Środki ostrożności

Działanie na przewód pokarmowy.

Podobnie jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ, krwawienie z przewodu pokarmowego (GI), owrzodzenie lub perforacja, potencjalnie śmiertelne, mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, z lub bez objawów ostrzegawczych lub wcześniejszych poważnych zdarzeń żołądkowo-jelitowych w wywiadzie. Konsekwencje takich zdarzeń są na ogół poważniejsze u osób w podeszłym wieku. Niewielkie dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak dyspepsja, są powszechne i mogą wystąpić w dowolnym momencie terapii NLPZ.
Z tego względu lekarze i pacjenci powinni zachować czujność w przypadku owrzodzenia i krwawienia, nawet przy braku wcześniejszych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Pacjenci powinni być poinformowani o oznakach i/lub objawach poważnej toksyczności żołądkowo-jelitowej oraz o krokach, które należy podjąć w przypadku ich wystąpienia. Nie wykazano przydatności okresowego monitorowania laboratoryjnego, ani nie oceniono jej w odpowiedni sposób. Tylko jeden na pięciu pacjentów, u których wystąpi poważne zdarzenie niepożądane ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego podczas leczenia NLPZ, ma objawy. Wykazano, że owrzodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, poważne krwawienie lub perforacja, spowodowane stosowaniem NLPZ, występują u około 1% pacjentów leczonych przez 3-6 miesięcy i u około 2-4% pacjentów leczonych przez rok. Tendencje te utrzymują się, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia poważnego niepożądanego zdarzenia żołądkowo-jelitowego w pewnym momencie trwania terapii. Jednak nawet krótkotrwała terapia nie jest pozbawiona ryzyka.
Badania wykazały, że u pacjentów z chorobą wrzodową i/lub krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie oraz stosujących NLPZ ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego jest ponad 10-krotnie większe niż u pacjentów, u których żaden z tych czynników nie występuje.
Ostrożność zaleca się u pacjentów najbardziej narażonych na wystąpienie powikłań ze strony przewodu pokarmowego podczas stosowania NLPZ: osoby w podeszłym wieku, pacjenci stosujący jednocześnie jakikolwiek inny lek z grupy NLPZ lub aspirynę lub pacjenci z chorobą przewodu pokarmowego w wywiadzie lub niedawno przebytą, taką jak owrzodzenie i krwawienie z przewodu pokarmowego.
NSAID powinny być przepisywane z ostrożnością u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie lub niedawno przebytym owrzodzeniem lub krwawieniem z przewodu pokarmowego.
W przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć zastosowanie alternatywnych terapii, które nie obejmują NLPZ.

W badaniach klinicznych wykazano, że meloksykam powoduje mniej zdarzeń niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (w tym dyspepsję, ból brzucha, nudności, wymioty itp.) niż inne leki z grupy NLPZ, z którymi był porównywany (patrz Tabela 2).
Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z chorobą górnego odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie oraz u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi. Pacjenci z objawami żołądkowo-jelitowymi powinni być monitorowani. Leczenie meloksykamem należy przerwać w przypadku wystąpienia owrzodzenia wrzodowego lub krwawienia z przewodu pokarmowego.
Kolejne podawanie meloksykamu z lekami, o których wiadomo, że hamują CYP 3A4, należy podejmować z zachowaniem ostrożności. Należy unikać łączenia meloksykamu z substancjami, o których wiadomo, że hamują zarówno CYP 3A4, jak i CYP 2C9, ze względu na zwiększone ryzyko toksyczności.

Działanie na układ sercowo-naczyniowy.

Wykazano, że długotrwałe leczenie niektórymi selektywnymi lekami z grupy NLPZ COX-2 należącymi do klasy koksybów zwiększa ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowych w układzie sercowo-naczyniowym. Meloksykam jest lekiem z grupy NLPZ selektywnie działającym na COX-2. W badaniach klinicznych nie wykazano, aby meloksykam zwiększał ryzyko zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z nieselektywnymi NLPZ. Jednakże dla meloksykamu nie są dostępne długoterminowe dane kontrolowane placebo, pozwalające odpowiednio ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe.
Wszystkie NLPZ, zarówno selektywne, jak i nieselektywne COX-2, mogą powodować zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w układzie sercowo-naczyniowym. Ryzyko to może wzrastać wraz z czasem stosowania. Pacjenci z chorobami układu krążenia lub czynnikami ryzyka chorób układu krążenia mogą być narażeni na większe ryzyko.
Meloksykam należy stosować w najmniejszej dawce i przez najkrótszy czas zgodny ze skutecznym leczeniem.

