Introduction

Ostatnie postępy naukowe zaostrzyły debatę nad wykorzystaniem technologii „edycji genów”, takich jak system CRISPR/Cas9 (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats; CRISPR-associated protein 9), do wprowadzania dziedzicznych modyfikacji w ludzkim genomie. Te trwające międzynarodowe dyskusje były częściowo katalizowane przez dwa eksperymenty typu proof-of-principle przeprowadzone w Chinach z wykorzystaniem nieżywotnych ludzkich embrionów. W pierwszym badaniu, opublikowanym w 2015 r., podjęto próbę modyfikacji genu HBB, który jest zaangażowany w genetyczne zaburzenie krwi beta-talasemia (Liang i in., 2015). W następnym roku drugi chiński zespół opublikował wyniki badania, w którym, zamiast celować w locus choroby genetycznej, próbowano wprowadzić wariant genu CCR5-Δ32, delecję 32-bp, która uniemożliwia niektórym szczepom HIV wnikanie do białych krwinek za pośrednictwem białka receptora CCR5 (Kang i in., 2016).

Te dwa eksperymenty wywołały nowe pytanie, czy edycja genów mająca na celu zapewnienie odporności na choroby zakaźne (RCD) powinna być uważana za podobną do edycji terapeutycznej z perspektywy etycznej, czy też powinna być sklasyfikowana jako forma „wzmocnienia”. W tym artykule analizujemy powody, dla których to rozróżnienie może być ważne dla rozpowszechnienia się edycji genów i podajemy przykłady biotechnologii, które wzbudziły podobne obawy etyczne. Omawiamy również zalety i zagrożenia związane z opisywaniem cech takich jak odporność na HIV jako ulepszeń na obecnym etapie rozwoju zarządzania CRISPR.

Dlaczego klasyfikacja „ulepszeń” jest istotna?

Od wielu lat bioetycy piszą o wykorzystaniu inżynierii genetycznej do „ulepszania” ludzkich cech, w tym o jej konsekwencjach dla sprawiedliwości dystrybutywnej, dyskryminujących norm społecznych i zachowania autonomii dzieci (Parens, 1998). Chociaż spekulatywne modyfikacje inteligencji, siły czy atrakcyjności są częściej omawiane niż edycja CCR5-Δ32, możliwe jest, że podnoszą one podobne kwestie moralne i zasługują na sklasyfikowanie w ten sam sposób. Chociaż kwestia różnych etykiet dla edycji genów może wydawać się zbyt abstrakcyjna, luźno zdefiniowana kategoria „ulepszania” może wpłynąć na przyszłe zastosowania technologii edycji genów poprzez jej wykorzystanie w regulacji, polityce zdrowotnej i dyskursie publicznym.

Regulacja

Ponad 40 jurysdykcji napisało regulacje dotyczące modyfikacji genetycznej ludzkiej linii zarodkowej, z których większość zakazuje tej praktyki w jakiejś formie (Araki i Ishii, 2014; Isasi i Knoppers, 2015). Na przykład Australia, Kanada, Francja i Niemcy posiadają surowe prawa zabraniające modyfikowania ludzkiej linii zarodkowej. Chociaż podobnie restrykcyjne podejście zostało przyjęte przez kraje takie jak Chiny, Indie i Japonia, związane z nim sankcje są często niejasne i mogą nie być prawnie egzekwowalne (Araki i Ishii, 2014; Isasi i in., 2016). Brak wytycznych i nadzoru w tych krajach może osłabić zaufanie publiczne do regulacji nauki (Caplan i in., 2015).

