To badanie kliniczne jest prowadzone w Odense University Hospital w Odense, Dania. Badanie rozpoczęło się w 2006 roku i jest w toku. Zatwierdzenie zostało wydane przez regionalny komitet etyczny dla hrabstw Funen i Vejle w Danii, numer zatwierdzenia #VF 20060002, a od wszystkich uczestników uzyskano świadomą zgodę.

Populacja badana

Trzystu kolejnych pacjentów z epizodem podejrzenia niekardiologicznego ostrego bólu w klatce piersiowej jest rekrutowanych spośród pacjentów wypisywanych z kliniki ostrego bólu w klatce piersiowej znajdującej się na dużym specjalistycznym oddziale kardiologicznym. Wszyscy pacjenci zostali poddani standaryzowanemu programowi oceny w klinice bólu w klatce piersiowej, wykluczającemu wszelkie oczywiste i istotne choroby serca lub niekardiologiczne, w tym ostry zespół wieńcowy. Po wypisie z kliniki bólu w klatce piersiowej, wszystkie akta pacjentów są sprawdzane pod kątem kryteriów włączenia i wyłączenia do obecnego badania, a potencjalni uczestnicy są kontaktowani osobiście lub telefonicznie i zapraszani do udziału w badaniu.

Kryteria włączenia/wyłączenia

Kryteria włączenia i wyłączenia przedstawiono w Tabeli 1.

Będzie prowadzony rejestr liczby osób wykluczonych z badania, jak również tych, które kwalifikują się do włączenia, ale nie decydują się na udział.

Pomiary wyjściowe

Zainteresowane osoby są oceniane wyjściowo w ciągu siedmiu dni od przyjęcia. Najpierw wypełniają kwestionariusz zawierający informacje o bólu, ogólnym stanie zdrowia, zawodzie, wykształceniu, czynnikach fizycznych i stylu życia, oczekiwaniach co do wyników leczenia oraz wartościach wyjściowych dla miar wyników.

Następnie uczestnicy są badani przy użyciu standaryzowanego i uprzednio zatwierdzonego protokołu badania. Protokół badania składa się z trzech części:

1) Półstrukturalny wywiad obejmujący charakterystykę bólu (częstotliwość, czas trwania, lokalizacja, czynniki prowokujące i łagodzące), objawy ze strony płuc i układu pokarmowego, przeszłość medyczną, wzrost i wagę oraz czynniki ryzyka dla choroby niedokrwiennej serca. Ponadto, pacjenci są klasyfikowani do trzech typów bólu w klatce piersiowej: typowa dławica piersiowa, nietypowa dławica piersiowa lub niekardiologiczny ból w klatce piersiowej zgodnie z duńskimi i międzynarodowymi wytycznymi. Pacjenci są również klasyfikowani do jednej z czterech klas ciężkości zgodnie z kryteriami podanymi przez Kanadyjskie Towarzystwo Sercowo-Naczyniowe (CCS). Sprawność układu sercowo-naczyniowego jest oceniana zgodnie z New York Heart Association (NYHA) .

2) Ogólne badanie stanu zdrowia, w tym ciśnienie krwi i tętno, stetoskopia serca i płuc, badanie palpacyjne jamy brzusznej, osłuchiwanie szyi, kliniczne objawy niewydolności lewej komory, badanie neurologiczne kończyn górnych i dolnych w zakresie odruchów, wrażliwości na dotyk, siły mięśni oraz badanie ortopedyczne szyi i stawów barkowych w celu wykluczenia zespołów uciskowych korzeni nerwowych.

3) Specyficzne badanie manualne mięśni i stawów szyi, kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej, w tym czynny zakres ruchu, palpacja manualna w poszukiwaniu tkliwości mięśni w 14 punktach przedniej ściany klatki piersiowej, palpacja w poszukiwaniu segmentalnej tkliwości mięśni przywodzicieli, palpacja ruchowa w poszukiwaniu restrykcji w grze stawowej kręgosłupa piersiowego (Th1-8) oraz restrykcji w grze końcowej kręgosłupa szyjnego i piersiowego.

