Abstract
Zastosowanie gwoździ śródszpikowych w leczeniu złamań trochanterycznych kości udowej wzrosło wraz ze wzrostem liczebności populacji osób starszych. Gwóźdź Gamma trzeciej generacji jest obecnie jednym z najbardziej popularnych urządzeń do leczenia złamań trochanterycznych. Złamanie gwoździa jest rzadkim powikłaniem, prawdopodobnie wynikającym z pęknięcia zmęczeniowego implantu. Przedstawiamy pierwszy opisany przypadek złamania gwoździa Gamma trzeciej generacji, który nie był użyty do leczenia złamania patologicznego. 83-letnia kobieta z niestabilnym złamaniem trochanterycznym kości udowej była leczona przy użyciu gwoździa Gamma trzeciej generacji. Kobieta została skierowana do naszego szpitala 14 miesięcy po operacji z powodu złamania gwoździa w miejscu otworu na śrubę mocującą. Złamanie było wtórne do braku zrostu, który, jak sądzono, był spowodowany głównie niedostateczną redukcją złamania. Złamany gwóźdź został usunięty, a pacjentka została poddana cementowej hemiartroplastyce dwubiegunowej. W 18 miesięcy później pacjentka poruszała się przy pomocy balkonika i była bezobjawowa, bez powikłań. Ten przypadek pokazuje, że nieodpowiednia operacja, taka jak niewystarczająca redukcja złamania trochantericum, może spowodować nonunion i złamanie implantu, nawet w przypadku użycia wysokowytrzymałego, dobrze zaprojektowanego implantu.
1. Wprowadzenie
Złamania trochanteryczne kości udowej są częste u osób starszych z osteoporozą i są zazwyczaj leczone chirurgicznie w celu ułatwienia wczesnej rehabilitacji. Do leczenia tych złamań opracowano wiele urządzeń, z których najszerzej stosowane to przesuwna śruba biodrowa (SHS) i gwóźdź śródszpikowy. Pod względem przenoszenia obciążeń gwóźdź śródszpikowy ma przewagę biomechaniczną nad SHS ze względu na krótsze ramię dźwigni. Zastosowanie gwoździ śródszpikowych wzrasta i są one obecnie najczęściej stosowanymi urządzeniami do stabilizacji, szczególnie w leczeniu niestabilnych złamań trochanteric .
Gwóźdź Gamma został wprowadzony w późnych latach 80-tych i był pierwszym szeroko dostępnym urządzeniem śródszpikowym stosowanym do stabilizacji złamań trochanteric, szczególnie w przypadku niestabilnych złamań trochanteric i subtrochanteric . Implant składa się z przesuwnej śruby z otworem, która przechodzi przez krótki gwóźdź śródszpikowy i dwóch dystalnych śrub blokujących, które przechodzą przez końcówkę gwoździa, aby zabezpieczyć go na trzonie kości udowej. Teoretyczne zalety tego urządzenia w porównaniu z SHS obejmują minimalnie inwazyjną metodę implantacji z mniejszym uszkodzeniem tkanek miękkich, mniejsze prawdopodobieństwo infekcji, możliwość skrócenia czasu operacji oraz wyższość mechaniczną. Zgłaszano doskonałe wyniki stosowania tego urządzenia. Jednakże, odnotowano wiele różnych powikłań. Odnotowano zwiększoną częstość występowania wtórnych złamań trzonu kości udowej przy stosowaniu gwoździa Gamma pierwszej generacji w porównaniu do SHS. Złamania te przypisywano w dużej mierze cechom konstrukcyjnym pierwszej generacji i doprowadziły one do wprowadzenia modyfikacji obejmujących zmniejszenie rozmiarów gwoździa. Druga generacja gwoździ Gamma została wprowadzona w 1997 roku i charakteryzowała się zmniejszonym przesunięciem koślawym, średnicą gwoździa, liczbą dystalnych otworów blokujących oraz mniejszą długością. Trzecia generacja gwoździa Gamma została wprowadzona w 2003 roku i charakteryzuje się zmniejszoną średnicą proksymalną gwoździa, średnicą śruby mocującej z nową konstrukcją gwintu śruby oraz średnicą dystalnej śruby blokującej.
Pomimo, że te modyfikacje zmniejszyły częstość występowania powikłań, gwóźdź Gamma jest nadal związany z powikłaniami, takimi jak wycięcie śruby mocującej i nonunion oraz złamanie implantu. Złamanie implantu jest rzadkie, a według naszej wiedzy opisano tylko 2 przypadki złamania gwoździ Gamma trzeciej generacji, z których oba były stosowane w leczeniu patologicznych złamań trochanterium.
Przedstawiamy rzadki przypadek złamania gwoździa Gamma trzeciej generacji z powodu niewystarczającej redukcji niestabilnego złamania trochanterium. Dokonujemy również przeglądu literatury i omawiamy częstość występowania, przyczyny i leczenie niepowodzenia implantu.
