Clinical Significance
D-Dimer dla zatorowości płucnej (PE)
Zatorowość płucna odnosi się do skrzepu krwi zlokalizowanego w naczyniach płucnych, powodującego zmniejszenie przepływu krwi za skrzepem. Niektórzy pacjenci mogą mieć małe zatorowości płucne, które powodują niewiele objawów, inni mogą mieć duże zatorowości płucne blokujące główną tętnicę płucną lub tętnice. Gdy zator płucny jest zlokalizowany w głównych tętnicach płucnych obustronnie, określa się go mianem zatoru siodłowego. Pacjent z zatorowością siodłową jest w grupie wysokiego ryzyka zatrzymania krążenia i zgonu. Oznaczenie stężenia D-Dimeru może pomóc w ustaleniu rozpoznania różnicowego u pacjentów, u których występują takie objawy, jak ból w klatce piersiowej, duszność lub hipoksja.
Na podstawie kryteriów Wellsa pacjentów można podzielić na grupy niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka zatorowości płucnej. Kryteria Wellsa uwzględniają różne czynniki ryzyka lub objawy zatorowości płucnej, w tym objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT), kliniczne podejrzenie zatorowości płucnej, obecność tachykardii, niedawne unieruchomienie (niedawny zabieg chirurgiczny), wcześniej rozpoznaną zatorowość płucną lub DVT, krwioplucie i chorobę nowotworową. Innym systemem punktacji jest Geneva Score lub revised Geneva Score (rGeneva). Klasyfikuje on pacjentów do grupy niskiego, średniego lub wysokiego ryzyka zatorowości płucnej. Punktacja ta uwzględnia wiek pacjenta (jeśli jest starszy niż 65 lat), przebytą zatorowość płucną lub DVT, niedawno przebytą operację lub złamanie kończyny dolnej, czynną chorobę nowotworową, krwioplucie, subiektywny jednostronny ból kończyny, jednostronną tkliwość palpacyjną kończyny i podwyższoną częstość akcji serca.
W odniesieniu do tego, czy należy zlecić oznaczenie D-Dimeru po oznaczeniu pacjenta za pomocą kryteriów Wellsa lub punktacji Geneva/rGeneva i co zrobić z wynikami, proszę zapoznać się z załączonymi tabelami 1 i 2.
Podsumowując, należy jednak zlecić oznaczenie D-Dimeru u pacjentów z grupy niskiego ryzyka, a ujemny wynik D-Dimeru może racjonalnie wykluczyć ZP u pacjentów z grupy niskiego ryzyka. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (w tym u tych, u których istnieje duże kliniczne podejrzenie PE) należy wykonać badanie obrazowe, a nie wykonywać D-Dimer jako test przesiewowy. U pacjentów z grupy umiarkowanego ryzyka można wykonać badanie D-Dimer (ujemny wynik badania D-Dimer wykluczyłby ztp) lub od razu przejść do badań obrazowych, jeśli podejrzenie kliniczne pozostaje duże.
Badania obrazowe w celu dalszej oceny w przypadku pacjenta z grupy wysokiego ryzyka ztp lub pacjenta z dodatnim wynikiem badania D-Dimer powinny obejmować angiogram TK lub skanowanie wentylacyjno-perfuzyjne.
Istnieje dodatkowy system punktacji zaprojektowany w celu wykluczenia zatorowości płucnej u osób, u których ryzyko zatorowości płucnej jest niskie, zwany regułą wykluczenia zatorowości płucnej (Pulmonary Embolism Rule-Out, PERC). Jeśli u pacjenta nie występuje żadna z cech lub objawów wymienionych w regule PERC, nie trzeba wykonywać oznaczenia D-Dimer, aby wykluczyć zatorowość płucną. Wyeliminowanie konieczności oznaczania D-Dimeru u tych pacjentów zmniejszy liczbę wyników fałszywie dodatnich, a tym samym zmniejszy liczbę pacjentów wymagających ekspozycji na promieniowanie w celu radiograficznego wykluczenia zatorowości płucnej.
D-Dimer dla zakrzepicy żył głębokich (DVT)
Zakrzep DVT jest skrzepem krwi zlokalizowanym w układzie żył głębokich w ramionach lub nogach. Najczęściej są one zlokalizowane w nogach. Objawy DVT mogą obejmować rumień, ból, obrzęk i zwiększoną ciepłotę dotkniętej kończyny. Istnieje również ocena ryzyka wystąpienia DVT, którą stanowią kryteria Wellsa dla DVT. System ten uwzględnia niedawną chorobę nowotworową, niedawne unieruchomienie (w tym niedawną operację), asymetryczny obrzęk nogi, obecność żył bocznych, tkliwość w miejscu podejrzanej żyły, wcześniej rozpoznaną DVT i duże kliniczne podejrzenie DVT. Za pomocą tego systemu punktacji można sklasyfikować DVT jako „prawdopodobne” lub „mało prawdopodobne” lub podzielić na grupy niskiego, umiarkowanego lub wysokiego ryzyka. Tak czy inaczej, DVT można wykluczyć przy ujemnym wyniku oznaczenia D-Dimer w grupie niskiego ryzyka lub „mało prawdopodobnej”. W grupach umiarkowanego ryzyka, wysokiego ryzyka lub „prawdopodobnych”, dodatni D-Dimer wymaga wykonania badania ultrasonograficznego w celu oceny DVT. Ponownie jednak, jeśli istnieje duże kliniczne podejrzenie DVT, można zlecić badanie ultrasonograficzne bez konieczności oznaczania D-Dimerów.
D-Dimer dla rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe wynika z problemu z kaskadą krzepnięcia. To może albo prowadzić do nadmiernego tworzenia się skrzepu, jeśli rozwija się powoli, albo do krwawienia, jeśli proces jest ostry na początku. DIC charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Oznaczenie D-Dimeru jest jednym z wielu różnych badań, które mogą być zlecone w diagnostyce DIC. D-Dimer będzie znacznie podwyższony, jeśli u pacjenta wystąpi DIC. Inne badania, które można rozważyć, to fibrynogen (obniżony do normalnego), liczba płytek krwi (niska), PT/INR (normalny do przedłużonego) i PTT (normalny lub podwyższony). Te badania mogą również pomóc w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie DIC, ponieważ powinny one wykazywać tendencję do powrotu do wartości prawidłowych wraz z poprawą i, miejmy nadzieję, DIC.
.