Wodniak wątroby występuje u 5-10% pacjentów z marskością wątroby (1). Prawie wszyscy pacjenci z wodobrzuszem wątrobowym mają również wodobrzusze. Mechanizm powstawania wodobrzusza wydaje się polegać na przedostawaniu się płynu wodobrzusznego przez uszkodzenia przepony. Ponieważ ciśnienie w przestrzeni opłucnowej jest niższe niż ciśnienie w jamie brzusznej, płyn przemieszcza się do przestrzeni opłucnowej, a u wielu pacjentów z wodobrzuszem wątrobowym płyn wypełnia całą klatkę piersiową. Może to prowadzić do osłabiającej duszności. Płyn w jamie opłucnej znajduje się zwykle po prawej stronie (1).

Kiedy mamy do czynienia z pacjentem z marskością wątroby i wysiękiem w jamie opłucnej, ważne jest pobranie próbek zarówno płynu z jamy brzusznej, jak i płynu z jamy opłucnej w celu ustalenia rozpoznania wodogłowia wątrobowego. W jednej serii 60 pacjentów z marskością wątroby i wysiękiem w jamie opłucnej, rozpoznanie inne niż opłucna wątrobowa zostało ustalone u 18 pacjentów (2). Alternatywne rozpoznania obejmowały spontaniczne bakteryjne zapalenie opłucnej u dziewięciu, gruźlicę u dwóch, gruczolakoraka u dwóch, wysięk parapneumoniczny u dwóch i nierozpoznany wysięk u trzech pacjentów (2). Większość pacjentów z wodniakiem wątroby będzie miała wysięk w opłucnej według kryteriów Lighta, ale jedno z badań (3) wykazało, że płyn opłucnowy z 18 (18%) ze 102 wodniaków wątroby spełniał kryteria wysiękowe Lighta. Kryteria Lighta spełniała tylko niewielka część, a większość pacjentów miała gradient surowicy do płynu opłucnowego większy niż 3,1 g/dL (3).

W przypadku pacjentów z wodobrzuszem i wysiękiem opłucnowym ważne jest wykluczenie samoistnego zakażenia bakteryjnego przestrzeni opłucnowej. Wolę nazywać tę jednostkę spontanicznym bakteryjnym zapaleniem opłucnej (4) i jest ona w pewnym sensie analogiczna do spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. W jednej z serii 18 przypadków spontanicznego bakteryjnego zapalenia opłucnej, w 14 wystąpiło współistniejące bakteryjne zapalenie otrzewnej (5). Kryteria rozpoznania obejmują dodatnie posiewy bakteryjne i liczbę neutrofilów w płynie opłucnowym większą niż 250 komórek/mm3 lub liczbę neutrofilów w płynie opłucnowym większą niż 750 komórek/mm3 (6). Leczenie samoistnego bakteryjnego zapalenia opłucnej polega na podawaniu antybiotyków. Rurki w klatce piersiowej nie są konieczne.

Postępowanie w przypadku wodonercza wątroby jest trudne. Leczenie początkowe powinno polegać na stosowaniu diety niskosolnej oraz leków moczopędnych. Najlepszym schematem diuretycznym jest prawdopodobnie połączenie furosemidu i spironolaktonu (7). Jednak u około 25% pacjentów ten schemat jest oporny na leczenie i wskazana jest dodatkowa terapia (1). Ostatecznym leczeniem jest przeszczepienie wątroby (8), ale wielu pacjentów nie jest kandydatami do tego zabiegu.

Następnym najlepszym sposobem leczenia wodniaka wątroby jest wszczepienie przezżylnego wewnątrzwątrobowego systemowego shuntu wrotno-systemowego (TIPS) (9). W jednym z badań (9) 60 pacjentów z opornym na leczenie wodonerczem poddano randomizacji do zabiegu TIPS lub powtarzanej torakentezy dużej objętości. Pacjenci, u których wykonano zabieg TIPS, żyli dłużej i rzadziej mieli wodobrzusze w czasie obserwacji, natomiast częstość występowania encefalopatii wątrobowej była podobna w obu grupach.

