Słowa kluczowe

Ciąża heterotopowa; Chirurgia laparoskopowa; Ciąża wewnątrzmaciczna; Ciąża pozamaciczna

Wprowadzenie

Ciąża heterotopowa (HP) jest definiowana jako współistnienie ciąży wewnątrzmacicznej i pozamacicznej. To było uważane za rzadkie zdarzenie. Częstość występowania wynosi około 1 na 30 000 ciąż w ciąży samoistnej, w ostatnich latach częstość występowania wynosi do 1%. Częstość występowania ciąży heterotopowej powstaje z powodu rosnącego czynnika tubalnego niepłodności i leczenia niepłodności, takich jak indukcja owulacji i technik wspomaganego rozrodu. Po pęknięciu ciąży pozamacicznej, masywny krwotok może prowadzić do więcej niż trzech czwartych śmierci w pierwszym trymestrze. Ruptured ciąża pozamaciczna jest jednym z wyników opóźnionej diagnozy lub błędnej diagnozy, wczesne i dokładne rozpoznanie jest kluczowe dla interwencji opportune potencjalnie zagrażających życiu warunkach. Dla pacjentów z intensywną potrzebą zachowania ciąży wewnątrzmacicznej, kontynuacja ciąży wewnątrzmacicznej i całkowite usunięcie zarodka pozamacicznego są niezbędne i stanowią wyzwanie dla klinicystów.

Ciąża pozamaciczna HP może być leczona przez wstrzyknięcie chlorku potasu i (lub) metotreksatu do worka ciążowego, operację laparoskopową i laparotomię. Postępowanie zachowawcze może jednak powodować infekcje, krwotok wewnętrzny, utrzymywanie się masy przydatków, toksyczność płodową i alergię na leki. Około 55% pacjentek z HP po leczeniu zachowawczym wymaga leczenia operacyjnego. Laparatomia jest metodą leczenia pacjentek niestabilnych hemodynamicznie i z silnymi zrostami w miednicy, ale laparotomia wiąże się z większą liczbą powikłań, takich jak krwotok miednicowy o dużej objętości, zrosty miednicowe, wewnątrzmaciczne poronienie zarodka, PID itp. Ostatnio w leczeniu HP zaczęto stosować laparoskopię, która stopniowo zastępuje laparotomię, a jej zaletą jest dobra ekspozycja pola operacyjnego, mniejszy ból pooperacyjny, krótszy czas pobytu w szpitalu i mniej powikłań. Celem tej pracy było opisanie naszych doświadczeń, zbadanie technik chirurgii laparoskopowej i wartości w leczeniu HP.

Metody

Przegląd retrospektywny 12 przypadków HP, które zostały zdiagnozowane poprzez poziom β-HCG (ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej) w surowicy oraz badanie ultrasonograficzne i były leczone za pomocą chirurgii laparoskopowej w First Affiliated Hospital of Zhengzhou University od stycznia 2013 do stycznia 2016 roku. Dane dotyczące wieku pacjentów, ciążowości, obecnej ciąży, wieku ciążowego, objawów, poziomu β-HCG w surowicy i ogólnego wyglądu w badaniu ultrasonograficznym były dostępne z retrospektywnego przeglądu szpitalnej i ambulatoryjnej dokumentacji medycznej. Wiek ciążowy obliczano na podstawie ostatniej miesiączki lub na 2 tygodnie przed datą transferu zarodka. Wszystkie zarodki ektopowe były zlokalizowane w jajowodach.