Reakcje skórne.

Poważne reakcje skórne, niektóre ze skutkiem śmiertelnym, w tym złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka, zgłaszano rzadko w związku ze stosowaniem meloksykamu. Pacjenci wydają się być najbardziej narażeni na wystąpienie tych reakcji we wczesnym okresie leczenia, a początek reakcji występuje w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Meloksykam należy odstawić przy pierwszym wystąpieniu wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.

Działanie na nerki.

NLPZ hamują syntezę prostaglandyn nerkowych, które odgrywają rolę wspomagającą w utrzymaniu perfuzji nerkowej. U pacjentów, u których nerkowy przepływ krwi i objętość krwi są zmniejszone, podanie NLPZ może spowodować jawną dekompensację czynności nerek, po której zwykle następuje powrót do stanu sprzed leczenia po przerwaniu niesteroidowego leczenia przeciwzapalnego.
Pacjentami najbardziej narażonymi na wystąpienie takiej reakcji są osoby w podeszłym wieku, pacjenci odwodnieni, pacjenci z zastoinową niewydolnością serca, marskością wątroby, zespołem nerczycowym i jawną chorobą nerek, pacjenci otrzymujący jednocześnie lek moczopędny, inhibitor ACE lub antagonistę receptora angiotensyny II lub pacjenci po dużych zabiegach chirurgicznych, które doprowadziły do hipowolemii. U takich pacjentów na początku leczenia należy dokładnie monitorować objętość diurezy i czynność nerek.
W rzadkich przypadkach NLPZ mogą powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, martwicę rdzenia nerek lub zespół nerczycowy.
Dawka meloksykamu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie nie powinna być większa niż 7,5 mg. Nie jest wymagane zmniejszenie dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (tj. u pacjentów z klirensem kreatyniny większym niż 25 mL/min).
Nie badano, w jakim stopniu metabolity meloksykamu mogą kumulować się u pacjentów z niewydolnością nerek. Ponieważ niektóre metabolity są wydalane przez nerki, pacjenci ze znacznie zaburzoną czynnością nerek powinni być ściślej monitorowani.

Połączone stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny, leków przeciwzapalnych i tiazydowych leków moczopędnych.

Jednoczesne stosowanie leku hamującego ACE (inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensyny), leku przeciwzapalnego (NLPZ lub inhibitora COX-2) i tiazydowego leku moczopędnego zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek. Dotyczy to również stosowania w ustalonych produktach złożonych zawierających więcej niż jedną klasę leków. Skojarzonemu stosowaniu tych leków powinno towarzyszyć zwiększone monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy, szczególnie w momencie rozpoczynania stosowania skojarzenia. Połączenie leków z tych trzech klas powinno być stosowane z ostrożnością, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek.

Działanie na wątrobę.

Graniczne podwyższenie jednego lub więcej testów wątrobowych może wystąpić u maksymalnie 15% pacjentów przyjmujących leki z grupy NLPZ, w tym meloksykam. Te wartości laboratoryjne mogą się zwiększać, mogą pozostać niezmienione lub mogą być przemijające podczas kontynuacji leczenia. Znaczne zwiększenie aktywności AlAT lub AST (około trzy lub więcej razy powyżej górnej granicy normy) odnotowano u około 1% pacjentów w badaniach klinicznych z zastosowaniem leków z grupy NLPZ. Ponadto, podczas stosowania NLPZ zgłaszano rzadkie przypadki ciężkich reakcji wątrobowych, w tym żółtaczki i piorunującego zapalenia wątroby ze skutkiem śmiertelnym, martwicy wątroby i niewydolności wątroby, niektóre z nich zakończone zgonem.

Pacjentów z oznakami i (lub) objawami sugerującymi zaburzenia czynności wątroby lub u których wystąpiły nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych, należy poddać ocenie pod kątem wystąpienia cięższych reakcji wątrobowych podczas leczenia meloksykamem. W przypadku wystąpienia objawów klinicznych zgodnych z chorobą wątroby lub objawów ogólnoustrojowych (np. eozynofilia, wysypka itp.), należy przerwać stosowanie meloksykamu.