Jeśli przeszczep wątroby i zabieg TIPS nie są dostępne, jakie są opcje terapeutyczne? Powtarzana torakocenteza o dużej objętości jest z pewnością gorsza od TIPS. Inną alternatywą jest wideotorakoskopia z zamknięciem ubytków przepony i pleurodezą (10). W jednej serii 18 chorych (10) poddanych tej procedurze średni pobyt w szpitalu wynosił 15 dni, a śmiertelność w ciągu 3 miesięcy od zabiegu wynosiła 30%.

Pleurodeza była próbowana w leczeniu wodniaka wątroby, ale jest ona stosunkowo mało skuteczna. Po zestawieniu 11 serii obejmujących łącznie 189 chorych poddanych pleurodezie, ogólny odsetek powodzeń wynosił 50%, a średni czas drenażu z rurki piersiowej wynosił 9 dni (1). Z pewnością pożądane byłyby lepsze alternatywy.

Implantacja tunelowego cewnika opłucnowego opisana w tym miesiącu w wydaniu AnnalsATS przez Chena i współpracowników (str. 862-866) wydaje się być taką alternatywą (11). Założyli oni 25 cewników wewnątrzopłucnowych u 24 pacjentów z odmą wątrobową i donoszą, że żaden z nich nie wymagał późniejszego zabiegu opłucnowego. Imponujące jest to, że samoistna pleurodeza wystąpiła u 8 (33%) z 24 pacjentów, a średni czas do samoistnej pleurodezy wynosił 132 dni. Wszystkie osiem cewników usunięto z powodzeniem bez ponownego gromadzenia się płynu w jamie opłucnej.

Występowały istotne działania niepożądane związane z cewnikami wewnątrzopłucnowymi. U czterech (16,7%) pacjentów rozwinęło się zakażenie płynu opłucnowego, a cewnik został usunięty u trzech z nich. Jeden z tych trzech pacjentów przeszedł następnie powtórne założenie cewnika wewnątrzopłucnowego i rozwinął spontaniczną pleurodezę.

Brak działań niepożądanych jest nieco zaskakujący, ponieważ we wcześniejszym badaniu (12) odnotowano znaczące działania niepożądane po założeniu drenu do klatki piersiowej z powodu wodonercza wątroby. W tamtym badaniu 17 pacjentów miało założony przewód piersiowy z powodu wodonercza wątroby, a u 16 wystąpiły komplikacje. Powikłania obejmowały ostre uszkodzenie nerek u 11, odmę opłucnową u siedmiu, obrzęk płuc u pięciu, encefalopatię u trzech i zapalenie płuc u trzech pacjentów (12).

Istnieją pewne niedociągnięcia w obecnym badaniu. Po pierwsze, do badania włączono tylko pacjentów, którzy zostali uznani za kandydatów do przeszczepienia wątroby lub TIPS. Nie wiadomo zatem, czy założenie tunelizowanego cewnika opłucnowego byłoby dobrą alternatywą dla chorych, którzy nie są kandydatami do przeszczepienia wątroby lub TIPS. Po drugie, autorzy nie wspominają, ile płynu odprowadzono i czy u chorych wystąpiło ostre uszkodzenie nerek lub nieprawidłowe stężenie elektrolitów, co zdarzało się po założeniu drenów do klatki piersiowej. Po trzecie, nie było grupy kontrolnej dla porównania. Po czwarte, wielkość próby była niewielka.

W podsumowaniu, badanie przeprowadzone przez Chena i współpracowników (11) wykazało, że pacjenci z odmą wątrobową, którzy są oporni na leczenie diuretykami, mogą być leczeni za pomocą wewnątrzopłucnowego tunelowego cewnika opłucnowego. Leczenie za pomocą cewnika może stanowić pomost do transplantacji płuc lub TIPS. Założenie cewnika wewnątrzopłucnowego jest z pewnością mniej inwazyjne niż wideotorakoskopia z naprawą ubytków przepony i pleurodezą. Wskaźnik infekcji wynoszący 16,7% jest niepokojący, ale wydaje się, że infekcje są do opanowania. Uważam, że jest prawdopodobne, że wprowadzenie tunelowanego cewnika opłucnowego stanie się standardowym sposobem leczenia wodonercza wątroby.