Abstract

Objectives. Podczas wynurzenia ze znieczulenia pacjenci są ekstubowani, a górne drogi oddechowe mogą stać się podatne na niedrożność. Trąbki nosowe mogą pomóc w zapobieganiu niedrożności. Nie znaleźliśmy jednak żadnego artykułu opisującego sposób zakładania trąbek nosowych po zabiegach chirurgicznych w obrębie nosa (septoplastyka lub septorhinoplastyka), prawdopodobnie z powodu (1) braku miejsca przy założonych szynach nosowych oraz (2) obawy chirurgów, że usunięcie trąbek może spowodować przemieszczenie szyn. Celem niniejszego artykułu jest opisanie sposobu zakładania trąbek nosowych nawet przy założonych szynach nosowych. Materiały i metody. Autorzy opisują techniki (Double Barrel Technique i Modified Double Barrel Technique), które zostały opracowane ponad trzy lata temu i były stosowane u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA) oraz u innych pacjentów z zapadniętymi lub wąskimi górnymi drogami oddechowymi (np. u pacjentów chorobliwie otyłych). Wyniki. Technika opisana w artykule jest metodą umieszczenia jednej długiej i jednej krótkiej trąbki nosowej w sposób zapobiegający pooperacyjnej niedrożności górnych dróg oddechowych. W zmodyfikowanej wersji opisano metodę zakładania trąbek nosowych nawet w przypadku stosowania szyn nosowych. U ponad stu pacjentów założono trąbki nosowe bez pooperacyjnej desaturacji tlenu. Wnioski. Technika podwójnej beczki pozwala na bezpieczne wyjście ze znieczulenia u chorych predysponowanych do obturacji górnych dróg oddechowych (m.in. z obturacyjnym bezdechem sennym i chorobliwą otyłością). Według naszej wiedzy zmodyfikowana technika podwójnej beczki jest pierwszym opisem zastosowania trąbek nosowych u pacjentów, którzy przeszli operację nosa i mają założone szyny nosowe.

1. Wprowadzenie

Niektórzy pacjenci, tacy jak pacjenci z nadwagą lub otyłością, pacjenci z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA) oraz pacjenci z zaburzeniami czaszkowo-twarzowymi, są predysponowani do obturacji górnych dróg oddechowych. Wykazano, że zmiana pozycji z pionowej na supinacyjną powoduje zmniejszenie objętości górnych dróg oddechowych o około 33% w grupie dorosłych pacjentów z OSA. Biorąc pod uwagę, że pacjenci z OSA są już predysponowani do wystąpienia niedrożności górnych dróg oddechowych, gdy znajdują się w pozycji leżącej, dodanie dodatkowej zmiennej w postaci znieczulenia ogólnego może dodatkowo predysponować pacjentów do wystąpienia niedrożności górnych dróg oddechowych podczas indukcji znieczulenia i wynurzenia. Ponadto istnieją inni pacjenci, którzy mogą być predysponowani do wystąpienia niedrożności górnych dróg oddechowych, w tym: (1) pacjenci chorobliwie otyli, (2) pacjenci z deformacjami twarzoczaszki (tj, niewydolność żuchwy, retrognatia i poprzeczny brak szczęki), (3) pacjenci z gigantyzmem lub akromegalią, (4) pacjenci z zespołem Downa oraz (5) pacjenci ze znacznym przerostem tkanki ustno-gardłowej (tj. przerost migdałków i migdałków).

Gdy pacjent poddawany jest indukcji znieczulenia, jego górne drogi oddechowe są chronione po założeniu rurki intubacyjnej. Po operacji, kiedy pacjent wychodzi ze znieczulenia i jest ekstubowany, górne drogi oddechowe mogą stać się podatne na niedrożność. Na przestrzeni lat oceniano kilka technik zapobiegania niedrożności górnych dróg oddechowych po operacji. Stosowanie trąbek nosowych zostało opisane w kilku badaniach. Zazwyczaj, jeśli pacjent nie miał operacji nosa, to trąbka nosowa może być umieszczony, aby pomóc zapobiec niedrożności nosa. Chociaż umieszczenie pojedynczej trąbki nosowej może pomóc złagodzić niedrożność, górne drogi oddechowe mogą nadal zapadać się z pojedynczą trąbką nosową na miejscu, zwłaszcza jeśli nie jest ona wystarczająco długa. Dlatego też stosuje się dodatkowe manewry, aby pomóc w otwarciu górnych dróg oddechowych (tj, dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych i użycie manewru pchnięcia szczęką).