Wiele z tych polityk odzwierciedla obawy decydentów przed dystopijnym i destrukcyjnym wykorzystaniem technologii, takich jak klonowanie ludzi (Knowles i Kaebnick, 2007; Knoppers i in., 2017). Ich zakres jest często nakreślony abstrakcyjnym lub subiektywnym językiem (Isasi i in., 2016): deklaracja ONZ w sprawie klonowania ludzi nakazuje państwom członkowskim zakazać technik, „które mogą być sprzeczne z godnością ludzką” (ONZ, 2005); paneuropejskie regulacje dotyczące badań klinicznych zakazują „modyfikacji tożsamości genetycznej linii zarodkowej uczestnika”; prawo izraelskie zezwala na interwencje genetyczne tylko wtedy, gdy „godność ludzka nie zostanie naruszona” (ISRAEL, 1999; Parlament Europejski, 2014). Regulacje z Niemiec i Indii również zakazują wzmacniania linii zarodkowej i wyrażają obawę przed eugeniką (Indian Council of Medical Research, 2000; Interdisciplinary Study Group „Gene Technology Report”, 2008). Tak więc zaklasyfikowanie RCD jako ulepszenia może spowodować, że w niektórych jurysdykcjach będzie ono ściślej regulowane lub zakazane.

Nazwa ulepszenia może również zapobiec objęciu RCD wyjątkami w niektórych ustawach, które ogólnie zakazują modyfikacji linii zarodkowej, ale zezwalają na interwencje w celach terapeutycznych (Isasi i in., 2016). Leczenie i wzmocnienie są często definiowane w opozycji do siebie w kontekście modyfikacji genetycznej (Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Tak więc prewencyjne „leczenie” HIV może być objęte tymi wyłączeniami, podczas gdy „wzmocnienie” może podlegać ściślejszej kontroli. Jako pokrewny przykład, Konwencja Rady Europy (1997) z Oviedo stwierdza, że modyfikacja genomu „może być podjęta jedynie w celach profilaktycznych, diagnostycznych lub terapeutycznych i tylko wtedy, gdy jej celem nie jest wprowadzenie jakiejkolwiek modyfikacji w genomie jakiegokolwiek potomka.” Możliwe, że w niektórych krajach „korygowanie” zaburzeń genetycznych nie byłoby liczone jako wprowadzenie modyfikacji dziedzicznej (Ishii, 2015). Wydaje się jednak prawdopodobne, że wprowadzenie „ulepszenia” pozostałoby w tych przypadkach ściślej uregulowane.

Pokrycie zdrowotne

Nawet jeśli edycja genów w celu zapewnienia RCD w ludzkich embrionach zostanie ostatecznie dopuszczona w niektórych jurysdykcjach, dostęp do takich interwencji może być ograniczony przez ubezpieczycieli lub publiczne systemy opieki zdrowotnej niechętne do subsydiowania kosztownych „ulepszeń” (Buchanan i in., 2000). Glybera, pierwsza terapia genowa zatwierdzona w Europie, została wprowadzona przy koszcie 1,1 miliona euro na pacjenta, co uczyniło ją najdroższym lekiem na świecie i spowodowało spory o zwrot kosztów przez ubezpieczycieli. Druga, Strimvelis, kosztowała 594 000 euro (Abou-El-Enein i in., 2016). Chociaż RCD dla zarodków nie musi być tak kosztowne, musiałoby być wykonywane równolegle z jednym lub kilkoma cyklami IVF (zapłodnienie in vitro), co pociąga za sobą dalsze koszty medyczne, ekonomiczne i społeczne. Chociaż etyczne konsekwencje polegania na IVF w celu edycji genów są wciąż słabo poznane, nakreślenie tych kwestii w tym miejscu wykracza poza zakres tego artykułu (Zimmerman, 1991; Chambers i in., 2013; Werner-Felmayer i Shalev, 2015).

W ten sam sposób, w jaki operacje kosmetyczne są ogólnie wyłączone zarówno z prywatnych polis ubezpieczeniowych, jak i programów publicznych, takich jak amerykańskie Medicare i Medicaid, oba rodzaje płatników mogą zdecydować się na sklasyfikowanie niejednoznacznych przypadków jako ulepszeń, aby usprawiedliwić uznanie ich za procedury wybieralne, a nie niezbędne z medycznego punktu widzenia. Pozwoliłoby to im uniknąć płacenia za drogie nowe technologie, które prawdopodobnie będą również kontrowersyjne społecznie (Mehlman, 1999). Niektórzy autorzy sugerują jednak, że terapeutyczna edycja genów mogłaby pomóc w zmniejszeniu ogólnych wydatków na opiekę zdrowotną, jak również kosztów związanych z opieką nad osobami cierpiącymi na mukowiscydozę, anemię sierpowatą i inne choroby genetyczne (Zimmerman, 1991; Walters i Palmer, 1997; Resnik et al., 1999). Członkowie przemysłu biotechnologicznego mogą również opowiadać się za oznaczaniem edycji genów jako leczenia, biorąc pod uwagę ich interesy handlowe związane z powszechnym stosowaniem CRISPR i powiązanych technologii.