2. Opis przypadku
An 83-letnia kobieta początkowo zgłosiła się do innego szpitala z niestabilnym złamaniem trochanteric (Orthopaedic Trauma Association classification 31-A2.2) prawej kości udowej po upadku z wysokości stojącej (Rycina 1). Była otyła, o wzroście 148 cm, wadze 56 kg i wskaźniku masy ciała 25,6 kg/m2. W wywiadzie występowało nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i zaburzenia rytmu serca. W leczeniu operacyjnym zastosowano krótki gwóźdź Gamma 3 (Stryker, Tokyo, Japonia) o kącie szyjno-diaphysealnym 125°, średnicy dystalnej 10 mm, śrubę U-lag i dystalną śrubę statyczną. Pooperacyjna radiografia wykazała niedostateczną redukcję złamania, z varusowym ustawieniem głowy kości udowej (Ryc. 2). Bezpośrednio po operacji zezwolono na pełne noszenie ciężaru ciała przy pomocy chodzika, a pacjentka odzyskała sprawność ruchową przy pomocy chodzika.
Radiogram pokazujący niestabilne złamanie trochanteric prawej kości udowej sklasyfikowane jako 31-A2.2 według klasyfikacji Orthopaedic Trauma Association.
Radiogram przedstawiający niedostateczną redukcję złamania trochanterycznego po implantacji gwoździa Gamma 3.
Po 14 miesiącach od operacji pacjentka została skierowana do naszej instytucji po odczuciu nagłego bólu w udzie bez żadnego upadku lub urazu i niemożności stania. Radiogramy ujawniły złamanie gwoździa przy otworze na śrubę mocującą, co spowodowało kątowanie varus pomiędzy gwoździem a śrubą mocującą (Ryc. 3). Złamanie wykazywało oznaki braku zrostu ze stwardnieniem końców kości.
Radiogram pokazujący złamanie gwoździa przy otworze na śrubę mocującą po 14 miesiącach od operacji. Złamanie wykazuje objawy braku zrostu ze stwardnieniem końców kości.
Złamany gwóźdź usunięto i wykonano cementową hemiartroplastykę dwubiegunową (Rycina 4). Odzyskany gwóźdź Gamma miał poziomą linię złamania, bez widocznych uszkodzeń spowodowanych wierceniem lub wprowadzeniem śruby (Rycina 5). Po 18 miesiącach od drugiego zabiegu radiogramy wykazały dobre ustawienie implantu bez oznak obluzowania. Pacjentka była mobilna za pomocą chodzika i bezobjawowa, bez powikłań.
Revision surgery with cemented bipolar hemiarthroplasty.
Odzyskany gwóźdź Gamma, pokazujący poziomą linię złamania przy otworze na śrubę mocującą.
3. Dyskusja
Gwóźdź Gamma jest jednym z najczęściej stosowanych urządzeń do leczenia złamań trochanterycznych kości udowej, zwłaszcza złamań niestabilnych . Ze względu na wytrzymałość materiału i przewagę mechaniczną, uszkodzenia implantu gwoździa Gamma są rzadkie. Przedstawiamy przypadek złamania gwoździa Gamma trzeciej generacji stosowanego w leczeniu niestabilnego złamania trochantericum, które, jak sądzono, było spowodowane głównie niewystarczającą redukcją złamania.
Najczęstszą przyczyną złamania gwoździa jest zmęczenie metalu wtórne do opóźnionego zrostu lub braku zrostu. Chociaż gwoździe śródszpikowe, takie jak gwóźdź Gamma, są odpowiednimi urządzeniami do leczenia niestabilnych złamań trochanterycznych, są one implantami tymczasowymi o ograniczonej żywotności w warunkach ciągłych obciążeń dynamicznych. W przypadku opóźnionego zrostu lub braku zrostu można spodziewać się zmęczenia metalu spowodowanego nadmiernym obciążeniem dynamicznym. W przypadku złamań niestabilnych konieczna jest więc odpowiednia redukcja zapewniająca stabilność. W opisywanym przypadku główną przyczyną złamania gwoździa Gamma było brak zrostu złamania spowodowany niedostateczną redukcją przy varusowym ustawieniu głowy kości udowej, tak że punkt wejścia gwoździa nie znajdował się na wierzchołku trochantera większego, lecz w miejscu złamania bocznie od wierzchołka. W wyniku braku zrostu doszło do zmęczenia metalu spowodowanego ciągłym nadmiernym obciążeniem i ostatecznie do złamania gwoździa. Innymi możliwymi przyczynami złamania jest skrócenie końca śruby mocującej poza kością udową boczną, co spowodowało wydłużenie ramienia dźwigni oraz wczesne pooperacyjne noszenie pełnego ciężaru ciała. Nadwaga i cukrzyca pacjentki mogły również przyczynić się do powstania nonunion. Niezależnie od innych czynników, chirurdzy powinni być świadomi, że dokładna redukcja i mocowanie są ważne, aby uniknąć nonunion i złamania gwoździa.