Do tej pory nie znaleźliśmy jednak manuskryptu opisującego sposób zakładania trąbek nosowych po wykonaniu operacji nosa (septoplastyki lub septorhinoplastyki), prawdopodobnie dlatego, że (1) brakuje miejsca, ponieważ szyny nosowe zakładane po operacji nosa zatłaczają jamę nosową i (2) chirurdzy mogą obawiać się, że usunięcie trąbek może spowodować przemieszczenie szyn nosowych, które mają pozostać w jamie nosowej przez kilka dni. Autorzy niniejszego manuskryptu opracowali nowatorską metodę stosowania trąbek nosowych (Double Barrel Technique i Modified Double Barrel Technique) w celu zapobiegania niedrożności górnych dróg oddechowych po zabiegach chirurgicznych, nawet jeśli pacjenci mieli operację nosa. Niniejszy manuskrypt przedstawia technikę stosowaną w naszym ośrodku u ponad 100 pacjentów, polegającą na zakładaniu trąbek nosowych nawet przy założonych szynach nosowych. Celem tej pracy jest opisanie dwóch technik, które pomogły zapobiec niedrożności górnych dróg oddechowych po znieczuleniu. Pierwsza z nich opisuje użycie dwóch trąbek nosowych o różnej długości u pacjentów, którzy nie mieli operacji nosa oraz modyfikację tej techniki, która pozwala na umieszczenie trąbek nosowych nawet u pacjentów, którzy mieli operację nosa i mają założone szyny nosowe.

2. Materiały i Metody

2.1. Zgodność z normami etycznymi

Jako praca dotycząca technik, manuskrypt ten nie jest badaniem i dlatego nie wymaga przeglądu przez Investigational Review Board (IRB) w naszej instytucji. Nie przeprowadzono retrospektywnego przeglądu wykresów. Projekt nie spełnia federalnej definicji badania (DHHS 45 CFR 46.102(d)) ani federalnej definicji badania klinicznego (FDA 21 CFR 50.3(c) i 56.102(c)). Ten artykuł nie zawiera żadnych badań z udziałem ludzi przeprowadzonych przez któregokolwiek z autorów.

2.2. Methodology for Developing the Techniques

Pierwszym krokiem było przeszukanie literatury w celu oceny technik stentowania górnych dróg oddechowych w celu zapobiegania niedrożności górnych dróg oddechowych podczas wychodzenia z anestezji, szczególnie u pacjentów, którzy przeszli operację nosa i mają założone szyny nosowe. Jeśli nie było manuskryptu opisującego technikę, planowano zastosować innowacyjną burzę mózgów i logiczne rozumowanie w odniesieniu do sposobu umieszczenia trąbek nosowych u pacjentów, u których szyny nosowe znajdują się już w jamie nosowej. Wreszcie, jeśli nie znaleziono żadnych technik, planowano opisać opracowaną przez nas technikę.

2.3. Strategia wyszukiwania

W celu zidentyfikowania, czy istnieją badania opisujące zastosowanie trąbek nosowych podczas wynurzania się ze znieczulenia u pacjentów, u których wykonano operację nosa, użyliśmy słów kluczowych, terminów i fraz w następujących kombinacjach: „stent nosowy”, „trąbka nosowa”, „trąbka nosowo-gardłowa”, „stent nosowo-gardłowy do dróg oddechowych”, „rurka nosowo-gardłowa do dróg oddechowych”, „obturator nosowo-gardłowy” lub „rurka nosowo-gardłowa” w połączeniu ze słowem kluczowym „znieczulenie” i bez niego. Strategia wyszukiwania dla PubMed/MEDLINE jest następująca: (((„stent nosowy” OR „trąbka nosowa” OR „trąbka nosowo-gardłowa” OR „stent nosowo-gardłowy” OR „nasopharyngeal airway stent” OR „nasopharyngeal airway tube” OR „nasopharyngeal obturator” OR „nasopharyngeal tube”) AND (anesthesia)).