Program badania wraz ze szczegółową historią przypadku zostanie zastosowany przez chiropraktyka w celu postawienia diagnozy bólu z układu mięśniowo-szkieletowego, CTA, zgodnie z wcześniej ustalonymi kryteriami .

Okres czasu i przegląd zbierania danych jest pokazany na rycinie 1 (dostosowany z Perera et al. (2007)). Oś czasu pokazano pionowo, a przydział uczestników do grup badawczych poziomo.

MPS

W celu oceny populacji pod względem choroby niedokrwiennej serca wszyscy pacjenci są poddawani MPS w ciągu dwóch do czterech tygodni po ocenie wyjściowej. Przy użyciu radionuklidów oceniana jest perfuzja mięśnia sercowego w celu określenia obecności regionalnych obszarów o zmniejszonym przepływie krwi z powodu choroby wieńcowej. Szczegółowe procedury dla MPS są opisane w Dodatku 1. MPS będzie również używany do porównania i pośredniej walidacji diagnozy układu mięśniowo-szkieletowego.

RCT

Wszyscy pacjenci z pozytywnym wynikiem CTA (szacunkowo 120 z początkowych 300 pacjentów) zostaną włączeni do RCT. Celem tej części badania jest ustalenie skuteczności leczenia chiropraktycznego, w tym manipulacji kręgosłupa, w porównaniu z poradami promującymi samokontrolę. Uczestnicy kwalifikują się do włączenia do RCT tylko wtedy, gdy mają pozytywny wynik CTA, a badający ich klinicysta zdecyduje, że manipulacja może być odpowiednim leczeniem. Pacjenci, dla których manipulacja nie jest wskazana, nie będą włączeni do RCT.

Randomizacja

Sekwencja randomizacji ze stosunkiem przydziału 1:1 została wygenerowana komputerowo przez badacza niezaangażowanego w projekt. Kolejno ponumerowane zapieczętowane nieprzezroczyste koperty zawierające przydział leczenia dla każdego pacjenta zostały wyprodukowane, a kwalifikujący się uczestnicy losują kopertę. Koperty są ułożone w bloki o różnej wielkości. Badający klinicysta zarządza przekazaniem koperty uczestnikowi, ale jest zamaskowany do przydziału leczenia przy określaniu kwalifikowalności do randomizacji.

Terapie

Uczestnicy będą randomizowani do otrzymania jednego z dwóch zabiegów: Kurs leczenia chiropraktycznego obejmujący manipulacje kręgosłupa (grupa terapeutyczna) lub porady promujące samodzielne zarządzanie (grupa porad).

Grupa terapeutyczna

Uczestnicy w grupie terapeutycznej zostaną przydzieleni do chiropraktyka w ich lokalnej społeczności. Uczestniczące chiropraktycy będą mieli stopień chiropraktyka uniwersytetu i co najmniej pięć lat doświadczenia klinicznego. Każdy chiropraktyk wybiera indywidualną strategię leczenia w oparciu o połączenie ich ustaleń, historii pacjenta i pragmatyczne, rutynowe praktyki. Leczenie będzie modyfikowane w celu dostosowania do wieku i kondycji fizycznej każdego pacjenta. Leczenie musi jednak obejmować manipulacje o dużej prędkości i niskiej amplitudzie skierowane na kręgosłup piersiowy i/lub szyjny w połączeniu z którymkolwiek z poniższych: mobilizacją stawów, technikami tkanek miękkich, ćwiczeniami rozciągającymi, stabilizującymi lub wzmacniającymi, leczeniem ciepłem lub zimnem oraz poradami. Protokół przewiduje do dziesięciu sesji terapeutycznych po około 20 minut, 1-3 razy w tygodniu przez cztery tygodnie lub do momentu, gdy pacjent będzie wolny od bólu, jeśli nastąpi to w okresie krótszym niż cztery tygodnie. Rodzaj techniki manipulacji nie będzie standaryzowany, a chiropraktyk leczący może manipulować kręgosłupem lędźwiowym, jeśli zdecyduje się to zrobić. Chiropraktycy rejestrują rodzaje leczenia świadczone na wszystkich sesjach.