Zatrzymanie płynów i obrzęki.

Podczas stosowania NLPZ może wystąpić indukcja zatrzymania sodu, potasu i wody oraz zaburzenie natriuretycznego działania leków moczopędnych. W wyniku tego u podatnych pacjentów może dojść do przyspieszenia lub nasilenia niewydolności serca lub nadciśnienia tętniczego. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się monitorowanie kliniczne.

Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn.

Nie ma specyficznych badań dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci, u których wystąpią zaburzenia widzenia, senność lub inne zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, powinni powstrzymać się od tych czynności.

Wcześniej istniejąca astma.

U pacjentów z astmą może wystąpić astma wrażliwa na aspirynę. Stosowanie aspiryny u pacjentów z astmą wrażliwą na aspirynę było związane z ciężkim skurczem oskrzeli, który może być śmiertelny. Ponieważ u takich pacjentów wrażliwych na aspirynę zgłaszano reaktywność krzyżową, w tym skurcz oskrzeli, między aspiryną a innymi NLPZ, meloksykamu nie należy podawać pacjentom z tą postacią wrażliwości na aspirynę i należy go stosować ostrożnie u pacjentów z istniejącą wcześniej astmą.

Stosowanie u pacjentów leczonych kortykosteroidami.

Nie można oczekiwać, że meloksykam zastąpi kortykosteroidy lub będzie leczył niewydolność kortykosteroidów. Nagłe przerwanie stosowania kortykosteroidów może prowadzić do zaostrzenia choroby. U pacjentów stosujących długotrwałą terapię kortykosteroidami, w przypadku podjęcia decyzji o odstawieniu kortykosteroidów, należy powoli zmniejszać dawkę leku.

Stosowanie u pacjentów z gorączką i zakażeniem.

Farmakologiczne działanie meloksykamu polegające na zmniejszaniu stanu zapalnego i ewentualnie gorączki może zmniejszać przydatność tych objawów diagnostycznych w wykrywaniu powikłań przypuszczalnie niezakaźnych, bolesnych stanów.

Reakcje anafilaktoidalne.

Tak jak w przypadku innych NLPZ, reakcje anafilaktoidalne mogą wystąpić u pacjentów bez znanej wcześniejszej ekspozycji na meloksykam. Meloksykam nie powinien być podawany pacjentom z triadą aspirynową. Ten zespół objawów występuje zwykle u pacjentów z astmą, u których występuje zapalenie błony śluzowej nosa z polipami nosa lub bez nich, lub u których występuje ciężki, potencjalnie śmiertelny skurcz oskrzeli po przyjęciu aspiryny lub innych leków z grupy NLPZ. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktoidalnej należy zwrócić się o pomoc doraźną.

Laktoza.

Ten lek zawiera laktozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie powinni przyjmować tego leku.

Wpływ na płodność.

Doustne leczenie meloksykamem w dawkach do 5 mg/kg/dobę u samic szczurów (około 2.7 x dawka dla człowieka na podstawie BSA) i do 9 mg/kg/dobę (około 5 x dawka dla człowieka na podstawie BSA) u samców szczurów nie wpływało na zachowania godowe ani płodność.
Ortalne leczenie samic szczurów meloksykamem w dawkach 1 mg/kg/dobę (około połowa dawki dla człowieka na podstawie BSA) zmniejszało liczbę implantacji zarodków i zwiększało liczbę wczesnych resorpcji. Nie ustalono dawki nie powodującej efektów dla tych skutków. Zmniejszenie liczby ciał jamistych obserwowano również przy dawce 5 mg/kg/dobę, przy czym dawka nie powodująca efektów wynosiła 2,5 mg/kg/dobę (około 1,5-krotnie większa niż dawka dla człowieka na podstawie BSA).
Stosowanie meloksykamu, podobnie jak każdego leku hamującego cyklooksygenazę/syntezę prostaglandyn, może zaburzać płodność i nie jest zalecane u kobiet starających się zajść w ciążę. Dlatego u kobiet, które mają trudności z poczęciem dziecka lub u których prowadzone są badania w kierunku niepłodności, należy rozważyć odstawienie meloksykamu.

Stosowanie w ciąży.