3. Results

3.1. Przeszukiwanie literatury

Przegląd piśmiennictwa do 10 grudnia 2017 roku pozwolił zidentyfikować czterdzieści artykułów omawiających zastosowanie urządzeń nosowych i zaburzeń oddychania w czasie snu, przy czym większość z nich omawiała zastosowanie w profilaktyce obturacji górnych dróg oddechowych. Spośród opublikowanych manuskryptów, zdecydowana większość, która określiła ilościowo zastosowanie w zapobieganiu obturacji górnych dróg oddechowych, używała trąbek nosowych. Kumar i wsp. przeprowadzili metaanalizę i odnotowali 57% redukcję wskaźnika bezdechu-hipopresji u pacjentów, u których dokonano pomiaru oraz średni wzrost najniższej saturacji tlenem z 66,5% do 75,5% .

Nie zidentyfikowano żadnego manuskryptu opisującego sposób umieszczania trąbek nosowych po zabiegach chirurgicznych w obrębie nosa (septoplastyka lub septorhinoplastyka).

3.2. Opracowanie techniki

Ponieważ nie było żadnych opublikowanych badań na ten temat, rozumowaliśmy logicznie wykorzystując naszą wiedzę o strukturach górnych dróg oddechowych, które mogą stanowić przeszkodę podczas wynurzenia ze znieczulenia, i zbadaliśmy różne rozmiary i typy trąbek nosowych oraz oceniliśmy, jak prawidłowo umieścić trąbki nosowe względem szyn nosowych w taki sposób, aby obie mogły zmieścić się w jamie nosowej. Po dokładnej ocenie ustalono, że przecięcie przyśrodkowego aspektu zewnętrznego kołnierza trąbek nosowych pozwoli na pełne oparcie trąbki nosowej o szynę nosową. W związku z tym, dzięki temu, że trąbka nosowa i szyna nosowa przylegają do siebie, stanowią zasadniczo jedną całość w odniesieniu do umieszczania ich w jamie nosowej i górnych drogach oddechowych. Biorąc pod uwagę, że trąbki nosowe i szyny nosowe stanowią dwie oddzielne jednostki, dodanie smaru w postaci mupirocyny pozwala na ich łatwe przesuwanie się względem siebie przy minimalnym tarciu, a tym samym trąbki nosowe mogą być usunięte z jamy nosowej bez przemieszczenia lub zaburzenia pozycji szyn nosowych. Autorzy stosowali tę technikę przez ponad trzy lata u ponad stu pacjentów z OSA i innych pacjentów, którzy mieli zapadnięte lub wąskie górne drogi oddechowe (np. pacjenci chorobliwie otyli), bez desaturacji tlenu. Techniki te nazywane są (1) techniką podwójnej beczki w przypadku pacjentów, którzy nie mieli operacji nosa oraz (2) zmodyfikowaną techniką podwójnej beczki w przypadku pacjentów, którzy mieli operację nosa i mają założone szyny nosowe.

3.3. Opisy technik

3.3.1. Technika dla pacjentów bez operacji nosa (technika podwójnej trąbki)

W przypadku techniki podwójnej trąbki przed ekstubacją pacjenta zakłada się dwie trąbki nosowe (jedną dłuższą trąbkę nosową i jedną krótszą). Posiadając dłuższą trąbkę nosową, która rozciąga się dalej (do podstawy języka lub podniebienia) i krótszą trąbkę nosową, która rozciąga się tuż za podniebieniem miękkim, pacjenci będą mieli usztywnioną drogę przepływu powietrza w górnych drogach oddechowych (Rycina 1). Etapy techniki podwójnej beczki obejmują (1) udrożnienie nosa oksymetazoliną (jeśli pacjent nie był poddany operacji turbinoplastyki dolnej), (2) nałożenie warstwy maści mupirocynowej na trąbki nosowe, (3) umieszczenie dłuższej trąbki nosowej w nozdrzu, w którym jest więcej wolnego miejsca w oparciu o wielkość turbinki dolnej i obecność odchylenia przegrody nosowej, (4) umieścić mniejszą trąbkę nosową w nozdrzu, w którym jest mniej wolnego miejsca, i (5) utrzymać trąbki nosowe na miejscu, dopóki pacjent nie znajdzie się na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) i nie będzie wystarczająco przytomny, aby zażądać usunięcia trąbek nosowych, w którym to momencie mogą one zostać usunięte poprzez ich wysunięcie.