Grupa doradcza

Porady są udzielane w około 15-minutowej sesji po ocenie linii podstawowej i są skierowane na promowanie samokontroli. Uczestnicy są informowani, że ich ból w klatce piersiowej ma zazwyczaj łagodny, samoograniczający się przebieg. Uczestnicy otrzymują indywidualne instrukcje dotyczące postawy i dwóch lub trzech ćwiczeń mających na celu zwiększenie rozciągnięcia kręgosłupa lub mięśni w oparciu o ocenę kliniczną. Zaleca się im, aby w przypadku silnego lub nieznanego bólu w klatce piersiowej zgłosili się do lekarza w celu ponownej oceny (lekarz rodzinny, klinika leczenia bólu w klatce piersiowej lub oddział ratunkowy). Ponadto, grupa otrzymująca poradę jest proszona o powstrzymanie się od poszukiwania jakiegokolwiek leczenia manualnego przez następne cztery tygodnie.

Pomiary wyników

Wyniki są mierzone za pomocą kwestionariuszy samooceny, które są zbierane na poziomie podstawowym, po czterech tygodniach (tylko pacjenci z pozytywnym wynikiem CTA) oraz po trzech i 12 miesiącach (wszyscy pacjenci) (patrz Rycina 1).

Pierwszorzędowe miary wyników w RCT

Uczestnicy są proszeni o ocenę swojego najgorszego poziomu bólu w klatce piersiowej w ciągu ostatniego tygodnia, przy użyciu 11-punktowej skali pudełkowej (0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy ból). Poprawa w zakresie bólu w klatce piersiowej jest oceniana przez uczestników w 7-punktowej skali porządkowej z odpowiedziami od „znacznie gorzej” do „znacznie lepiej”.

Drugorzędowe miary wyników

– 11-punktowe skale porządkowe (0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy ból) zostaną użyte do oceny bólu w klatce piersiowej „teraz” (tj. w dniu badania/wypełnienia kwestionariusza) wraz z następującymi rodzajami bólu w ciągu ostatniego tygodnia: „najgorszy” i „średni” ból w klatce piersiowej, „średni” ból kręgosłupa piersiowego, „średni” ból kręgosłupa szyjnego, „średni” ból barku i ramienia.

– Poprawa w zakresie bólu w klatce piersiowej i ogólnego stanu zdrowia jest oceniana przez uczestników za pomocą porządkowej 7-punktowej skali z wykorzystaniem kategorii: „dużo gorzej”, „gorzej”, „trochę gorzej”, „bez zmian”, „trochę lepiej”, „lepiej” i „dużo lepiej”.

– Ogólny stan zdrowia mierzy się za pomocą kwestionariusza Medical Outcomes Study Short Form 36-item Health Survey (SF-36) . SF-36 składa się z 36 pozycji, które można połączyć w osiem wielopunktowych sumarycznych wyników: funkcjonowanie fizyczne, witalność, ból ciała, zdrowie psychiczne, funkcjonowanie społeczne, ograniczenie roli ze względu na zdrowie fizyczne i ze względu na problemy emocjonalne oraz ogólna percepcja zdrowia, plus jedna pozycja oceniająca zmianę stanu zdrowia w ciągu ostatniego roku.

