Prosty, szybki test kliniczny może pomóc w identyfikacji funkcjonalnego hallux limitus, schorzenia, które jest obecnie niedostatecznie diagnozowane, a w konsekwencji niedoleczone. Po zidentyfikowaniu, funkcjonalny hallux limitus może być skutecznie zarządzany za pomocą urządzeń ortopedycznych.

Przez James G. Clough, DPM

Funkcjonalny hallux limitus jest odrębną diagnozą od strukturalnego hallux limitus. Funkcjonalny hallux limitus (FnHL) charakteryzuje się brakiem ruchu pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (MTP) tylko podczas chodu.1 Pierwszy staw MTP wykazuje prawidłowy ruch podczas otwartego badania łańcucha kinetycznego. Na zdjęciach radiologicznych można niekiedy zaobserwować niewielką ilość grzbietowej ostrogi stawowej, jednak staw nie wykazuje dominującej choroby zwyrodnieniowej stawów (ryc. 1).

Strukturalny hallux limitus (SHL) charakteryzuje się strukturalnymi zmianami adaptacyjnymi pierwszego stawu MTP, które uniemożliwiają prawidłowy ruch (ryc. 2). Zmiany te mogą być poważne, z bardzo ograniczoną ruchomością zgięcia grzbietowego, (hallux rigidus) lub niewielkie, (hallux limitus) powodujące niewielkie zmiany w zgięciu grzbietowym pierwszego stawu MTP. Kiedy ruch pierwszego stawu MTPJ jest zaburzony na tyle, że uniemożliwia stabilizację struktury stopy podczas maksymalnego zgięcia grzbietowego haluksów, poprzez działanie mechanizmu krętarza, wówczas normalna stabilizacja stopy podczas ruchu napędowego jest zaburzona i staje się istotna klinicznie. W SHL ruch będzie zaburzony zarówno podczas czynności wykonywanych w otwartym jak i zamkniętym łańcuchu kinetycznym. Często występuje krepitacja przy mobilizacji stawu i ból związany z jakimkolwiek ruchem pierwszego stawu MTP.

Funkcjonalny hallux limitus został zidentyfikowany w 53 z 86 bezobjawowych stóp przez Payne i wsp.2. Mimo, że samo schorzenie może przebiegać bezobjawowo, to z mojego doświadczenia wynika, że objawy kliniczne tego schorzenia mogą być również związane z wieloma powszechnymi patologiami dotyczącymi stopy, w tym bólem pięty, bólem mniejszego śródstopia, nerwiakami Mortona, bólem ścięgna Achillesa, zapaleniem pochewek podkolanowych, a także dysfunkcją ścięgna piszczelowego tylnego oraz zaburzeniami ustawienia kończyn dolnych i kręgosłupa lędźwiowego. Moje dotychczasowe niepublikowane badania wskazują, że częstość występowania tego zaburzenia jest znacznie większa w populacji objawowej.

Pozostaje on jednak rzadko rozpoznawanym schorzeniem, a zatem takim, które często pozostaje nieuwzględnione. Jest to niefortunne, ponieważ wyniki leczenia ortotycznego różnych zaburzeń stóp będą zagrożone, jeśli leczenie nie będzie dotyczyło leżącego u podłoża funkcjonalnego hallux limitus, jeśli występuje. Większość nieprawidłowości stóp i postawy ma swoje podłoże w słabej funkcji mechanizmu krętarzowego i stabilizacji struktury stopy przez napiętą powięź podeszwową. Jeśli ten stabilizujący efekt nie jest obecny, hipotezuje się, że może to prowadzić do różnych zaburzeń stóp, ponieważ prawidłowa funkcja stopy nie może być osiągnięta bez prawidłowej funkcji powięzi podeszwowej.3,4 Wiemy, że zajęcie się prawidłową funkcją stopy daje wysoki poziom przewidywalności w rozwiązywaniu problemu bólu stóp wywołanego mechanicznie w ogóle, co pozostaje celem modyfikacji wkładek i obuwia oraz od lat jest głównym celem interwencji ortotycznych.