Rycina 1

Technika podwójnej beczki. Obraz demonstruje technikę, z dwiema trąbkami nosowymi w górnych drogach oddechowych. Lewa jama nosowa i górne drogi oddechowe mają dłuższą trąbkę nosową (kolor żółty), a prawa jama nosowa i górne drogi oddechowe mają krótszą trąbkę nosową (kolor niebieski). Połączenie obu trąbek nosowych zapewnia fizyczną metodę stentowania drożności górnych dróg oddechowych. Uwaga: obraz jest zmodyfikowaną wersją wkładu, który pierwszy autor tego manuskryptu (Macario Camacho) wniósł do Wikimedia Commons (obrazy z otwartym źródłem).

3.3.2. Technika dla pacjentów po operacji nosa z założonymi szynami nosowymi (Zmodyfikowana Technika Podwójnej Beczki)

Jeśli pacjenci mieli właśnie operację nosa i mają założone szyny nosowe, trąbki nosowe umieszcza się poprzecznie i podłużnie w stosunku do szyn nosowych, stosując Zmodyfikowaną Technikę Podwójnej Beczki, patrz Rycina 2 w celu zapoznania się z ustawieniami. W przypadku zmodyfikowanej techniki podwójnej beczki, (1) udrożnij nos oksymetazoliną (jeśli pacjent nie był poddany operacji turbinoplastyki dolnej), (2) przytnij około jedną trzecią przyśrodkowego aspektu zewnętrznego kołnierza trąbek nosowych, tak aby mogły one oprzeć się o szyny nosowe (Rycina 2), (3) użyj czarnego nylonowego lub czarnego jedwabnego szwu, aby utrzymać trąbki nosowe przymocowane do szyn nosowych, (4) umieścić warstwę maści mupirocynowej na łącznikach nosowych i na trąbkach nosowych, (5) wsunąć trąbki nosowe i łączniki nosowe jako całość (zaczynając od końcówek trąbek nosowych, a następnie wsunąć łączniki nosowe razem z trąbkami jako całość) (uwaga: upewnij się, że jedna dłuższa trąbka nosowa została umieszczona po jednej stronie, a jedna krótsza po stronie przeciwnej), (6) użyj niebieskiego szwu prolenowego jako szwu przezskórnego do zabezpieczenia szyn nosowych w standardowy sposób, oraz (7) czarny szew nylonowy lub czarny szew jedwabny zostanie przecięty, a trąbki nosowe usunięte po tym, jak pacjent będzie wystarczająco czujny w PACU, aby zażądać ich usunięcia. Ponieważ jedynym szwem mocującym trąbki nosowe do szyn nosowych jest czarny szew, po przecięciu czarnego szwu trąbki nosowe wysuwają się dość łatwo, ponieważ są niezależne i ruchome.

Rycina 2

Modyfikowana technika podwójnej beczki. Ta kombinacja trąbek nosowych i szyn nosowych pozwala na jednoczesne umieszczenie trąbek nosowych w obecności szyn nosowych. Odciąć około jedną trzecią przyśrodkowego aspektu zewnętrznego kołnierza trąbek nosowych i użyć czarnego szwu, aby utrzymać je razem. Wsuń trąbki nosowe i szyny nosowe do jamy nosowej jako całość (zaczynając od końcówki trąbek nosowych, a następnie włóż szyny nosowe razem z trąbkami jako całość). Uwaga: upewnij się, że jedna dłuższa trąbka nosowa znajduje się po jednej stronie, a jedna krótsza po przeciwnej stronie.