– Skala Funkcjonalna Specyficzna dla Pacjenta została opracowana w celu oceny ograniczeń funkcjonalnych w różnych prezentacjach klinicznych. Uczestnicy zostaną poproszeni o określenie trzech ważnych czynności, z którymi mają trudności lub których nie są w stanie wykonywać z powodu swojego problemu. Oprócz określenia tych czynności uczestnicy zostaną poproszeni o ocenę na 11-punktowej skali porządkowej obecnego poziomu trudności związanego z każdą czynnością.

– Jako surogat do oceny bólu i jakości życia wykorzystamy wskaźniki „liczba wizyt u lekarza rodzinnego”, „liczba hospitalizacji” i „ilość przepisanych leków”. Dane zostaną uzyskane z obszernych krajowych duńskich rejestrów centralnych. Stosowanie leków bez recepty na ból w klatce piersiowej jest mierzone za pomocą kwestionariuszy samooceny w 12 i 52 tygodniu.

– Informacje o zdarzeniach niepożądanych i działaniach ubocznych będą zbierane dla grupy terapeutycznej przez chiropraktyka leczącego przed i po każdej sesji terapeutycznej.

Predictors of outcomes

– Przed rozpoczęciem leczenia, pacjenci są proszeni o ocenę ich oczekiwania wobec korzyści z leczenia na 5-punktowej skali, z odpowiedziami w zakresie od „coraz gorzej” do „coraz lepiej”.

– Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) ocenia postrzeganie choroby, prosząc pacjentów o ich własnych przekonań na temat ich stanu. B-IPQ składa się z ośmiu pozycji, które mogą być połączone w pięć komponentów poznawczych: Tożsamość, przyczyna, linia czasowa, konsekwencje i wyleczenie/kontrola. Komponenty te razem składają się na postrzeganie choroby przez pacjenta. Wszystkie osiem pozycji jest mierzonych przy użyciu porządkowych 11-punktowych skal pudełkowych.

Koszty opieki zdrowotnej/Analiza kosztów-efektywności

Bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej, bezpośrednie koszty niezwiązane z opieką zdrowotną i koszty pośrednie są wykorzystywane w ocenie ekonomicznej jako wskaźnik efektywności kosztowej. Dane dotyczące kosztów są zbierane za pomocą kwestionariuszy samokontroli pacjenta w 12 i 52 tygodniu. Koszty bezpośrednie dla każdego pacjenta będą reprezentować jednoroczne zagregowane koszty opieki zdrowotnej związane z bólem w klatce piersiowej w oparciu o wykorzystanie i szacowane koszty. Wykorzystanie opieki zdrowotnej (w ramach i poza badaniem) jest mierzone za pomocą standaryzowanych formularzy leczenia klinicznego (każda wizyta chiropraktyka, tygodnie 1-4) oraz kwestionariuszy samooceny pacjenta (linia podstawowa oraz tygodnie 12 i 52). Bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej obejmują koszty związane z leczeniem w ramach badania, korzystanie z usług niebadawczej opieki zdrowotnej, stosowanie leków i hospitalizacje z powodu bólu w klatce piersiowej. Pośrednie koszty utraty produktywności są mierzone na podstawie samooceny pacjenta (tygodnie 12 i 52) przy użyciu pytań mierzących utracone lub wpływ dni pracy lub aktywności z powodu bólu w klatce piersiowej. Jako wskaźnik kosztów-użyteczności zastosowano EuroQol 5D (wersja zmodyfikowana), wieloatrybutową skalę użyteczności, mierzącą pięć wymiarów (mobilność, samoopieka, zwykłe czynności, ból/dyskomfort oraz lęk/depresja). Jest on mierzony na linii podstawowej oraz w tygodniach 4, 12 i 52.