Opinia publiczna

Na rozwój i wykorzystanie nowych biotechnologii mogą wpływać postawy społeczne, które wpływają na alokację zasobów, „politykę polityczną” i wskaźniki uczestnictwa w eksperymentalnych badaniach klinicznych (McCaughey i in., 2016). Panuje powszechna zgoda co do tego, że konsultacje społeczne są ważnym krokiem w obecnych rozważaniach etycznych na temat odpowiednich zastosowań CRISPR/Cas9 u ludzi. Na przykład Rada Dyrektorów American College of Medical Genetics wezwała do „szerokiej debaty publicznej”, aby poinformować o tej decyzji (ACMG Board of Directors, 2017), podczas gdy organizatorzy International Summit on Human Gene Editing stwierdzili, że kliniczna edycja linii zarodkowej wymagałaby „szerokiego konsensusu społecznego na temat stosowności proponowanego zastosowania” (Baltimore i in., 2016).

Jednakże poglądy społeczne są trudne do oceny. W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono więcej ankiet publicznych na temat edycji genów niż w jakimkolwiek innym kraju, jednak nadal nie ma wystarczających danych, aby wskazać wyraźny trend. Duża liczba respondentów, choć nie większość, generalnie akceptuje zapobieganie dziedzicznym chorobom genetycznym. Większość respondentów znacznie ostrzej odnosi się do modyfikacji mających na celu poprawę lub „wzmocnienie” cech fizycznych lub psychologicznych (Blendon i in., 2016; Funk i in., 2016). Pomimo tej wyraźnej rozbieżności, w żadnym badaniu nigdy nie zadano pytania na tyle specyficznego, aby uzyskać opinie na temat zapewnienia przyszłym dzieciom RCD.

Ta sytuacja ograniczyła zdolność ekspertów do tworzenia opartych na dowodach teorii dotyczących opinii publicznej na temat edycji genów, a także dążenie decydentów do uwzględnienia wartości społecznych. Budzi to również wątpliwości, czy większość laików posiada wystarczającą wiedzę na temat genetyki, aby w tym momencie wydać świadomą opinię, chociaż przekonania te mogą się ugruntować, gdy technologia ta stanie się bardziej widoczna. Etykietowanie niejednoznacznych interwencji, takich jak edycja CCR5, jako „ulepszeń” mogłoby zmniejszyć poparcie opinii publicznej, niezależnie od ważności tych obaw; opinie te mogą mieć znaczące konsekwencje dla rozwoju polityki.

Czy odporność na choroby zakaźne może być sklasyfikowana jako „ulepszenie” człowieka?

Mimo tych potencjalnych skutków, termin „ulepszenie” jest notorycznie nieostry. Definicje mogą odnosić się do środków procedury lub jej zamierzonego rezultatu. Mogą również skupiać się na szerokich kwestiach społecznych i filozoficznych lub na konkretnym wpływie na poszczególnych pacjentów (Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). W tych pierwszych ramach autorzy często pytają, czy edycja genów stanowiłaby przede wszystkim przewagę konkurencyjną, czy też „dobro absolutne” przynoszące korzyści swoim odbiorcom niezależnie od ich kontekstu społecznego (Buchanan i in., 2000; Sandel, 2004; Fox, 2007; Cohen, 2014; Elhauge, 2014; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017).

