylofenidatu do szpitalnej listy par nazw leków podobnych do siebie i podjęcie kroków w celu uniknięcia pomyłki. Na przykład, skonfigurować mnemotechniki w systemach wprowadzania zamówień, aby zapobiec pomyłkom między metadonem a innymi lekami zaczynającymi się od „met…”, zwłaszcza tymi o podobnej mocy.
• Oddzielnie przechowywać produkty zawierające metylofenidat i metadon.

Podawanie

• Nie podawać metadonu, dopóki farmaceuta nie przejrzy zamówienia.
• Nie należy przechowywać metadonu w szafkach automatycznego wydawania lub w magazynach jednostkowych, chyba że pacjent otrzymuje lek. Po wypisaniu pacjenta należy natychmiast odesłać lek z powrotem do apteki.
• Przed podaniem pierwszej dawki metadonu pacjentowi, który otrzymywał lek w warunkach ambulatoryjnych, należy sprawdzić, kiedy została przyjęta ostatnia dawka, pytając pacjenta lub dzwoniąc do apteki społecznej, w której pacjent otrzymywał lek. Jeśli dawka nie została przyjęta przez 3 kolejne dni, należy skontaktować się z lekarzem przepisującym lek w celu dostosowania dawki, aby zapobiec przedawkowaniu.
• Przestrzegać standardowych godzin podawania leku. W przypadku pominięcia dawki należy skonsultować się z lekarzem przed podaniem jej później niż o wyznaczonej porze.
• Należy zwracać uwagę na objawy przedawkowania metadonu (np. depresja oddechowa, senność, zawroty głowy, dezorientacja).

Co powiedzieć pacjentom

• Uśmierzenie bólu wywołanego przez metadon nie trwa tak długo, jak długo lek pozostaje w organizmie. Nie należy przyjmować więcej metadonu niż przepisano, ponieważ może on nagromadzić się w organizmie i spowodować śmierć.
• Metadon może powodować zagrażające życiu zmiany w oddychaniu i biciu serca. Należy zwrócić się o pomoc medyczną, jeśli wystąpią następujące objawy: światłowstręt, wolne lub płytkie oddychanie, dezorientacja, zmęczenie, niezdolność do normalnego myślenia, mówienia lub chodzenia.
• Metadon należy przyjmować dokładnie tak, jak przepisano. Porozmawiaj z lekarzem, jeśli nie doświadczasz pożądanego efektu działania leku po 3-5 dniach stosowania.
• Nie należy rozpoczynać lub przerywać przyjmowania innych leków lub suplementów diety bez rozmowy z lekarzem.
• Nie należy pić napojów alkoholowych podczas przyjmowania metadonu.

ISMP z wdzięcznością dziękuje ISMP Canada za udzielenie pozwolenia na wykorzystanie wybranych treści z artykułu opublikowanego wcześniej w Biuletynie Bezpieczeństwa ISMP Canada (patrz odnośnik 2).

1. Informacje dotyczące przepisywania metadonu (Dolophine).
2. ISMP Canada. Metadon: nie twój typowy narkotyk! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory about methadone, accessed at: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign. Prescribing methadone safely, dostęp: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.