Neuropatyczne dolegliwości ręki, z powodu których pacjenci zwykle szukają pomocy medycznej, gdy ból lub parestezja zaczynają przeszkadzać im w codziennych czynnościach, są powszechne i zróżnicowane. Umiejętność oceny i dokładnego rozpoznania neuropatii uciskowych kończyn górnych jest kluczowa dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Ocena rozpoczyna się oczywiście od dokładnego zebrania wywiadu dotyczącego aktualnej choroby i przeszłości medycznej, co pomaga zdefiniować szeroką diagnostykę różnicową i zidentyfikować choroby współistniejące. Badanie fizykalne, w tym rozsądne stosowanie testów prowokacyjnych, pozwala na obiektywną identyfikację deficytu patologicznego, ocenę funkcji i koordynacji wielu układów narządowych oraz wykrycie dysfunkcji nerwów. Wyniki określają, czy potrzebne są dodatkowe narzędzia, takie jak badania elektrodiagnostyczne.

Utworzyliśmy ten przewodnik, szczegółowo opisany w poniższym tekście, tabelach i rycinach, aby pomóc w doskonaleniu umiejętności dokładnego diagnozowania pacjentów z neuropatią uciskową ręki.

Wywiad lekarski: Wiedza, o co pytać

Aby jasno określić objawy i niepełnosprawność pacjenta, należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu dotyczącego zgłaszanych dolegliwości.

Pytaj o początek objawów i ich przewlekłość. Czy ból lub parestezje pojawiły się po urazie? Czy objawy są związane z powtarzającym się używaniem kończyny? Czy występują w nocy?

Podkreśl lokalizację lub dystrybucję bólu lub parestezji. Najważniejsza jest identyfikacja uszkodzonego nerwu.1,2 Poproś pacjenta o wypełnienie profilu ręki lub kończyny górnej, dokumentując lokalizację i/lub rodzaj drętwienia, mrowienia lub osłabienia czucia. Schemat nerwów obwodowych odpowiedzialnych za unerwienie czuciowe ręki (RYSUNEK 1) jest skutecznym sposobem badania osób z wysokim ryzykiem wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka (CTS) lub zespołu cieśni nerwu łokciowego (UTS).1,2

Zgłoszenie pacjenta, takie jak: „Cała ręka mi drętwieje”, wymaga zadania dodatkowego pytania w celu ustalenia, czy dotknięty jest mały palec,3 co wskazywałoby, że dotyczy to nerwu łokciowego, a nie tylko nerwu pośrodkowego. A jeśli pacjent zgłasza, że czuje się tak, jakby miał na sobie rękawiczki lub mitenki, należy rozważyć możliwość neuropatii ogólnoustrojowej, a nie pojedynczej neuropatii obwodowej.3

Zbierz podstawowe informacje o pacjencie. Należy zapytać o dominację ręki, zawód i podstawowe funkcje, z których każda lub wszystkie mogą być krytyczne w ocenie i rozpoczęciu leczenia.4,5

Przegląd schorzeń ogólnoustrojowych i leków

Szeroki zakres chorób współistniejących, takich jak radikulopatia szyjna, cukrzyca, niedoczynność tarczycy i niedobory witamin (TABELA 1),6,7 może być odpowiedzialny za dolegliwości neuropatyczne ręki, a dokładny przegląd dolegliwości ogólnoustrojowych i historii chorób w przeszłości jest krytyczny. Należy uwzględnić historię przyjmowania leków i przegląd wcześniejszych procedur, takich jak pourazowe operacje ręki lub kończyny górnej lub operacje odbarczenia nerwu, które mogą zapewnić dodatkowy wgląd w etiologię choroby.

Symptomy kierują badaniem fizykalnym, testy prowokacyjne

Badanie fizykalne, w tym testy prowokacyjne, przeprowadza się na podstawie zgłoszonych objawów, historii choroby i podejrzewanego źródła ucisku nerwu.