W tym drugim, bardziej indywidualnym podejściu, zdrowie jest często uważane za kontinuum z chorobą na dole, „wzmocnioną funkcją” na górze i zdrowiem mieszczącym się pośrodku (Buchanan i in., 2000). Niektórzy uważają, że każda interwencja, która przesuwa kogoś dalej w górę spektrum, jest wzmocnieniem, niezależnie od punktu wyjścia czy punktu końcowego (Walters i Palmer, 1997; Quigley i Harris, 2009). Inni autorzy definiują poprawę jako każdą zmianę, która podnosi kogoś do zakresu „lepiej niż dobrze” (Greely, 2008; de Melo-Martín, 2010). Redagowanie RCD w typowy sposób zapobiegłoby jednak potencjalnemu obniżeniu się stanu zdrowia osoby zdrowej, co oznacza, że żadna z tych definicji nie miałaby zastosowania.

Parens (1998) sugeruje po prostu dodanie kategorii „zapobieganie”, ale nie mówi nam to, czy RCD byłoby traktowane jako wzmocnienie przez podmioty omówione powyżej, chyba że wzmocnienie, zapobieganie i leczenie wzajemnie się wykluczają. Założenie to może być nieprzydatne z perspektywy regulacyjnej, normatywnej lub naukowej. Po pierwsze, wielu autorów odnosi się do identycznych interwencji, używając każdego z tych trzech terminów. Po drugie, punkty odniesienia na kontinuum zdrowia zależą zarówno od populacji, jak i od przebiegu postępu medycznego. Po trzecie, interwencje genetyczne mogą obejmować bardzo podobne metody i wyniki, co oznacza, że zabiegi przeznaczone dla chorych i ulepszenia przeznaczone dla zdrowych pacjentów mogą być równoważne z czysto biomedycznego punktu widzenia. I po czwarte, kategorie te mogą nie uchwycić odpowiednich postaw społecznych lub realistycznych opcji politycznych (Walters i Palmer, 1997; Mehlman i Botkin, 1998; Elhauge, 2014; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Biorąc pod uwagę te trudności, bardziej pomocne może być zbadanie podobieństw i różnic RCD z interwencjami, co do których jesteśmy stosunkowo bezpieczni w naszych intuicjach moralnych, w tym terapii genowej u embrionów, terapii genowej u dorosłych i szczepień.

Terapia genowa u embrionów

Na pierwszy rzut oka dwa badania edytujące HBB i CCR5 w nieżywotnych ludzkich embrionach wydają się bardzo podobne: jedyną znaczącą różnicą w ich metodach było zaprojektowanie różnych RNA przewodnikowych do celów targetowania (Liang i in., 2015; Kang i in., 2016). Zgodnie z przytoczonymi powyżej definicjami opartymi na kontinuum, korygowanie talasemii wydaje się mieścić w zakresie medycyny. Norman Daniels (1985) twierdzi, że jedynymi obowiązkowymi formami opieki są te, które przywracają „typowe dla gatunku funkcjonowanie” na poziomie biologicznym, aby dać pacjentom „normalny zakres możliwości” w społeczeństwie. Podczas gdy definicje medycznej „normalności” były szeroko dyskutowane (Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017), kwestia ta wykracza poza zakres tego artykułu, i wierzymy, że większość ludzi zgodzi się, że poważne zaburzenia genetyczne nie reprezentują typowego funkcjonowania i skutkują ograniczonym zakresem możliwości w porównaniu ze „zdrowymi” ludźmi. Podobny argument można teoretycznie wysunąć w odniesieniu do edycji CCR5 i ograniczeń możliwości narzuconych przez HIV/AIDS. W tym przypadku, brak infekcji HIV może być uważany za „normalny” lub „typowy dla gatunku.”