3.4. Opis kombinacji rozmiarów trąbek nosowych

Przy założeniu, że trąbki nosowe są różnej długości i wielkości, w naszej instytucji stosowano różne kombinacje. Ogólnie, jedna dłuższa trąbka nosowa i jedna krótsza trąbka nosowa są używane w połączeniu, ale biorąc pod uwagę, że podniebienia miękkie pacjentów są różnej długości, a odległość do ich podniebienia jest różnej długości, Tabela 1 wymienia kombinacje trąbek nosowych, które są zazwyczaj używane w naszej instytucji. Ogólnie rzecz biorąc, mniejsza kobieta skorzysta z krótszych trąbek nosowych (tj. 26-28 French), a duzi mężczyźni z dłuższych trąbek nosowych (tj., 30-34 francuskie).

Rozmiary pacjentów Typowe rozmiary trąbek nosowych (Fr) Duży mężczyzna 34, 30 Średni mężczyzna 32, 28 Mały mężczyzna 30, 28 Duża kobieta 32, 28 Średnia kobieta 30, 28 Mała kobieta 28, 26

Uwaga: jest to ogólny przewodnik; jednak rozmiary trąbek nosowych są również ograniczone przez dodatkowe cechy fizyczne, takie jak obecność odchyleń przegrody nosowej, rozmiary małżowin nosowych dolnych i ogólna anatomia górnych dróg oddechowych. Fr = French.

Tabela 1

Typowe rozmiary trąbek nosowych i kombinacje stosowane w oparciu o rozmiary ciała pacjentów.

4. Discussion

Overall, we are excited to present the techniques from this manuscript as they have improved postanesthesia oxygen saturations, especially in OSA and morbidly obese patients. Techniki te są łatwe do naśladowania. Przede wszystkim w niniejszej pracy opisano technikę, która według naszej wiedzy nie była wcześniej opisywana w literaturze, a mianowicie opisano sposób zakładania trąbek nosowych u pacjentów, którzy przeszli operację nosa i mają założone szyny nosowe. Trąbki nosowe są bezpiecznie stosowane jako metoda zapobiegania niedrożności górnych dróg oddechowych podczas wychodzenia ze znieczulenia. Jednak największym wyzwaniem przed powstaniem tego manuskryptu był brak publikacji opisujących metodę zakładania trąbek nosowych u pacjentów, którzy mieli operację nosa. Początkowo używaliśmy tylko jednej trąbki nosowej, ale zauważyliśmy, że u niektórych pacjentów nadal występowały desaturacje. Następnie zastosowaliśmy dwie trąbki nosowe. Początkowo używano trąbek nosowych o tej samej długości, jednak po przeprowadzeniu logicznego rozumowania autorzy doszli do wniosku, że posiadanie jednej krótszej i jednej dłuższej trąbki nosowej spowoduje lepsze stentowanie dróg oddechowych. Ma to sens, ponieważ jeśli użyto dwóch długich trąbek nosowych, to jest możliwe, że trąbki mogą znajdować się w zatokach szczękowych lub u podstawy języka, a zatem język może nadal blokować przepływ powietrza i uniemożliwiać prawidłową wentylację. Jeśli stosowane są dwie krótkie trąbki nosowe, które sięgają tuż za podniebienie miękkie, język mógłby nadal blokować górne drogi oddechowe i negatywnie wpływać na prawidłową wentylację poniżej poziomu trąbek nosowych. Jednakże, jak opisano w technice podwójnej beleczki, jeśli umieścimy jedną dłuższą trąbkę (sięgającą do zatok piriformy lub do poziomu podstawy języka) i jedną krótszą trąbkę nosową, która sięga tuż za podniebienie miękkie, to połączenie tych dwóch technik z dużym prawdopodobieństwem spowoduje otwarcie górnych dróg oddechowych (Rycina 1).