Postępowanie operacyjne

11 pacjentek poddano częściowej salpingektomii po stronie dotkniętej chorobą w celu zmniejszenia występowania przetrwałego pooperacyjnego EP lub częstości nawrotów i ochrony funkcji jajników. Jedna pacjentka z pękniętym EP została poddana salpingektomii z powodu masywnego krwawienia. Aby zminimalizować wpływ leków anestetycznych na płód, po zakończeniu przygotowań do operacji rozpoczęto znieczulenie ogólne. Pacjentki poddano znieczuleniu ogólnemu dotchawiczemu przy użyciu propofolu, fentanylu i midazolamu. W sposób ciągły monitorowano ciśnienie tętnicze, przezskórne wysycenie krwi tlenem, elektrokardiogram i ciśnienie dwutlenku węgla (CO2). Pacjentów układano w pozycji leżącej na wznak, po wytworzeniu pneumoperitoneum CO2 opuszczano głowę do około 15 stopni (15 pozycja Trendelenburga). Wykonano 1 cm nacięcie tuż nad pępkiem. Pierwotne nakłucie zostało wykonane przez trokar-kaniulę 10 mm i wprowadzono laparoskop. Brzuch napełniono CO2 i utrzymywano ciśnienie 10 mm Hg. Pod bezpośrednią wizualizacją videolaparoskopu wprowadzono porty pomocnicze 5 mm i 10 mm dla instrumentów w lewym kwadrancie dolnym. W trakcie śródoperacji w 2 przypadkach stwierdzono duże zrosty miednicowe i wtedy dodano czwarty port 5 mm w prawym kwadrancie dolnym. Do adhezji użyto zimnej dysekcji nożycowej z koagulacją bipolarną. Obie strony masy (worek ciążowy) i mezosalpinx zostały zaciśnięte klipsem do zamykania tkanek (Hem-o-lock clip), a następnie masa została odcięta przy użyciu nożyczek. W jednym przypadku doszło do pęknięcia EP, po czym wykonano salpingektomię. Proksymalny odcinek jajowodu i mezosalpinx zostały zaciśnięte klipsem Hem-o-lock, a następnie usunięto jajowód nożyczkami. Po zakończeniu zabiegu jamę brzuszną płukano do czysta. Podczas zabiegu manipulacje przy macicy były minimalne, a szczególną uwagę zwracano na to, aby nie drażnić jajnika w stanie hiperstymulacji. Operacje kończono tak szybko, jak to było możliwe.

Wyniki

Dwanaście pacjentek poddano laparoskopowej operacji ciąży heterotopowej. Spośród tych kobiet, 6 pacjentek poczęło poprzez zapłodnienie in vitro i transfer zarodka, 5 pacjentek poprzez indukcję owulacji klomifenem, a jedna pacjentka była w ciąży spontanicznej. 3 pacjentki miały w wywiadzie wcześniejszą operację przydatków, 7 miało w wywiadzie PID. Mediana wieku, ciążowości i wieku ciążowego w momencie operacji laparoskopowej wynosiła odpowiednio 28,5 roku (zakres, 26-35 lat), 2 (zakres, 1-3) i 6+5 tygodni ciążowych (zakres, 5+6-8 tygodni ciążowych). Wszystkie pacjentki zostały zdiagnozowane za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego: w 5 przypadkach uwidoczniono woreczki ciążowe, a u pozostałych stwierdzono masę przydatków. W 9 przypadkach zarodki ektopowe znajdowały się w ampułce jajowodu, w 2 – w cieśni, a w jednym – w śródmiąższu. Pomiary β-HCG w surowicy krwi wahały się od 79324 do 127805 mIU/ml. Mediana czasu operacji wyniosła 12 min (zakres, 8-20 min), a średnia utrata krwi 21,4 ml (zakres, 2-200 ml). W jednym przypadku pękniętej ciąży ampułkowej prawej wystąpiła hemoperitoneum około 200 ml. Nikt nie wymagał transfuzji krwi. Mediana czasu pobytu w szpitalu po operacji wyniosła 3 dni (zakres, 2-6 dni). Wszystkie kobiety zostały wypisane ze szpitala po operacji laparoskopowej bez żadnych powikłań. Badanie patologiczne wyciętej tkanki wykazało obecność kosmówki, co potwierdziło rozpoznanie ciąży tubalnej.

10 kobiet donosiło ciążę do terminu. Wśród kobiet, które urodziły, 8 kobiet urodziło przez cesarskie cięcie, 2 kobiety urodziły przez pochwę. Dwóm kobietom nie udało się utrzymać ciąży. Jedna miała nieudaną aborcję osiem dni po operacji. Druga poroniła z powodu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w 15 tygodniu. Punktacja Apgar u noworodków wahała się od 9 do 10 punktów, waga urodzeniowa wynosiła od 2,8 ~ 3,7 kg. Wszystkie noworodki w tej grupie urodziły się bez wad wrodzonych.