Jeden sprzeciw wobec tej interpretacji może być taki, że allele CCR5 typu dzikiego, podatne na HIV powinny reprezentować normalne funkcjonowanie, ponieważ reprezentują one znaczną większość ludzi w każdej grupie etnicznej. W Europie Północnej, tylko do 14% populacji może mieć kopie allelu CCR5-Δ32, podczas gdy w populacjach wschodnioazjatyckich, populacja odporna na HIV jest funkcjonalnie zerowa (Stephens et al., 1998). W rzeczywistości, wcześniej sugerowano, że wprowadzenie naturalnych wariantów o wystarczającej rzadkości do embrionu powinno być uważane za wzmocnienie. Jednak, podobnie jak w przypadku koncepcji „normalności”, pytanie o to, gdzie wyznaczyć granicę rzadkości w populacji biologicznej, pozostaje nieco otwarte, a sama częstotliwość alleli może zmieniać się w czasie lub geograficznie (Walters i Palmer, 1997; Parens, 1998; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017).

RCD można również porównać z interwencjami, które, zamiast celować w jednoznaczne zaburzenia, takie jak beta-talasemia, próbują zmniejszyć genetyczne predyspozycje do chorób występujących u osób dorosłych. Tak jak ludzkie zachowanie współgra z genotypem, wpływając na ryzyko zachorowania na raka i cukrzycę, edycja CCR5 również modulowałaby ryzyko zależne od narażenia środowiskowego. Jako takie, RCD może stanowić ulepszenie, ponieważ pozwoliłoby przyszłej osobie żyć z mniejszą ilością zmartwień i większą swobodą niż jej rówieśnicy. Podczas gdy stosowanie genetycznej diagnostyki preimplantacyjnej w celu uniknięcia poważnych zaburzeń genetycznych ma wielu zwolenników, selekcja embrionów w oparciu o ryzyko choroby Alzheimera została szeroko skrytykowana przez etyków jako przekroczenie zakresu podejmowania decyzji przez rodziców (Robertson, 2003; Anderson i in., 2015). Jeśli istnieje etyczna granica między ograniczaniem przyszłego ryzyka a zajmowaniem się schorzeniami o dobrze zdefiniowanej istniejącej etiologii, rozsądnie byłoby sklasyfikować to pierwsze jako wzmocnienie.

Terapia genowa u dorosłych

Jednym z uroków porównania między edycją zarodków dla RCD a terapią genową u dorosłych jest to, że obie metody mogą obejmować tę samą genetyczną „edycję”. Rzeczywiście, somatyczna edycja CCR5-Δ32 w komórkach T została już przetestowana jako terapia dla HIV-pozytywnych dorosłych (Tebas i in., 2014). Metody te są uznawane za etycznie dopuszczalne, o ile spełniają wymogi dotyczące stosunku ryzyka do korzyści oraz świadomej zgody (Lander, 2015; Rodriguez, 2016). Modyfikacja germinalna budzi jednak dodatkowe obawy dotyczące nieprzewidywalnych, dziedziczonych skutków dla przyszłych pokoleń, które nie miałyby nic do powiedzenia w tej decyzji (Rodriguez, 2016).

Nie jest jasne, czy zgoda ma znaczenie dla klasyfikacji ulepszeń. Wielu teoretyków odróżnia dopuszczalne od niedopuszczalnych interwencje na podstawie tego, czy maksymalizują one „otwartą przyszłość” dzieci, zapewniając im środki do realizacji ich własnych projektów, czy też ograniczają dzieci do życia zgodnego z systemami wartości ich rodziców (Feinberg, 1980; Habermas, 2003; Agar, 2004). Jednak nawet filozofowie o skrajnie różnych poglądach na temat edycji ludzkich genów zgadzają się, że może ona zapobiec sytuacji, w której choroba odsuwa na boczny tor wiele rodzajów celów (Buchanan i in., 2000; Habermas, 2003; Quigley i Harris, 2009). Jest mało prawdopodobne, aby RCD stanowiło zagrożenie dla tożsamości lub autentyczności, którego obawiają się niektórzy prawodawcy omówieni powyżej.