Identyfikacja funkcjonalnego hallux limitus

Identyfikacja FnHL poprzez obserwację wzorców chodu i analizę pedobarograficzną, która została opisana anegdotycznie, wymaga albo bardzo wyszkolonego oka, albo drogiego sprzętu i czasochłonnych badań, które rzadko są możliwe do przeprowadzenia w warunkach klinicznych. Te wyzwania prawdopodobnie przyczyniają się do niedodiagnozowania FnHL.

Test FnHL został wcześniej opisany przez Dananberga,5 ale nigdy nie został opublikowany w recenzowanym czasopiśmie. Zaobserwował on usztywnienie ruchu stawu dużego palca podczas utrzymywania STJ w pozycji neutralnej i przykładania siły obciążającej do pierwszego promienia do punktu maksymalnego przemieszczenia grzbietowego. Przy próbie zgięcia grzbietowego haluksa w MTPJ następuje usztywnienie lub zablokowanie ruchu pierwszego MTPJ, gdy do haluksa przyłożona jest w przybliżeniu taka sama siła, jak do głowy pierwszego śródstopia. Payne dokonał przeglądu tego testu i skorelował go z wizualną analizą chodu i odnotował czułość wynoszącą 0,72, co oznacza, że 72% stóp z pronacją stawu śródstopno-paliczkowego miało również pozytywny wynik testu w kierunku funkcjonalnego hallux limitus.2 Odnotowano swoistość wynoszącą 0,66, ponieważ 66% stóp z prawidłowym ruchem stawu śródstopno-paliczkowego miało negatywny wynik testu. Payne uznał, że jest to wiarygodny test do diagnostyki nieprawidłowej funkcji stopy. Test ten był wykonywany na osobach bezobjawowych. Moje własne doświadczenie kliniczne pokazuje, że test ten jest dodatni u znacznie większego odsetka pacjentów objawowych.

Modyfikacja testu

Dokonałem niewielkiej modyfikacji testu funkcjonalnego hallux limitus i stwierdziłem, że zmodyfikowana wersja jest łatwa do włączenia do oceny stóp jako część oceny klientów z bólem i patologią stóp. Jako część regularnego protokołu oceny biomechanicznej, staje się on użytecznym narzędziem przy zalecaniu odpowiedniej opieki zachowawczej i chirurgicznej.

Stopa jest utrzymywana w zgięciu grzbietowym z maksymalnie pronowaną stopą, ale nie w neutralnej pozycji podtalerzowej, w oparciu o dowody, że nie jest to pozycja stopy podczas chodu śródstopia.6 Badania sugerują również, że urządzenie ortopedyczne ma niewielki wpływ na tę pozycję.7-15

Obciążenie osiowe, symulujące obciążenie siłą reakcji podłoża, jest przykładane pod pierwszą głowę śródstopia. Wykonuje się to za pomocą kciuka dłoni przyśrodkowo do pierwszej kości śródstopia. W przypadku wykonywania tego testu na lewej stopie, będzie to lewy kciuk (Ryc. 3a). Obciążenie to jest stosunkowo mocne, biorąc pod uwagę ciężar ciała przechodzący przez stopę podczas stania. Jeżeli siła jest nieodpowiednia, test FnHL będzie trudny do interpretacji. Siła powinna być odpowiednia, aby spowodować przemieszczenie kolumny przyśrodkowej w jej maksymalnie uniesionej pozycji, co normalnie ma miejsce podczas obciążania stopy w staniu pośrednim. W tym momencie badamy wyłącznie ruchomość pierwszego stawu MTP; nie jest to ocena dynamiczna.

Kciuk przeciwnej ręki (prawy kciuk, gdy badana jest lewa stopa) podejmuje próbę zgięcia grzbietowego palucha. (Ryc. 3b) Przy próbie zgięcia grzbietowego palucha w stopie z funkcjonalnym hallux limitus, wystąpi wyraźny brak zgięcia podeszwowego głowy pierwszego śródstopia w stosunku do lewego kciuka oraz odczuwalne „zakleszczenie” ruchu pierwszego stawu MTP. Zarówno pacjent, jak i klinicysta będą w stanie łatwo zauważyć to „zakleszczenie” lub „zablokowanie” ruchu w stawie. Dzieje się tak, ponieważ oś pierwszego stawu MTP w rzeczywistości zmienia się, stając się bardziej grzbietowa i powodując zmieniony ruch w stawie.16,17

W stopie bez FnHL, głowa pierwszego śródstopia łatwo ulega plantarfleksji do kciuka, który znajduje się pod głową pierwszego śródstopia, a zakres ruchu pierwszego stawu MTP jest nieograniczony. (Ryc. 4a) Stabilność stopy jest osiągana dzięki mechanizmowi krętarza (Ryc. 4b).

