Abstract
Przedstawiamy przypadek 59-letniego mężczyzny, u którego stwierdzono skupiska hiperchromatycznych, małych, okrągłych komórek jądrzastych w krwiaku podtwardówkowym usuniętym po złamaniu czaszki. Badanie immunohistochemiczne potwierdziło, że komórki te były komponentami krwiotwórczymi złożonymi głównie z normoblastów. W niniejszej pracy opisujemy wyniki badań klinicznych i patologicznych. Dokonano również krótkiego przeglądu opublikowanych informacji na temat hematopoezy pozaszpikowej w krwiaku podtwardówkowym oraz omówiono mechanizmy jej patogenezy. Podczas gdy pozaszpikowa hematopoeza jest obserwowana anegdotycznie przez neuropatologów w przewlekłych krwiakach podtwardówkowych, tylko kilka przypadków jest udokumentowanych w literaturze. Ponadto, hematopoeza pozaszpikowa w krwiaku podtwardówkowym może stanowić wyzwanie diagnostyczne dla patologów ogólnych, którzy w swojej praktyce patologii chirurgicznej rzadko spotykają się z ewakuacją krwiaka podtwardówkowego.
1. Wprowadzenie
Krwiaki podtwardówkowe są wspólnym pourazowym znaleziskiem i są spowodowane przez rozdarcie korowych żył pomostowych. Mogą być też widoczne u pacjentów z podstawowymi koagulopatiami lub innymi zaburzeniami układu krwiotwórczego. Krwiaki te, jeśli są małe, mogą ustąpić samoistnie. Gdy są duże, konieczna jest ich chirurgiczna ewakuacja w celu zmniejszenia ciśnienia. W większości przypadków ewakuowany materiał składa się z zakrzepłej krwi, makrofagów (w przypadku podostrych), kolagenu, neowaskularyzacji i ognisk hemosyderyny (w przypadku przewlekłych). Przedstawiamy przypadek krwiaka podtwardówkowego z ogniskami elementów krwiotwórczych zbudowanych w dużej mierze z normoblastów. Elementy hematopoetyczne zidentyfikowane poza szpikiem kostnym są określane jako hematopoeza pozaszpikowa (extramedullary hematopoiesis – EMH). EMH jest zwykle obserwowana w okresie rozwoju embrionalnego i życia płodowego. Jednak występowanie EMH po tym okresie życia uważa się za nieprawidłowe.
2. Opis przypadku
Ten 59-letni mężczyzna miał w przeszłości historię medyczną cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i zapalenia trzustki. W grudniu 2009 roku doznał upadku z 12-stopowej drabiny. W tym czasie rozpoznano u niego krwotok podpajęczynówkowy w prawej szczelinie międzypółkulowej, minimalne złamanie kości czołowej prawej obejmujące zatokę czołową, stłuczenie kości czołowej prawej i otwarte złamanie kości udowej prawej. W przypadku złamań czaszki i twarzoczaszki nie stosowano żadnych zabiegów operacyjnych, ponieważ złamania były minimalnie przemieszczone. Złamanie kości udowej prawej leczono zespoleniem gwoździem śródszpikowym. Jego przebieg szpitalny był bez powikłań. Około miesiąca później został wypisany do miejscowego ośrodka rehabilitacyjnego i był stale leczony antykoagulantami z powodu zakrzepicy żył głębokich udowych. Wkrótce potem zgłosił się na oddział ratunkowy ze zmienionym stanem metalu po upadku z łóżka. Tomografia komputerowa mózgu wykazała prawostronny ostry na przewlekły krwiak podtwardówkowy. Wykonano kraniotomię czołowo-skroniową lewostronną z ewakuacją krwiaka podtwardówkowego. Pacjent został wypisany do domu bez powikłań.
Badanie mikroskopowe krwiaka wykazało neowaskularyzację tkanki zawierającej zarówno ostre, jak i przewlekłe zapalenie oraz odkładanie hemosyderyny zgodne z błoną podtwardówkową. Co godne uwagi, istniały liczne mikroskopijne guzki hiperchromatycznych, małych, okrągłych komórek rozproszonych w krwiaku (Rysunek 1(a)), które były pozytywne dla glikoforyny (Rysunek 1(b)), markera prekursora erytrocytów. Komórki zainteresowania były negatywne dla markera komórek B CD20, markera komórek śródbłonka CD34 i były w większości negatywne dla markera komórek T CD3. Wyniki te są diagnostyczne dla EMH z prekursorami erytroidów w krwiaku podtwardówkowym.
(a)
(b)
(a)
(b)
EMH w obrębie krwiaka podtwardówkowego. (a) Skupiska małych okrągłych komórek z hiperchromatycznymi okrągłymi jądrami i skąpą cytoplazmą na tle tkanki łącznej z ostrym i przewlekłym krwotokiem (H i E ×400). (b) The small round cells show strong immunoreactivity for glycophorin A, a marker for erythroblastic line cells (glycophorin A ×400).
