Polityki szpitali NHS

Rozważenie polityk stosowanych przez szpitale (zidentyfikowanych w przeglądzie uzupełniających dokumentów dotyczących polityk) pozwoliło na określenie typowej ścieżki wdrożenia (ryc. 1). Przedstawia ona potencjalne kroki podejmowane przez szpitale w procesie wdrażania wytycznych i została wykorzystana do nadania struktury ankiecie wysłanej do szpitali NHS. Ta zaobserwowana ścieżka wdrażania pokazana na Rys. 1 sugeruje, że stosowany jest model liniowy. Może się jednak okazać, że w praktyce przyjmuje się bardziej pragmatyczne i mniej uporządkowane podejście.

Odbiorcy ankiety

Otrzymano sto trzydzieści pięć wypełnionych ankiet (jedna odpowiedź na szpital) ze 181 ostrych szpitali NHS w Wielkiej Brytanii, co stanowi wskaźnik odpowiedzi na poziomie 75%. Pięć ankiet zostało zwróconych tylko częściowo wypełnionych i zawierało niewiele lub nie zawierało żadnych danych jakościowych, ponieważ respondenci w większości wypełniali tylko pytania zaznaczone w okienkach. Dziewięćdziesiąt procent respondentów (n = 122) podało swoją nazwę stanowiska: byli to kierownicy ds. efektywności klinicznej, zarządzania i bezpieczeństwa (n = 65), kierownicy ds. audytu klinicznego (n = 25), dyrektorzy zarządu i dyrektorzy medyczni (n = 21).

Odsetek odpowiedzi różnił się w poszczególnych krajach w Wielkiej Brytanii: Irlandia Północna (80 %), Anglia (75 %), Szkocja (71 %) i Walia (57 %). W całym Zjednoczonym Królestwie odsetek odpowiedzi był wyższy w przypadku szpitali dydaktycznych (79 %) niż szpitali nienauczycielskich (72 %). Zastosowano standardowy test chi kwadrat, aby sprawdzić, czy istnieje różnica w liczbie odpowiedzi otrzymanych przez szpitale kliniczne i szpitale nienauczycielskie. Różnica między tymi wskaźnikami odpowiedzi nie była znacząca (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Enablers and barriers to the implementation of IP guidance

Otrzymano sto osiemdziesiąt trzy komentarze w odpowiedzi na pytania otwarte dotyczące barier i czynników sprzyjających wdrażaniu wytycznych IP.

Enablers

W wyniku analizy treści zidentyfikowano pięć szerokich tematów ogólnych dobrych praktyk, opisanych w następujący sposób (zob. Rys. 2).

Zaangażowanie

Respondenci często używali terminów takich jak „zaangażowanie”, „wsparcie kierownictwa”, „rozmowa z klinicystami”. Prawdziwe zaangażowanie lekarzy klinicystów i dyrektorów wykonawczych (klinicznych i nieklinicznych) oraz ich zaangażowanie w proces były wymieniane jako czynniki ułatwiające wdrożenie wytycznych. Zaangażowanie starszych klinicystów w wewnętrzne komitety zostało opisane jako pomocne w rozwiązywaniu problemów z wdrażaniem wytycznych, podobnie jak interwencja dyrektorów klinicznych lub medycznych, w tym tych, którzy ponoszą szczególną odpowiedzialność za bezpieczeństwo i jakość pacjentów. Respondenci podawali przykłady zaangażowania starszych klinicystów w komitetach, w tym przewodniczenie Grupie Sterującej oraz monitorowanie procesu na poziomie dyrekcji, takie jak:

” mają wsparcie kierownictwa i konsultantów, którzy wspierają proces” ;

„Dobra informacja zwrotna i zaangażowanie ze strony zespołu kierownictwa”.

Podkreślano również innowacyjne sposoby zapewnienia zaangażowania, takie jak zwracanie się do klinicystów o podjęcie badań literaturowych w celu wsparcia nowych technik lub angażowanie nowych klinicystów i zespołów po ich przybyciu do organizacji.

Jasność procesów

Podkreślano wykorzystanie skutecznych i jasnych procesów zarządzania poradnictwem, a stosowanie standardowych, solidnych podejść pozwala klinicystom być świadomym wymagań i podobno zwiększa ich zgodność. Organizacje zazwyczaj miały wyznaczone osoby, które koordynowały procesy (zostały one już zaobserwowane w politykach, które zostały poddane przeglądowi). Procesy opisywały świadomość, rozpowszechnianie, podejmowanie decyzji i monitorowanie i byłyby zwykle osadzone w politykach, których wdrażanie odbywałoby się na poziomie podorganizacyjnym, takim jak dyrekcja kliniczna.