(Kategoria C)
Kategoria C: Leki, które ze względu na swoje działanie farmakologiczne wywołały lub można podejrzewać, że mogą wywołać szkodliwe działanie na płód ludzki lub noworodka, nie powodując wad rozwojowych. Skutki te mogą być odwracalne. W celu uzyskania dalszych szczegółów należy zapoznać się z tekstami towarzyszącymi.
Stosowanie meloksykamu w ciąży nie jest zalecane, chyba że jest to uważane za klinicznie niezbędne.
NSAID hamują syntezę prostaglandyn i podawane w drugiej połowie ciąży mogą powodować zamknięcie przewodu tętniczego płodu, zaburzenia czynności nerek płodu, zahamowanie agregacji płytek krwi oraz opóźnienie porodu. Ciągłe leczenie lekami z grupy NLPZ w ostatnim trymestrze ciąży powinno być prowadzone tylko w przypadku uzasadnionych wskazań. W ciągu ostatnich kilku dni przed spodziewanym porodem należy unikać stosowania środków o działaniu hamującym syntezę prostaglandyn.
Meloksykam nie był teratogenny u szczurów do dawki doustnej 4 mg/kg/dobę (w przybliżeniu 2,2 x dawka dla człowieka wynosząca 15 mg/dobę dla osoby dorosłej o masie ciała 50 kg na podstawie powierzchni ciała), gdy był podawany w okresie organogenezy. Meloksykam powodował zwiększoną częstość występowania ubytku przegrody serca, rzadkiego zdarzenia, w dawce doustnej 60 mg/kg/dobę (około 60 x dawka dla człowieka w oparciu o BSA) oraz embriobójczość w dawkach doustnych > 5 mg/kg/dobę (5 x dawka dla człowieka w oparciu o BSA), gdy króliki były leczone w okresie organogenezy.
Badania na szczurach z zastosowaniem meloksykamu, podobnie jak w przypadku innych leków, o których wiadomo, że hamują syntezę prostaglandyn, wykazały zwiększoną częstość występowania martwych urodzeń, wydłużenie czasu porodu i opóźnienie porodu przy dawkach doustnych > 1 mg/kg/dobę (w przybliżeniu 0,6 x dawka dla człowieka w oparciu o BSA) oraz zmniejszoną przeżywalność szczeniąt przy dawce doustnej 4 mg/kg/dobę (w przybliżeniu 2,1 x dawka dla człowieka w oparciu o BSA) w całym okresie organogenezy. Podobne wyniki obserwowano u szczurów otrzymujących dawki doustne > 0,125 mg/kg/dobę (mniej niż 0,1x dawka dla człowieka w oparciu o BSA) podczas późnej ciąży i okresu laktacji.
Meloksykam przekracza barierę łożyskową. Nie ma odpowiednich, dobrze kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Meloksykam powinien być stosowany w okresie ciąży tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść uzasadnia potencjalne ryzyko dla płodu.

Stosowanie w okresie laktacji.

Badania wydalania meloksykamu do mleka ludzkiego nie zostały przeprowadzone. Jednakże, meloksykam był wydzielany do mleka karmiących szczurów w stężeniach większych niż w osoczu. Bezpieczeństwo stosowania meloksykamu u ludzi w okresie laktacji nie zostało ustalone i dlatego leku nie należy stosować w okresie laktacji.

Stosowanie u dzieci.

Meloksykam nie jest zalecany do stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat (patrz: Przeciwwskazania).

Stosowanie u osób w podeszłym wieku.

Pacjenci wątli lub osłabieni mogą gorzej tolerować działania niepożądane i tacy pacjenci powinni być starannie nadzorowani. Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, należy zachować ostrożność w leczeniu pacjentów w podeszłym wieku, u których istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzonej czynności nerek, wątroby lub serca.

Karcynogenność i genotoksyczność.

Dwuletnie badania żywieniowe nie wykazały działania rakotwórczego przy dawkach meloksykamu do 0,8 mg/kg/dobę (około połowa największej dawki stosowanej u ludzi wynoszącej 15 mg/dobę dla osoby o masie ciała 50 kg na podstawie powierzchni ciała) u szczurów i do 8 mg/kg/dobę (2,2 x największa dawka stosowana u ludzi na podstawie BSA) u myszy. U szczurów największa stosowana dawka była nefrotoksyczna, natomiast największa dawka stosowana u myszy była subtoksyczna.
Meloksykam nie wykazywał potencjału genotoksycznego w badaniach mutacji genów in vitro i uszkodzeń chromosomalnych in vitro i in vivo.