3. Dyskusja
Powszechnie uważa się, że EMH jest procesem kompensacyjnym związanym z niedokrwistością i innymi chorobami szpiku kostnego, który prowadzi do przewlekłego niedoboru układu krwiotwórczego. Miejsca występowania EMH u dorosłych to najczęściej wątroba, śledziona i węzły chłonne. EMH może jednak wystąpić w każdym miejscu, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym. Wewnątrzczaszkowa EMH jest rzadkim zjawiskiem i najczęściej występuje w talasemii i mielofibrozie. Najczęściej zajętym miejscem jest opona twarda czaszki, a w szczególności kostka słuchowa. Pierwsze doniesienie o EMH w krwiaku podtwardówkowym zostało opublikowane w 1966 roku u 4-miesięcznego niemowlęcia, które było bardzo anemiczne i zgłosiło się z powiększoną głową z utrzymującym się krwiakiem podtwardówkowym. Jądrzaste krwinki czerwone zostały zidentyfikowane w obrębie krwiaka, ale nie we krwi obwodowej, i wkrótce potem zniknęły, nawet przy ciągłej obecności krwiaka podtwardówkowego. Autorzy sugerowali, że wystąpienie podtwardówkowego EMH w tym przypadku było albo wrodzoną anomalią, albo wtórną reakcją na niedokrwistość dziecka. W późniejszym okresie pojawiło się zaledwie kilka doniesień o pacjentach z EMH związanym z krwiakiem podtwardówkowym. Żadne z tych doniesień nie dotyczyło pacjentów z wywiadem klinicznym złamania czaszki, jak to miało miejsce w naszym przypadku. Uważa się, że kliniczne znaczenie EMH w krwiaku podtwardówkowym jest bez znaczenia, jak stwierdzono w jednym z wcześniejszych doniesień.
Istnieje kilka teorii mechanizmów EMH . Kiedy przestrzeń szpiku kostnego jest niewystarczająca w wyniku mielofibrozy lub przerzutów do kości, EMH występuje jako zjawisko kompensacyjne ze zwiększoną liczbą krążących hematopoetycznych komórek macierzystych. Inną teorią jest teoria mielostymulacyjna, w której proponuje się, aby EMH pojawiała się w miejscach krwiotwórczych płodu pod wpływem stymulacji nieznanymi czynnikami mielostymulacyjnymi. Koch i wsp. wysunęli również hipotezę innego możliwego wyjaśnienia EMH – „teorii przekierowanego różnicowania”. Zaproponowali oni, że komórki macierzyste różnych typów tkanek mogą różnicować się w krwiotwórcze komórki macierzyste, gdy są indukowane przez nieznane czynniki krążące w odpowiedzi na niedokrwistość lub inne zaburzenia hematologiczne. Powyższe teorie nie są jednak w stanie wyjaśnić wszystkich przypadków EMH. Bardzo rzadko EMH pojawia się w następstwie traumatycznego zdarzenia, jak to miało miejsce w naszym przypadku. Zjawisko to obserwowano w tkance płucnej po złamaniach kości lub zabiegach kardiochirurgicznych oraz w okolicy przedkrzyżowej po złamaniu kości krzyżowej. Przypuszcza się, że źródłem EMH w tych przypadkach jest zator szpiku kostnego. W opisywanym przypadku u chorego nie stwierdzono choroby układu krwiotwórczego, a krwiak podtwardówkowy powstał w następstwie urazu głowy i złamania czaszki. Jest bardzo możliwe, że niewielki nidus komórek krwiotwórczych szpiku migrował z miejsca złamania i przedostał się do przestrzeni podtwardówkowej, co spowodowało EMH w obrębie krwiaka. Co ciekawe, krwotok/krwiak podtwardówkowy może być wtórnym procesem EMH u pacjentów z zaburzeniami hematopoetycznymi .
W większości przypadków EMH w krwiaku podtwardówkowym jest przypadkowym znaleziskiem. Jednak skupiska zarodkowych krwinek czerwonych mogą stanowić pułapkę diagnostyczną dla patologów chirurgicznych, ponieważ wspólne rozpoznania różnicowe grup małych okrągłych komórek z hiperchromatycznymi jądrami i skąpą cytoplazmą w przestrzeni podtwardówkowej obejmują przerzutowe nowotwory złośliwe, takie jak rak drobnokomórkowy, czerniak i / lub chłoniak. Jednak ujemne wyniki barwień immunologicznych dla markerów nabłonkowych, neuroendokrynnych, mezenchymalnych i limfoidalnych pozwalają wykluczyć te możliwości. Ostateczne rozpoznanie EMH może być łatwo potwierdzone przez barwienie małych okrągłych skupisk komórek, które są immunoreaktywne dla markera erytrocytów – glikoforyny.
4. Wnioski
Podsumowując, przedstawiamy rzadki przypadek EMH w krwiaku podtwardówkowym u pacjenta z urazem głowy i złamaniem czaszki, ale bez dowodów na istnienie choroby mieloproliferacyjnej. Przypadek ten wspiera hipotezę zatorowości szpiku kostnego jako źródła EMH. Ponadto opisujemy ten przypadek, aby pomóc zminimalizować szansę błędnej diagnozy, gdy patolodzy chirurgiczni napotykają EMH w nieoczekiwanym miejscu lub w nieoczekiwanych okolicznościach.