Różnica w charakterze ruchu pierwszego MTPJ w tych dwóch sytuacjach jest dość znacząca, a przy odrobinie wprawy wykonanie tego testu zajmuje dosłownie kilka sekund.

Aby potwierdzić diagnozę, należy zbadać wzór zużycia wkładki do buta pacjenta oraz wzór modzeli na stopie. W przypadku FnHL pierwsza kość śródstopia nie jest w stanie odepchnąć się od podłoża, co zwiększa obciążenie haluksa. W związku z tym typowy wzór zużycia będzie występował pod haluksem, drugim i trzecim śródstopiem oraz sporadycznie pod głową piątego śródstopia. Pod głową pierwszej kości śródstopia zazwyczaj brak jest obciążenia.18 (Ryc. 5a) Wzór modzeli również odpowiada wzorcowi zużycia wkładki, chociaż modzele nie są stale obecne (Ryc. 5b).

Schematy zużycia obuwia są zmienne i zależą od stosowanych strategii chodu kompensacyjnego, które zostały opisane wcześniej.5 Wystarczy powiedzieć, przynajmniej na potrzeby tego artykułu, że schematy zużycia obuwia są tak zmienne, że są słabymi predyktorami FnHL. Nieprawidłowe wzorce chodu są jednak epidemiczne w tej populacji pacjentów i muszą być uwzględnione jako część skutecznego protokołu leczenia.

Hyperextension of the interphalangeal joint of the hallux may also be present, along with bunions, dorsal spurring on the first metatarsal head, hammertoes, lesser metatarsal pain and heel pain, along with all the supra-structural complaints typically seen by the over pronator. U tych pacjentów często występuje zespół kostki, ponieważ brak zaangażowania mechanizmu krętarzowego nie pozwala stopie ustabilizować się w ruchu napędowym.19

Jak leczyć funkcjonalnego hallux limitus:

Po postawieniu diagnozy FnHL, należy zająć się tym problemem przepisując ortezy.

Ponieważ jest to istotne zaburzenie ruchu pierwszego stawu MTP, leczenie zachowawcze jest często skuteczne i może być łatwo wykazane w ocenie stóp, która zostanie opisana, a leczenie chirurgiczne jest rzadko wskazane. W przeciwieństwie do strukturalnego hallux limitus (SHL), który często wymaga leczenia operacyjnego w celu przywrócenia bezbolesnego zakresu ruchu.21

FnHL jest zazwyczaj wadą ustawienia pierwszego stawu MTP, w którym pierwsza kość śródstopia jest przesunięta grzbietowo, co uniemożliwia normalny ruch paliczka bliższego wokół głowy pierwszej kości śródstopia. Dorsiflexion of the first MTP joint involves a rolling motion for the first 34º, at which point plantar flexion of the first metatarsal is necessary for further dorsiflexion to occur.16 The rolling motion of the joint is often not restricted; rather the plantar flexion of the first metatarsal is restricted to allow further dorsiflexion to occur. Można to łatwo zaobserwować w teście czynnościowym hallux limitus.

Przezwyciężenie tego problemu za pomocą ortez obejmuje jedną z dwóch różnych filozofii. Pierwsza z nich polega na umieszczeniu pewnego rodzaju wycięcia pod głową pierwszej kości śródstopia.22 To zasadniczo tworzy wgłębienie, w które wpada pierwsza kość śródstopia, teoretycznie zwiększając zgięcie podeszwowe pierwszej kości śródstopia. Jest to korekcja oferowana w odwróconym wyproście Mortona, klinie kinetycznym lub wycięciu pierwszego promienia (Ryc. 6a). Druga filozofia polega na zastosowaniu niewielkiego obciążenia wstępnego haluksa w zgięciu grzbietowym, a poprzez podtrzymanie haluksa w tej pozycji przed obciążeniem pierwszego śródstopia pozwala na przezwyciężenie funkcjonalnego ograniczenia ruchu (Ryc. 6b).

