Marzec 2014 Issue

Gluten Ataxia
By David Yeager
Today’s Dietitian
Vol. 16 No. 3 P. 16

Badania sugerują, że gluten może powodować ten rzadki, ale poważny stan medyczny.

Dietetycy są zaznajomieni z faktem, że celiakia charakteryzuje się trwałą nietolerancją białka glutenu. Ale wielu jest mniej zaznajomionych z badaniami, które sugerują, że bycie nietolerującym glutenu jest również związane z tajemniczym stanem neurologicznym zwanym ataksją glutenową.

Ataksja, oprócz jego stowarzyszenia z glutenem, jest stanem, który wpływa na mózg, powodując problemy z równowagą i koordynacją. U niektórych pacjentów ze sporadyczną ataksją rozwija się postępujący stan, który ma tendencję do występowania w późniejszym okresie życia i często jest związany z nieprawidłowościami chodu i problemami z koordynacją. Jeśli ataksja jest idiopatyczna, uważa się, że przyczyną może być reakcja immunologiczna na gluten. Jednak ataksja glutenowa jest niezwykle trudna do zdiagnozowania, ponieważ obecnie nie ma testów, które mogłyby ją pozytywnie zidentyfikować.

„Nie ma żadnych unikalnych objawów klinicznych, które odróżniałyby ataksję glutenową od innych rodzajów ataksji” – mówi dr Armin Alaedini, adiunkt na wydziale medycyny Columbia University Medical Center, który specjalizuje się w zaburzeniach autoimmunologicznych. „Pacjenci zazwyczaj prezentują stopniowy początek ataksji chodu, której czasami towarzyszą objawy neuropatii obwodowej. Termin „ataksja glutenowa” jest ogólnie używany w odniesieniu do przypadków ataksji móżdżkowej o nieznanej przyczynie, znanej również jako ataksja sporadyczna, która jest związana z podwyższonym poziomem przeciwciał antyglutenowych antygliadyny.”

Aby jeszcze bardziej skomplikować sprawy, podczas gdy niektóre badania sugerują, że aż 20% osób ze sporadyczną ataksją może mieć pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał antygliadynowych, do 15% osób bez objawów ataksji również może mieć pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał antygliadynowych, co sugeruje, że istnieją dodatkowe mechanizmy w pracy w rozwoju ataksji, mówi Brent L. Fogel, MD, PhD, adiunkt na wydziale neurologii w UCLA David Geffen School of Medicine. Tak jak pacjent, który ma pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał antygliadynowych może, ale nie musi mieć celiakii, tak samo pozytywny wynik testu nie musi oznaczać, że pacjent ma ataksję. Ponadto, istnieje wielu pacjentów z ataksją sporadyczną, którzy nie mają wrażliwości na gluten. Wielu pacjentów, których Fogel widzi w UCLA jest w wieku powyżej 50 lat, ma problemy z chodzeniem i może mieć łagodną neuropatię. „To opisuje około 70% ludzi, którzy wchodzą do mojej kliniki”, mówi. „Więc naprawdę trudno jest powiedzieć, na podstawie czyichś objawów, że odpowiedzialna jest ataksja glutenowa.”

Fogel mówi, że rutynowo bada przeciwciała antygliadynowe, ale rzadko spotyka przypadki podejrzanej ataksji glutenowej, co może być tylko odzwierciedleniem pacjentów widzianych w klinice UCLA.

Patrząc głębiej
Aby dalej badać związek między glutenem a ataksją, naukowcy i neurolodzy na Uniwersytecie Columbia i UCLA rozpoczęli próbę badawczą, która oceni częstość występowania wrażliwości na gluten w populacji amerykańskich pacjentów ze sporadyczną ataksją w porównaniu z grupą kontrolną. Obecnie zapisało się ponad 80 pacjentów, a rekrutacja potrwa jeszcze kilka miesięcy, mówi Alaedini.

Po rozpoczęciu badania, wykonanie analiz zajmie około jednego roku. Chociaż trudno jest powiedzieć z całą pewnością, jak często wrażliwość na gluten powoduje ataksję, może być bardziej powszechne niż klinicyści sobie sprawę. „Nadwrażliwość na gluten jest jedną z najczęstszych przyczyn sporadycznej ataksji bez wywiadu rodzinnego i, niestety, pozostaje niedostatecznie zdiagnozowana”, mówi Marios Hadjivassiliou, MD, profesor neurologii i kierownik tematu badawczego neurozapalenia w Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust na Uniwersytecie w Sheffield w Wielkiej Brytanii. „Istnieje pilna potrzeba zwiększenia świadomości tego typu neurologicznych manifestacji wrażliwości na gluten, ponieważ uszkodzenia ośrodka równowagi mogą być nieodwracalne z czasem.”

Hadjivassiliou jest lekarzem, który odkrył i nazwał ataksję glutenową i głównym autorem badania, które znalazło gluten jako pojedynczą największą przyczynę sporadycznej ataksji idiopatycznej.1 Pacjenci ze sporadyczną ataksją idiopatyczną znacznie częściej wykazywali pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał antygliadynowych niż pacjenci, u których ataksja może być wyjaśniona innymi przyczynami.1,2 Chociaż przeciwciała częściej są związane z celiakią, pacjenci rzadko wykazują objawy żołądkowo-jelitowe.1,2 Hadjivassiliou zaleca, aby każdy pacjent ze sporadyczną ataksją idiopatyczną był badany pod kątem przeciwciał antygliadynowych.