Druga istotna różnica polega na wpływie tych metod na przyszłe pokolenia. Zakładając, że ludzie mają autentyczny interes w zdrowiu swoich najbliższych potomków, można by argumentować, że edycja RCD stanowi ulepszenie w porównaniu z terapią somatyczną. Możliwość ta, w połączeniu z wysoką ceną edycji genów, wywołuje długotrwałe obawy o rozwarstwienie społeczne, dyskryminację „genetycznych underclasses” i niestabilność polityczną (Walters i Palmer, 1997; Parens, 1998; Agar, 2004; Joly et al., 2013). Szeroko subsydiowane RCD można jednak postrzegać jako działanie na rzecz zdrowia publicznego. Podobnie jak w przypadku szczepień, które tworzą „odporność stada”, zmniejszenie całkowitej liczby osób narażonych na choroby zakaźne może pomóc w ochronie osób nieposiadających alleli ochronnych. Na przykład, przedstawiciel RPA na International Summit on Gene Editing omówił terapię genową CCR5 jako potencjalną strategię w radzeniu sobie z obciążeniem zdrowia publicznego HIV/AIDS w Afryce (Moodley, 2015).

Szczepienia

Podobnie jak embrionalna edycja CCR5, szczepienia często wiążą się z manipulowaniem czyimś układem odpornościowym bez jego zgody w celu zwiększenia jego odporności na infekcje. Co ciekawe, kwestia tego, czy szczepionki stanowią wzmocnienie, była już omawiana w literaturze (Bostrom i Roache, 2007; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Ponieważ szczepienia są moralnie akceptowane przez większość interesariuszy, ci, którzy odrzucają enhancement, musieli znaleźć sposoby, aby wykluczyć szczepienia ze swojej definicji (Douglas, 2013). Daniels (2000), na przykład, stwierdza, że szczepienia „wykorzystują pełniej nasze zdolności odpornościowe, a nie je rozszerzają”. Jednakże wielu etyków opisuje szczepienia jako wyraźne wzmocnienie wykraczające poza typowe dla gatunku funkcjonowanie (Walters i Palmer, 1997; Harris, 2007; Quigley i Harris, 2009; Roberts, 2014), a ci, którzy popierają bardziej permisywne zastosowania ludzkiej edycji genów, często przytaczają je jako dowód na to, że wzmocnienie jest już szeroko praktykowane (Parens, 1998).

W odpowiedzi można by argumentować, że RCD w formie edycji CCR5-Δ32 w rzeczywistości nie stanowi funkcjonalnego ulepszenia aktywności immunologicznej w sposób, w jaki czyni to szczepienie. Zmienia ona jedynie strukturę receptora CCR5 w sposób, który ogranicza wnikanie HIV do komórek gospodarza (Lopalco, 2010). Co więcej, allel ten wydaje się być związany ze znacznym wzrostem podatności na wirusa Zachodniego Nilu (Glass i in., 2006; Moodley, 2015). Na drugi rzut oka, nawet udana delecja CCR5-Δ32 może być postrzegana nie tyle jako obiektywne ulepszenie, ile jako celowy kompromis, mający zarówno zalety, jak i wady w zależności od kontekstu medycznego (Lander, 2015; Gyngell i in., 2016).

Wniosek

Ostatnie eksperymenty z udziałem ludzkich embrionów wzbudziły pytania etyczne i prawne dotyczące edycji genów takich jak CCR5 w celu promowania odporności na choroby. Biorąc pod uwagę długotrwałą debatę bioetyczną na temat „ulepszania” człowieka, oznakowanie tych technik może mieć znaczący wpływ na ich ostateczne zastosowania kliniczne. Po pierwsze, przepisy w wielu jurysdykcjach odwołują się do subiektywnych pojęć, które mogą być wykorzystane do wykluczenia ulepszeń. Po drugie, zarówno firmy ubezpieczeniowe, jak i publiczne systemy opieki zdrowotnej mogą tworzyć lub interpretować politykę w celu uniknięcia płacenia za takie interwencje. Po trzecie, na rozważania etyczne i podejmowanie decyzji politycznych mógłby wpłynąć społeczny strach – racjonalny lub irracjonalny – przed dystopijną przyszłością wynikającą z genetycznych ulepszeń.