The rationale for the first ray cutout is not too hard to grasp. Umożliwienie wpadnięcia pierwszej kości śródstopia do otworu utworzonego we wkładce będzie miało korzyść w postaci odciążenia pierwszej kości śródstopia, zasadniczo przesuwając ciężar na boczne kości śródstopia, gdy stopa przechodzi w ruch napędowy. Ten rodzaj dostosowania ma również tę zaletę, że można go łatwo zastosować we wkładce. Jednym z potencjalnych problemów związanych z tym podejściem jest jednak to, czy opóźni ono ponowne wysklepienie stopy w trakcie ruchu napędowego. Pierwsza kość śródstopia musi przesunąć się poniżej poziomu drugiej kości śródstopia i przyjąć na siebie ciężar, aby zainicjować supinację tylnej części stopy i zewnętrzną rotację nogi.23 Jeśli to jest opóźnione, jak postuluje się w tych modyfikacjach, następstwa tego typu modyfikacji (które mogą obejmować nadmierną rotację wewnętrzną kończyny dolnej w napędzie, co skutkuje zmniejszonym wyprostem kolana i biodra oraz problemami z postawą w dolnej części pleców) z pewnością muszą być brane pod uwagę.

Innym potencjalnym problemem z tymi modyfikacjami jest to, że przyśrodkowe ramię trójnogu wspierającego stopę jest przesunięte na boki, zasadniczo pozwalając stopie pronować dalej i później w midstance. Jest to jeden z powodów, dla których Brooks wycofał klin kinetyczny ze swoich butów w latach 80-tych.(osobista komunikacja z Rayem Fredericksenem) Zauważono, że kontuzje były częstsze i modyfikacja została wycofana po krótkim czasie obecności na rynku.

Przeciążanie haluksów

Aby zrozumieć koncepcję przeciążania haluksów, musimy wrócić do testu funkcjonalnego hallux limitus. Należy pamiętać, że w stopie z FnHL, kiedy głowa pierwszej kości śródstopia jest obciążona, pierwsza kość śródstopia nie będzie się zginać, a zgięcie grzbietowe haluksa będzie ograniczone.

Przezwyciężenie tego ograniczenia wykonuje się w następujący sposób: Zastosuj niewielkie przesunięcie grzbietowe haluksa przed obciążeniem głowy pierwszej kości śródstopia (ryc. 7a), następnie spróbuj wykonać zgięcie grzbietowe haluksa, a z łatwością zauważysz, że zgięcie grzbietowe nie jest już ograniczone (ryc. 7b). Paluch można doprowadzić do pełnego wyprostu i docenić pełne działanie stabilizujące mechanizmu krętarza.

Przy odrobinie wprawy, test ten można wykonać w ciągu kilku sekund. Pacjent zauważy zdecydowaną i zauważalną różnicę w zakresie ruchu stawu i będzie dość zaskoczony odczuwając tę dramatyczną zmianę. To badanie może być wykonane w tym samym czasie, co test funkcjonalny hallux limitus.

Niewielkie uniesienie halluksa pozwala pierwszemu śródstopiu dźwigać ciężar podczas zgięcia grzbietowego, co pozwala na odpowiednie i fizjologiczne odciążenie mniejszych śródstopi. Ponieważ pierwsza kość śródstopia przenosi większy ciężar, może nastąpić ponowne wysklepienie tylnej części stopy w normalny sposób.20,24 Fredericksen zauważył w swoim artykule, że nacisk pięty zmniejszył się w śródstopiu i nastąpiła szybsza progresja stopy w kierunku propulsji. Naciski na przodostopie wykazały tendencję do przenoszenia ciężaru na pierwszą kość śródstopia i mniejszy ciężar na kość śródstopia 2, 3 i 4 oraz medializację trajektorii siły przez pierwszą promień.

Podnoszenie haluksów ma jedną wadę, która polega na tym, że nie może być stosowane w butach o ograniczonej wysokości palców, takich jak buty wizytowe i niektóre damskie płaskie. W przeciwnym razie, podnoszenie haluksów jest dobrze tolerowane i ma tę zaletę, że można je łatwo zastosować w sandałach i butach z odkrytymi palcami, które nie są w stanie utrzymać konwencjonalnych wkładek ortopedycznych.