Niestety, jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowana ataksja glutenowa, istnieje niewiele opcji leczenia. Alaedini mówi, że terapia immunomodulacyjna z IV immunoglobuliny i diety bezglutenowej okazały się być obiecujące w niektórych badaniach. Zazwyczaj potrzeba od sześciu miesięcy do jednego roku, zanim lekarze będą w stanie określić skuteczność diety, mówi Fogel. Jeśli pacjenci nie wykazują żadnej poprawy w objawach w tym czasie, jest mało prawdopodobne, że ataksja glutenowa jest przyczyną, mówi.

Jedzenie bezglutenowe
Ponieważ przestrzeganie diety bezglutenowej może być wyzwaniem dla pacjentów, ważne jest, aby lekarze ściśle współpracowali z dietetykami. Hadjivassiliou mówi, że dobra porada żywieniowa jest kluczem do leczenia ataksji glutenowej. RDs zapewniają kluczowe wsparcie dla pacjentów, którzy przechodzą na dietę bezglutenową.

„To niestety jedna z najtrudniejszych diet dla ludzi, aby pozostać na, szczególnie jeśli są one wykorzystywane do typowej amerykańskiej diety,” Fogel mówi. „Trudno jest dostać kogoś, aby przełączyć się na bezglutenowy i pozostać na nim bez pomocy dietetyka, aby pomóc im zrobić to w sposób smaczne. Ludzie nie osiągną sukcesu na własną rękę. Nie umieścilibyśmy kogoś na tego typu diecie bez zaangażowania ich z profesjonalistą, który może pomóc im pozostać na nim.”

Aby ułatwić przejście, Marlisa Brown, MS, RD, CDE, CDN, konsultant, szef kuchni, i autor Gluten-Free, Hassle Free i Easy Gluten-Free, zaczyna się od pytania pacjentów o ich nawyki żywieniowe. Gotowanie w domu, choć stanowi wyzwanie, daje większą kontrolę nad dietą niż jedzenie na mieście. Brown pomaga pacjentom modyfikować ulubione przepisy i sugeruje bezglutenowe pokarmy, które są podobne do tego, co już lubią, aby zmiana nie była zbyt gwałtowna.

Dla tych, którzy częściej jedzą na mieście, największym wyzwaniem jest możliwość zakażenia krzyżowego, mówi Brown. Nawet coś tak podstawowego jak masło może być problematyczne w zależności od tego, jak się z nim obchodzić. Brown udostępnia swoim klientom listy „bezpieczne/niebezpieczne” oraz „żywność z pytaniami” i zaleca im zadawanie pytań o wszystko, czego nie są pewni. Proponuje również nazwy lokali gastronomicznych, które cieszą się dobrą reputacją, jeśli chodzi o serwowanie potraw bezglutenowych. Nawet przy jej wsparciu, klienci nadal mają pewne trudności z trzymaniem się diety bezglutenowej.

„Staram się skupić na rzeczach, które uczynią ich szczęśliwszymi. Jedyną rzeczą, która czasami ich denerwuje, jest to, że mówię o tym, że nie mogą spożywać żadnego glutenu” – mówi Brown. „To jest najtrudniejsze, że nie mogą zjeść nawet okruszka. Ktoś może wystawić talerz z serem, ale jeśli są na nim krakersy, nie można nawet zjeść sera.”

Edukacja pacjentów na temat tego, czego należy unikać, rozciąga się również na zakupy spożywcze. Rachel Begun, MS, RDN, żywności i żywienia konsultant i ekspert w zaburzeniach związanych z glutenem, mówi klienci muszą stać się zapalonymi czytelnikami etykiet, aby skutecznie wyeliminować gluten. Gluten jest używany w szerokiej gamie produktów, więc ważne jest dla dietetyków, aby edukować klientów o tym, jak wykryć gluten w żywności pakowanej, mówi.

Trzy ziarna, które zawierają gluten to pszenica, żyto i jęczmień, ale tylko pszenica jest wymagane do podkreślenia na etykietach opakowań, ponieważ jest również znaczącym alergenem. Begun mówi, że Ustawa o Znakowaniu Alergenów Żywnościowych i Ochronie Konsumenta wymaga, aby znaczące alergeny były zaznaczone na opakowaniu. Jednak, ponieważ reakcja alergiczna różni się od reakcji autoimmunologicznej, żyto, jęczmień i gluten nie muszą być oznaczane. Oznakowanie bezglutenowe jest dobrowolne.

W dodatku, klienci muszą uważać na owies, mówi Begun. Owies nie zawiera glutenu, ale często jest zanieczyszczony glutenem podczas zbiorów, transportu i produkcji.

„Moim zaleceniem dla każdego, kto jest na diecie bezglutenowej jest skupienie diety na naturalnie bezglutenowej żywności, ponieważ jest to wiele pokarmów, które promujemy dla zdrowej diety tak czy inaczej, takich jak owoce i warzywa; niskotłuszczowy nabiał; chude kawałki mięsa; białka pochodzenia roślinnego, takie jak fasola, orzechy i nasiona; i oczywiście, bezglutenowe pełne ziarna”, mówi Begun. „Certyfikowane produkty bezglutenowe zapewniają dodatkową warstwę ochrony, aby upewnić się, że są bezglutenowe i nie było żadnego zanieczyszczenia krzyżowego.”

– David Yeager jest wolnym pisarzem i redaktorem z siedzibą w Royersford, Pennsylvania.

1. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sharrack B, et al. Ataksja glutenowa w perspektywie: epidemiologia, podatność genetyczna i charakterystyka kliniczna. Brain. 2003;126(3):685-691.

2. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Chattopadhyay AK, et al. Clinical, radiological, neurophysiological, and neuropathological characteristics of gluten ataxia. Lancet. 1998;352(9140):1582-1585.