Choć pojęcie ulepszenia jest mgliste, mylące, „naładowane błędnymi założeniami i dojrzałe do nadużyć” (Parens, 1998), wydaje się zbyt zakorzenione w naszym języku, by można je było zignorować lub zastąpić. Chociaż rzeczywisty konsensus co do jego definicji stanowiłby ważny przełom (Hotze et al., 2011), w tym artykule nie proponujemy nowej definicji. Nasze badania nad RCD pokazały raczej kilka sposobów, w jakie używanie niejednoznacznej nazwy „wzmocnienie” jako zasady przewodniej może być ograniczające dla debaty bioetycznej. Argumenty za lub przeciw nowym interwencjom powinny odwoływać się do bardziej konkretnych kwestii etycznych, takich jak zapewnienie przewagi konkurencyjnej nad innymi członkami społeczeństwa. Organy regulacyjne powinny również rozważyć stosowanie bardziej konkretnych sformułowań w dokumentach dotyczących zarządzania. W obecnym kontekście sugerujemy jednak, aby niejednoznaczne przypadki były bardziej pragmatycznie klasyfikowane jako ulepszanie lub nie ulepszanie w oparciu o względy dobra publicznego. Podczas gdy zarodkowa edycja genów nie wydaje się skuteczna jako środek ochrony zdrowia publicznego, nie wydaje się również, aby powodowała znaczące problemy etyczne poza innymi technikami omówionymi powyżej. Dlatego nie widzimy silnego argumentu za uznaniem jej za ulepszenie w obecnym kontekście.

Dla celów bardziej filozoficznych argumentów tego artykułu, założyliśmy ostateczne bezpieczeństwo i skuteczność embrionalnej edycji genów. Jednak obecnie uzgodniono, że technologia ta nie jest bezpieczna do użytku klinicznego (Liang et al., 2015; Baltimore et al., 2016; Kang et al., 2016; Committee on Human Gene Editing, and National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2017). Biorąc pod uwagę nasz brak doświadczenia z tymi technologiami, zastosowanie CRISPR w ludzkim embrionie na tym etapie byłoby bardziej prawdopodobne, że spowoduje mozaicyzm i efekty poza celem niż pożądane wzmocnienie. Modyfikacje, które mogą być dziedziczone przez przyszłe pokolenia, muszą również podlegać szczególnie rygorystycznym normom bezpieczeństwa. Ryzyko wprowadzenia zaburzeń do linii zarodkowej zdrowego embrionu lub zapewnienia odporności na niektóre choroby kosztem zwiększonej podatności na inne, powinno być brane pod uwagę przy określaniu interwencji jako ulepszenia.

Należy również zauważyć, że wielu etyków sprzeciwia się edycji ludzkich embrionów niezależnie od tego, czy stanowi ona ulepszenie. Wyrażają oni obawę, że każda interwencja stanowi śliską drogę w kierunku bardziej problematycznych form edycji genów (Annas et al., 2002). Dalszy dialog na ten temat może pomóc nam uniknąć nieumyślnego ułatwiania moralnie niejasnych interwencji. Powinniśmy starać się przewidywać konflikty, które mogą wynikać z różnego postrzegania tych technologii, jednocześnie kontynuując badanie relacji między naszymi ramami etycznymi i regulacyjnymi a poglądami interesariuszy na koncepcję ulepszania.

Wkład autorów

DS wymyślił temat artykułu, napisał jedną trzecią pierwszego projektu i dokonał ostatecznej redakcji każdego projektu. EK napisała jedną trzecią pierwszego projektu i zredagowała manuskrypt. ST napisał jedną trzecią pierwszego szkicu i zredagował manuskrypt. YJ nadzorował pisanie i zredagował manuskrypt.

Funding

DS chciałby podziękować Canadian Institutes of Health Research (CIHR) za ich finansowanie poprzez Doctoral Research Award zatytułowaną „Developing a Novel Bioethics Framework for Genomic Engineering in Human Disease” (numer referencyjny 146265).

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy deklarują, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych relacji, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Podziękowania

Autorzy chcieliby podziękować Robertowi Sladkowi za konsultacje z nami w sprawie genetyki CCR5 i Forough Noohi za jej uwagi dotyczące wczesnego projektu tego manuskryptu.

.