Przykłady tego obejmowały:

„Proces zatwierdzania nowych procedur jest solidny i wszyscy klinicyści są świadomi tego znormalizowanego podejścia w celu spełnienia wymagań” ;

„Mamy solidny proces składania i zatwierdzania nowych procedur interwencyjnych” ;

” nowo uruchomiony schemat przepływu dla wszystkich pracowników, aby byli świadomi ram czasowych procesu i interwencji” .

Wdrażanie kierowane przez komitet

Tworzenie i wykorzystywanie komitetów i hierarchii w szpitalach, na przykład omawianie kwestii związanych z poradnictwem co miesiąc na wyznaczonym komitecie wysokiego szczebla, było wymieniane jako czynnik ułatwiający wdrażanie poradnictwa. Wymieniano różne komitety, takie jak grupy ds. polityki klinicznej, grupy ds. wytycznych klinicznych, podkomitet zarządu trustu, panele jakości i grupę sterującą NICE. Taki układ zapewnia forum dla dyskusji związanych z wdrażaniem wytycznych. Typowe komentarze dotyczące tego procesu były następujące:

„Mamy zaangażowanie starszych klinicystów i członków zarządu w przydzielanie i monitorowanie wdrażania wytycznych NICE i uważamy za bardzo użyteczne, że proces ten jest realizowany przez podkomitet zarządu w zapewnieniu szybkiej reakcji” ;

„Każda Dyrekcja Kliniczna organizuje comiesięczne Grupy Doskonalenia Klinicznego, więc zawsze istnieje forum umożliwiające dyskusję na temat wdrażania wytycznych NICE” .

Zasoby

W odpowiedziach w ankiecie respondenci stwierdzili, że zasoby (finansowe i kadrowe) miały krytyczne znaczenie dla wdrażania wszelkich wytycznych, że zasoby były ograniczone, a zasoby przeznaczone na wdrażanie wytycznych konkurowały z innymi działaniami, takimi jak audyt. Przydzielenie wyznaczonych zasobów do zarządzania wytycznymi może zatem pomóc w ich wdrażaniu. Przykłady obejmowały powołanie specjalnej komisji do spraw wdrażania wytycznych oraz wyznaczenie osoby do zarządzania lub koordynowania całego procesu otrzymywania nowych wytycznych.

Systemy informacyjne

Używanie systemów informacyjnych do śledzenia wytycznych, usprawniania sprawozdawczości, zarządzania audytami, tworzenia raportów i dzielenia się informacjami może działać jako czynnik ułatwiający. Kilku respondentów stwierdziło, że wykorzystują Microsoft® SharePoint jako elektroniczny system zarządzania, CIRIS® do śledzenia wytycznych i zarządzania audytami oraz ich planami działania, a także Allocate Software® HealthAssure do zarządzania sprawozdawczością i monitorowaniem. Respondenci powiedzieli nam również o wewnętrznych bazach danych, na przykład z automatycznymi przypomnieniami, do zarządzania wszystkimi wytycznymi i planami działań.

Inicjatywy lokalne

Podano również przykłady inicjatyw lokalnych wykorzystywanych do pomocy we wdrażaniu wytycznych, które dotyczyły głównie dzielenia się informacjami i poprawy komunikacji, takich jak comiesięczny biuletyn zawierający wytyczne związane z zarządzaniem klinicznym, który obejmował wszystkie nowe opublikowane wytyczne IP. Inne omawiane metody obejmowały szablony prezentacji, w których zadawano kluczowe pytania klinicystom chcącym wdrożyć nową procedurę, rejestrowanie wytycznych w bazie danych, która generuje szablon e-maila do wysłania klinicystom oraz wcześniejsze ostrzeganie o opracowywanych wytycznych NICE IP wysyłane do odpowiednich specjalistów za pomocą alertów internetowych.

Relacje z NICE

Respondenci mieli również możliwość przekazania NICE sugestii dotyczących poprawy relacji szpitali z NICE. Dwadzieścia dwa (16%) respondentów skomentowało pozytywną wartość przedstawicieli regionalnych (zespołu wdrożeniowego NICE) lub ich ogólnie pozytywne relacje z NICE. Respondenci uważali, że wartość ograniczonych zasobów zespołu wdrożeniowego NICE może być zmaksymalizowana poprzez posiadanie lokalnych forów do dyskusji lub dzielenia się dobrymi praktykami, poprzez dostarczanie przykładów wdrożeń na konferencjach oraz poprzez wykorzystanie sieci regionalnych w celu poszerzenia zakresu komunikacji i ułatwienia dzielenia się dobrymi praktykami.