Analizy danych

Badanie diagnostyczne

Wszystkie pozycje protokołu badania będą porównywane między pacjentami z dodatnim i ujemnym wynikiem badania CTA. W celu wykazania znaczenia każdej pojedynczej zmiennej w procesie podejmowania decyzji zmienne będą porównywane zarówno w obrębie wszystkich włączonych pacjentów, jak i w podgrupach. Przy użyciu metody drzew klasyfikacyjnych i regresyjnych (CART) proces decyzyjny zostanie następnie zrekonstruowany do postaci drzewa decyzyjnego dla przewidywania ciągłych zmiennych zależnych (regresja) i kategorycznych zmiennych predykcyjnych (klasyfikacja). Drzewo decyzyjne zostanie porównane ze zrekonstruowanym procesem decyzyjnym z badania Christensena obejmującego pacjentów z przewlekłym bólem w klatce piersiowej. Analizowana będzie zgodność pomiędzy starym i nowym drzewem decyzyjnym. Ponadto, proporcja pacjentów z pozytywnym wynikiem CTA w grupie pacjentów z prawidłowym MPS zostanie porównana z proporcją w grupie pacjentów z nieprawidłowym MPS.

Randomized controlled trial

Wielkość próby badawczej została oszacowana przy użyciu danych z badania Christensena i wsp. Do tego badania włączono pacjentów z podejrzeniem przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej. Poprawę w zakresie bólu w klatce piersiowej w ciągu ostatnich dwóch tygodni oceniano za pomocą 5-punktowej skali porządkowej. Wykorzystując te wyniki, próba 120 pacjentów zapewni 81% mocy do wykrycia zmiany w rozkładzie poprawy w zakresie bólu w klatce piersiowej z 0%/5%/25%/45%/25% na 1%/10%/40%/40%/9%, co odpowiada wynikom badania Christensena i wsp. Te dwa badania nie są podobne pod względem charakterystyki pacjentów (przewlekły versus ostry ból w klatce piersiowej), skal oceny (5-punktowa skala pudełkowa versus 7-punktowa skala pudełkowa) lub okresu oceny (dwa tygodnie versus jeden tydzień). Niemniej jednak, wielkość próby 120 pacjentów została uznana za wystarczającą.

Podstawowe wyniki demograficzne pacjentów (np. wiek, płeć, czas trwania i historia dolegliwości), wyniki pierwotne i wtórne zostaną wykorzystane do porównania dwóch grup interwencyjnych. Różnice pomiędzy pomiarami wyjściowymi i kontrolnymi zostaną obliczone i porównane. W razie potrzeby dokonana zostanie korekta dla zmiennej wyjściowej przy użyciu analizy kowariancji (ANCOVA). Potwierdzająca, wtórna analiza wykorzystująca wielokrotną analizę kowariancji (MANCOVA) zostanie użyta jako ogólny test różnic między grupami. Będzie ona obejmować zarówno pierwotne, jak i wtórne wyniki oceniane przez pacjentów. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona w oparciu o zasadę intention-to-treat, tj. pacjenci będą analizowani w grupie leczenia, do której zostali losowo przydzieleni. Na koniec, w oparciu o wcześniejszą definicję sukcesu, obliczone zostaną liczby potrzebne do leczenia. Wyniki poprawy ocenianej przez pacjentów będą dychotomizowane, a sukces będzie definiowany jako pacjenci oceniający „lepiej” lub „znacznie lepiej”.

Analiza kosztów-efektywności

Porównanie kosztów grupy terapii i grupy poradnictwa będzie przeprowadzone przy użyciu danych dotyczących kosztów bezpośrednich i pośrednich. Różnice kosztów pomiędzy grupami zostaną oszacowane przy użyciu analizy regresji, w której wszystkie koszty związane z bólem w klatce piersiowej w ciągu roku są regresowane na leczenie. W celu porównania interwencji zostanie przeprowadzona analiza efektywności kosztowej, z wykorzystaniem analizy regresji liniowej modelu mieszanego, w której jako efektywną miarę zastosowano ból oceniany przez pacjenta. Na koniec zostanie przeprowadzona analiza kosztów-użyteczności porównująca interwencje przy użyciu EuroQol 5-D.

.