Zespół cieśni nadgarstka

CTS jest najczęstszą neuropatią obwodową.8 Pacjenci często zgłaszają nocny ból lub parestezję w dystalnym odcinku nerwu pośrodkowego, obejmującym powierzchnię dłoniową kciuka, palca wskazującego, środkowego i promieniowej połowy palca serdecznego.

Badacze zidentyfikowali 6 standaryzowanych kryteriów klinicznych dla rozpoznania CTS. Dwa kryteria – drętwienie głównie w obszarze nerwu pośrodkowego i drętwienie nocne – można ustalić podczas wywiadu dotyczącego obecnej choroby.4 pozostałe, opisane poniżej, można znaleźć podczas badania fizykalnego.9

Słabość lub zanik mięśni nadgarstka.9 Rozpocznij ocenę od zbadania mięśni nadgarstka pod kątem zmian zanikowych. Badanie motoryczne mięśni wewnętrznych unerwianych przez gałąź ruchową nawrotną nerwu pośrodkowego obejmuje ocenę siły abdukcji kciuka (ocenianej przez przyłożenie oporu do podstawy stawu śródręczno-paliczkowego w kierunku dłoni w pozycji maksymalnego abdukcji) oraz siły oporu (ocenianej przez przyłożenie siły do MCPJ od strony łokciowej).10

Dodatnia próba Phalena.9 Testy prowokacyjne w kierunku CTS obejmują test Phalena (czułość 43%-86%, swoistość 48%-67%),11 który polega na próbie odtworzenia drętwienia lub mrowienia w obszarze nerwu pośrodkowego w ciągu 60 sekund pełnego zgięcia nadgarstka. Poproś pacjenta, aby trzymał przedramiona pionowo z łokciami opartymi na stole (pozwalając, aby grawitacja zgięła nadgarstki)12 i poinformował Cię o wystąpieniu drętwienia lub mrowienia.

Dodatni objaw Tinela.9 Objaw Tinela (czułość 45%-75%, swoistość 48%-67%)11 wykonuje się, lekko dotykając nerwu pośrodkowego od końca proksymalnego do dystalnego nad tunelem nadgarstka. Wynik testu jest pozytywny, jeśli wystąpi parestezja. Testy prowokacyjne mogą również obejmować test Durkana, znany również jako test uciskowy nadgarstka. Test Durkana (czułość 49%-89%, swoistość 54%-96%)11 polega na umieszczeniu kciuka bezpośrednio nad cieśnią nadgarstka i utrzymaniu lekkiego ucisku przez 60 sekund lub do momentu pojawienia się parestezji.

Dodatni test dyskryminacji 2-punktowej.9 Aby ocenić stopień zaawansowania choroby CTS, należy zastosować dyskryminację 2-punktową w celu jakościowej i ilościowej oceny odczuwania przez pacjenta. Test dyskryminacji dwupunktowej może być jednak przeprowadzony tylko wtedy, gdy czucie lekkiego dotyku jest nienaruszone. Zazwyczaj wykonuje się go poprzez lekkie przyłożenie 2 punktów kalibracyjnych w stałych odległościach wystarczających do oparzenia skóry, ale niektórzy klinicyści używali innych narzędzi, takich jak zmodyfikowany spinacz.13 Następnie rejestruje się najmniejszą odległość, przy której pacjent jest w stanie wykryć 2 różne bodźce.

Badacze stwierdzili, że średnia 2-punktowa dyskryminacja na opuszku palca wynosi od 3 do 5 mm, a normalna 2-punktowa dyskryminacja na zgięciowej powierzchni ręki wynosi od 6 do 9 mm (TABELA 2).14,15

Test załamania się podrapania (czułość 64%, swoistość 99%) jest badaniem dodatkowym, które wykorzystuje inną miarę wyniku do diagnozowania CTS.16 Polega on na lekkim drapaniu skóry nad uciśniętym tunelem nadgarstka, podczas gdy pacjent wykonuje długotrwałą obustronną rotację zewnętrzną ramienia z oporem w pozycji przywiedzionej. Chwilowa utrata odporności mięśni na rotację zewnętrzną wskazuje na pozytywny wynik testu.