FnHL jest powszechnym problemem powodującym pronację stopy w punkcie cyklu chodu, kiedy stopa powinna być dość stabilna, i potencjalnie może być odpowiedzialna za wiele problemów. Należą do nich: hallux rigidus, deformacja stawu skokowego, przeciążenie śródstopia, zapalenie powięzi podeszwowej, achillodynia, jak również wszystkie problemy typowe dla nadmiernej pronacji.

Identyfikacja i leczenie tego zaburzenia jest proste i powinno być częścią protokołu wszystkich osób zajmujących się mechaniczną patologią ludzkiej stopy.

James Clough, DPM jest certyfikowanym podiatrą ABPS w Foot and Ankle Clinic of Montana. Jest wynalazcą klina Cluffy Wedge.

1. Dananberg HJ. Styl chodu jako etiologia do przewlekłego bólu posturalnego. Część 1. Functional hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83(8):433-441.

2. Payne C, Chuter V, Miller K. Sensitivity and specificity of the functional hallux limitus test to predict foot function. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(5):269-271.

3. Hicks JH. The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat 1954;88(1):25-30.

4. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboid joint and stability of the longitudinal arch of the foot at high and low gear push off. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

5. Dananberg HJ. Sagittal plane biomechanics. In: Subotnick SI, ed. Sports Medicine of the Lower Extremity. New York: Churchill Livingstone;1999:137-156.

6. Mcpoil T, Cornwall MW. Relationship between neutral subtalar joint position and pattern of rearfoot motion during walking. Foot Ankle Int 1994;15(3):141-145.

7. Novick A, Kelley DL, Birke JA, GillisW. Frontal plane moment changes about the rearfoot with orthotic intervention. Physical Ther 1992;72:S78.

8. Nawoczenski DA, Cook TM, Saltzman CL. The effect of foot orthotics on three-dimensional kinematics of the leg and rearfoot during running. J Orthop Sports Phys Ther 1995;21(6):317-327.

9. McCulloch MU, Brunt D, Van der Linden D. The effect of foot orthotics and gait velocity on lower limb kinematics and temporal events of stance. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(1):2-10.

10. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effects of foot orthoses on skeletal motion during running. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

11. Nigg BM, Stergiou P, Cole G, et al. Effect of shoe inserts on kinematics, center of pressure and leg joint moments during running. Med Sci Sports Exerc 2003;35(2):314-319.

12. Genova JM, Gross MT. Effect of foot orthotics on calcaneal eversion during standing and treadmill walking for subjects with abnormal pronation. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30(11):664-675.

13. Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Foot orthotics affect lower extremity kinematics and kinetics during running. Clin Biomech 2003;18(3):254-262.

14. Eng J, Pierrynowski MR. The effect of soft foot orthotics on three-dimensional lower-limb kinematics during walking and running. Phys Ther 1994;74(9):836-844.

15. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effects of foot orthoses on skeletal motion during running. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.

16. Hetherington VJ, Carnett J, Patterson BA. Motion of the first metatarsophalangeal joint. J Foot Surg 1989;28(1):13-19.

17. Shereff MJ, Bejjani FJ, Kummer FJ. Kinematics of the first metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg Am 1986;68(3):392-398.

18.Van Gheluwe B, Dananberg HJ, Hagman F, Vanstaen K. Effects of hallux limitus on plantar foot pressure and foot kinematics during walking. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96(5):428-436.

19. Bojsen-Moller F. Calcaneocuboid joint and stability of the longitudinal arch of the foot at high and low gear push off. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.

20. Clough JG. Functional hallux limitus and lesser-metatarsal overload. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(6):593-601.

21. Flavin R, Halpin T, O’Sullivan R, et al. A finite-element analysis study of the metatarsophalangeal joint of the hallux rigidus. J Bone Joint Surg Br 2008;90(10):1334-1340.

22. Kilmartin TE, Wallace WA, Hill TW. Orthotic effect on metatarsophalangeal joint extension. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81(8):414-417.

23. Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and abnormal function of the foot, Vol II. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corporation, 1977.

24. Fredericksen R, Cheskin M. Wedge brings new angle to treating hallux limitus. Biomechanics 2008;15(5):57-62.