Po drugie, zarówno technika podwójnej beleczki, jak i zmodyfikowana technika podwójnej beleczki umożliwiły bezpieczne wyjście ze znieczulenia pacjentom predysponowanym do niedrożności górnych dróg oddechowych. Opisane tutaj trąbki nosowe były bezpiecznie stosowane w naszej instytucji przez ponad trzy lata, a żaden pacjent nie miał komplikacji ani desaturacji. Technika podwójnej beczki została przyjęta przez anestezjologów również w przypadku zabiegów innych niż na głowie i szyi, ponieważ pozwala na swobodny przepływ powietrza podczas wynurzania. W przypadku pacjentów, u których przeprowadzono operację nosa i zastosowano zmodyfikowaną technikę podwójnej beczki, kodowanie kolorystyczne szwów ułatwia również odróżnienie szwu, który ma zostać przecięty na oddziale PACU (czarny w przypadku szwu na trąbce nosowej) od szwu, który ma pozostać nienaruszony (niebieski w przypadku szwu na szynie nosowej) po operacji nosa. Przeprowadziliśmy również szkolenie dla pielęgniarek w PACU w zakresie prawidłowego usuwania trąbek nosowych i zdecydowana większość z nich jest w stanie samodzielnie przeciąć czarny szew i usunąć trąbki nosowe, gdy pacjenci są w pełni przytomni i proszą o ich usunięcie. Dodatkowo, szyny pozostały na swoim miejscu po usunięciu trąbek nosowych we wszystkich przypadkach, bez przemieszczenia szyn nosowych. Jednakże, chociaż nie mieliśmy żadnego przemieszczenia szyn nosowych, jest możliwe, że jeśli nie ma wystarczającego smarowania pomiędzy szynami nosowymi a trąbkami nosowymi lub jeśli trąbki są usuwane zbyt agresywnie, wtedy mogą być przesunięte lub przemieszczone.

Na koniec, chociaż przejścia nosowe nie są przyczyną niedrożności górnych dróg oddechowych w większości przypadków, są one ważne w okołooperacyjnym zarządzaniu drożnymi górnymi drogami oddechowymi, szczególnie podczas indukcji i wyłaniania się ze znieczulenia. Użycie trąbek nosowych w okresie okołooperacyjnym u pacjentów, którzy są predysponowani do niedrożności górnych dróg oddechowych może być ważnym wsparciem w utrzymaniu drożności górnych dróg oddechowych. Jama nosowa jest ogólnie sztywną strukturą zbudowaną z kości, chrząstek i nieplastycznych, wyprostowanych tkanek miękkich (tj. turbinek dolnych, które mogą być małe, średnie, duże i bardzo duże (stopnie 1 do 4)). Oddychanie przez nos jest generalnie preferowaną metodą oddychania, a drożność nosa jest istotna dla zapewnienia dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych w znieczuleniu przez maskę. Zastosowanie trąbek nosowych po operacji zapewnia stałą i sztywną metodę utrzymania drożności górnych dróg oddechowych, ponieważ urządzenia te dosłownie stentują otwarte górne drogi oddechowe, od nosogardła w dół do podgłośni. Jednakże, jak już wcześniej opisano w niniejszym manuskrypcie, przeprowadzenie operacji nosa zazwyczaj uniemożliwia pacjentom założenie trąbek nosowych. W niniejszym artykule przedstawiono techniki Double Barrel i Modified Double Barrel umożliwiające obustronne założenie trąbek nosowych u pacjentów z OSA, otyłych, z zespołami czaszkowo-twarzowymi lub w inny sposób predysponowanych do obturacji górnych dróg oddechowych.

5. Wnioski

Technika podwójnej beleczki pozwala na bezpieczne wyjście ze znieczulenia u pacjentów predysponowanych do obturacji górnych dróg oddechowych (np. w obturacyjnym bezdechu sennym i u pacjentów chorobliwie otyłych). Według naszej wiedzy, zmodyfikowana technika podwójnej beczki jest pierwszym opisem zastosowania trąbek nosowych u pacjentów, którzy przebyli operację nosa i mają założone szyny nosowe.

Ujawnienie

Poglądy wyrażone w tym manuskrypcie są poglądami autorów i nie odzwierciedlają oficjalnej polityki lub stanowiska Departamentu Armii, Departamentu Obrony lub rządu Stanów Zjednoczonych.

Konflikty interesów

Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktów interesów.

.