Bariery

Trudności z procesami

Najczęściej wymienianą barierą we wdrażaniu (w 37% komentarzy; n = 67) były trudności z procesami administracyjnymi wymaganymi do wdrożenia wytycznych. Te trudności administracyjne obejmowały kwestie wewnętrzne, które były związane albo ze złożonością wytycznych, albo ze złożonością szpitala, a także kwestie związane z procesami NICE, takimi jak komunikacja na temat czasu wydania wytycznych. Dwadzieścia trzy procent (n=13%) komentarzy odnosiło się do problemów z zaangażowaniem klinicznym, ponieważ lekarzom brakowało czasu i zasobów, aby zaangażować się we wdrażanie wytycznych IP. Dwadzieścia jeden procent (n=39) komentarzy mówiło o ograniczonych finansach i zasobach jako barierach we wdrażaniu. W siedmiu procentach komentarzy (n = 12) stwierdzono, że wytyczne IP zasadniczo nie są istotne dla ich organizacji, ale mimo to do dokonania oceny istotności wytycznych nadal potrzebne są ograniczone zasoby. Niewielka część komentarzy (5%, n = 9) stwierdziła, że inne rodzaje wskazówek NICE mają pierwszeństwo przed wskazówkami IP.

Ukierunkowanie wskazówek

Respondenci skomentowali potrzebę lepszego ukierunkowania wskazówek IP, poprzez wysyłanie wskazówek tylko do tych szpitali, które rozważą ich wdrożenie. Byłoby to jednak prawdopodobnie problematyczne ze względu na konieczność przeznaczenia znacznych środków na ustalenie, kto może skorzystać ze wskazówek. Wielu respondentów stwierdziło, że niektóre IP nie są dla nich istotne, na przykład dlatego, że nie posiadają danej specjalizacji lub nie są szpitalami dydaktycznymi, które wykonują te procedury. Inni zgłaszali brak jasności co do znaczenia wytycznych dla ich szpitala lub oddziału.

Procesy rozpowszechniania wytycznych i ustalenia dotyczące monitorowania

Najczęstszymi metodami wybieranymi przez szpitale w celu uzyskania informacji o nowych wytycznych było zapisywanie się na elektroniczne przypomnienia i/lub aktywne przeglądanie odpowiednich stron internetowych. Większość respondentów badania posiadała system rejestrujący otrzymanie lub odkrycie nowych wytycznych. Po otrzymaniu wytycznych decyzje o tym, czy wytyczne IP są istotne w danym szpitalu, były podejmowane na poziomie oddziału (40 % respondentów), przez wyznaczoną osobę (34 % respondentów) lub przez wyznaczone komitety (25 % respondentów). Wyznaczone osoby obejmowały dyrektorów medycznych lub kierowników ds. zarządzania i efektywności klinicznej, podczas gdy wyznaczone komitety obejmowały komitety ds. zarządzania klinicznego lub grupy koordynacyjne NICE. Te trzy poziomy podejmowania decyzji zostały również wykorzystane do identyfikacji klinicysty lub menedżera odpowiedzialnego za wdrożenie nowych wytycznych IP.

Respondenci opisali solidne procesy rozpowszechniania wytycznych, które były wspierane przez publicznie dostępne polityki zidentyfikowane przez autorów ze stron internetowych szpitali NHS. Czterdziestu dwóch respondentów (32%) przedstawiło przykłady zakresów wymagań i notatek ze spotkań wspierających te procesy. Średni czas upływający pomiędzy wydaniem nowych wytycznych IP a rozpowszechnieniem wytycznych poprzez kontakt z osobą odpowiedzialną za wdrożenie wytycznych przedstawiono na rycinie 3, natomiast średni czas upływający pomiędzy pierwszym kontaktem a lokalnie ocenioną satysfakcjonującą odpowiedzią przedstawiono na rycinie 4. W sytuacjach, w których nie otrzymano odpowiedzi lub otrzymano niezadowalającą odpowiedź od odpowiedzialnego lekarza klinicysty, wdrożono solidne procesy działań następczych. Procesy działań następczych obejmowały wysyłanie e-maili z przypomnieniami i formalną eskalację do komisji lub dyrektora medycznego.

Respondenci opisali procesy, które stosowali w celu potwierdzenia, że wytyczne IP zostały wdrożone w sposób zadowalający. Stosowano zarówno podejście subiektywne, jak i obiektywne. W przypadku podejść subiektywnych, takich jak samoocena, nie gromadzono ani nie analizowano dowodów, podczas gdy podejścia obiektywne, takie jak audyt, wymagały dowodów i danych w celu wykazania zgodności. Czterdzieści pięć procent komentarzy (n = 57) opisywało stosowanie audytu poprzez programy w ramach specjalności lub roczne plany audytowe organizacji. Audyt kliniczny mierzy aktualną praktykę w odniesieniu do określonego standardu, takiego jak wytyczne kliniczne, w celu podkreślenia, gdzie można wprowadzić ulepszenia. Chociaż wielu respondentów opisało wykorzystanie planów audytu, często brakowało komentarzy na temat tego, czy plany te były monitorowane lub realizowane. W przypadkach, gdy wytyczne IP dotyczyły tylko niewielkiej liczby pacjentów, główny klinicysta danej specjalności może zostać poproszony o dostarczenie krótkich streszczeń przypadków poszczególnych pacjentów.

.