Zgłaszana częstość złamań gwoździ Gamma w metaanalizie, w tym długich gwoździ Gamma, waha się od 0,2% do 5,7% (Tabela 1) . Według naszej najlepszej wiedzy w literaturze opisano 40 przypadków złamania paznokci Gamma, w tym 20 paznokci Gamma pierwszej generacji, 2 paznokcie Gamma drugiej generacji, 2 paznokcie Gamma trzeciej generacji, 14 długich paznokci Gamma i 2 przypadki o nieznanym typie paznokcia. Odnotowana częstość łamania się gwoździ Gamma pierwszej generacji waha się od 0,2% do 0,4%, a długich gwoździ Gamma od 1,0% do 5,7%. Częstość występowania złamań w przypadku gwoździ Gamma drugiej i trzeciej generacji nie została opisana. Wcześniej opisano dwa przypadki złamania gwoździ Gamma trzeciej generacji; oba przypadki dotyczyły pacjentów ze złamaniem patologicznym, które jest znanym czynnikiem ryzyka nonunion i niepowodzenia implantu. Przedstawiamy pierwszy przypadek złamania gwoździa Gamma trzeciej generacji, który nie został użyty do leczenia złamania patologicznego.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. GN: gwóźdź Gamma pierwszej generacji, 2. GN: gwóźdź Gamma drugiej generacji, Long GN: długi gwóźdź Gamma, Proximal: otwór dla śruby lagowej, middle: gwóźdź śródszpikowy, distal: otwór dla dystalnej śruby blokującej, N/A: niedostępne w literaturze oraz PF: złamanie patologiczne. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gwoździe mogą pękać w różnych miejscach. Spośród 40 opisanych przypadków złamania gwoździa Gamma, w 22 przypadkach złamanie nastąpiło w miejscu otworu na śrubę mocującą, w 3 przypadkach na dystalnej śrubie blokującej, a w 4 przypadkach wzdłuż wału gwoździa; czas złamania wahał się od 3 miesięcy do 2 lat po implantacji. W 11 przypadkach miejsce złamania nie zostało opisane. Wszystkie przypadki złamania wzdłuż wału gwoździowego wystąpiły w przypadku długich gwoździ Gamma. Otwór na śrubę lagową wydaje się być najsłabszym punktem, ponieważ ma stosunkowo małą średnicę przekroju poprzecznego. Jest to strefa krytyczna, w której siły z szyjki kości udowej są przenoszone na gwóźdź w diaphysis . Stwierdzono, że nieodpowiednie nawiercenie gwoździa w tym miejscu z powodu niewłaściwie umieszczonej prowadnicy lub niecentryczne wprowadzenie śruby mocującej może uszkodzić gwóźdź i przyczynić się do jego złamania. Pomimo zmniejszenia średnicy gwoździa Gamma trzeciej generacji, wykazano, że jego wytrzymałość jest porównywalna z wytrzymałością gwoździa Gamma drugiej generacji. W omawianym przypadku złamanie nastąpiło w tym słabym punkcie po 14 miesiącach od operacji, bez widocznych uszkodzeń spowodowanych wierceniem lub wprowadzeniem śruby. Wyniki te sugerują, że złamanie nastąpiło w wyniku zmęczeniowego pęknięcia gwoździa spowodowanego brakiem zrostu złamania trochantericum.
Scalvage of failed trochanteric fracture fixation is achieved by internal fixation or arthroplasty . Wybór procedury ratunkowej powinien uwzględniać kilka czynników, w tym miejsce anatomiczne braku zrostu, jakość pozostałej kości i chrząstki stawowej oraz czynniki wpływające na pacjenta, takie jak wiek i poziom aktywności. U młodszych pacjentów z dobrze zachowanym stawem biodrowym, leczenie zazwyczaj polega na rewizyjnej fiksacji wewnętrznej z lub bez osteotomii lub przeszczepu kostnego. U starszych pacjentów, w przypadku ubogiej tkanki kostnej lub bardzo zniszczonego stawu biodrowego, wskazana jest artroplastyka w celu przywrócenia funkcji i złagodzenia bólu, chociaż artroplastyka wymaga zwykle leczenia nieciągłego trochantera większego. Należy również wziąć pod uwagę inne czynniki, takie jak złamania okuć, deformacje i ubytki kości udowej. U naszego pacjenta wykonaliśmy cementową hemiartroplastykę dwubiegunową z powodu konieczności usunięcia złamanego implantu i niewystarczającej ilości kości głowy kości udowej. Procedura ta pozwala na wcześniejszą mobilizację u starszych pacjentów w porównaniu z rewizyjną fiksacją wewnętrzną.
Podsumowując, opisujemy rzadki przypadek złamania gwoździa Gamma trzeciej generacji, który był leczony za pomocą bipolarnej hemiarthroplastyki. Przypadek ten pokazuje, że nieodpowiednia operacja, taka jak niewystarczająca redukcja złamania, może skutkować nonunion i złamaniem implantu, nawet w przypadku zastosowania wysokowytrzymałego, dobrze zaprojektowanego implantu.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.