Dyskusja

Etiologia ciąży heterotropowej

Ciąża heterotopowa jest zwykle poważnym stanem nagłym i potencjalnie zagrażającym życiu kobiety i ciąży wewnątrzmacicznej. Wiele czynników predysponujących do powstania ciąży heterotopowej jest identycznych z tymi, które predysponują do powstania ciąży pozamacicznej. Po pierwsze, istnieją czynniki owulacyjne, takie jak owulacja mnoga lub zespół hiperstymulacji owulacji spowodowany stosowaniem leków do indukcji owulacji (kontrolowana hiperstymulacja jajników: COH). Prawdopodobieństwo wystąpienia HP jest istotnie wyższe w ciąży związanej z COH niż w ciąży nie związanej z COH. Po drugie, ciąża ektopowa związana jest z zapłodnieniem in vitro i transferem zarodka (IVF-ET). A dla IVF-ET, znaczące czynniki ryzyka dla HP obejmowały historię ciąży pozamacicznej, historię aborcji i OHSS . Po trzecie, czynnik tubalny jest najbardziej widocznym czynnikiem ryzyka związanym z ciążą pozamaciczną. W tej grupie, 8 kobiet miało HP po leczeniu niepłodności spowodowanej czynnikiem tubalnym.

Wczesne rozpoznanie

Wczesne rozpoznanie HP jest zdefiniowane przed 7 tygodniem ciąży lub przed pęknięciem HP . Wczesne rozpoznanie ciąży heterotopowej jest dość trudne ze względu na brak objawów klinicznych. Skręt przydatków, krwotoczne ciałko żółte, torbiel jajnika, ropień cewkowo-jajnikowy i zapalenie wyrostka robaczkowego mogą imitować objawy ciąży pozamacicznej. Ocena ultrasonograficzna jest złotym standardem w diagnostyce, z odkryciem drugiego worka ciążowego lub złożonej masy oprócz ciąży wewnątrzmacicznej. Wskaźnik wykrywalności ciąży heterotopowej w ultrasonografii przezpochwowej może wahać się od 41% do 84%. Możliwość wystąpienia HP należy podejrzewać u kobiet poddawanych technikom wspomaganego rozrodu, stosujących leki indukujące owulację oraz prezentujących ostry ból w podbrzuszu, podrażnienie otrzewnej, wstrząs hipowolemiczny. U pacjentek z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza poddanych terapii ART, należy wykonać przezpochwowe badanie ultrasonograficzne w 5 tygodniu ciąży (18 dni po ET) w celu postawienia diagnozy. A badania sugerują 21 dni po implantacji, jeśli poziom HCG w surowicy >1000 mIU/ml to podejrzewa się ciążę mnogą lub HP. Kiedy poziom β-HCG we krwi jest znacząco wyższy niż w ciąży pojedynczej, podczas gdy ultrasonografia wykrywa pojedynczą ciążę wewnątrzmaciczną, nawet jeśli ultrasonografia nie wykazuje żadnej masy przydatków, lub niepotwierdzona dokładna lokalizacja ciąży, HP powinna być brana pod uwagę, intensywna obserwacja, w tym powtórzona ultrasonografia i seryjny test β-HCG w surowicy powinny być wykonane. Ktoś jednak uważa, że rola diagnostyczna poziomu β-HCG w ciąży heterotopowej jest dyskusyjna. Badanie ultrasonograficzne łączące seryjne testy β-HCG w surowicy jest ważnym sposobem diagnozowania ciąży heterotropowej.

Znieczulające postępowanie w laparoskopowym leczeniu chirurgicznym HP

Teratogenne efekty leków znieczulających często przykuwają naszą uwagę. Chociaż nie są znane teratogenne skutki stosowania powszechnie podawanych środków anestetycznych w standardowych stężeniach w każdym wieku ciążowym, należy podjąć pewne środki ostrożności w celu zminimalizowania niekorzystnego wpływu. Znieczulenie rozpoczynano po przeprowadzeniu procesu dezynfekcji i przygotowaniu wszystkich narzędzi chirurgii laparoskopowej. Do znieczulenia należy stosować leki, których działanie niepożądane na płód jest minimalne. W tej grupie do znieczulenia zastosowano propofol, fentanyl i midazolam. Fentanyl zapewnia szybki początek znieczulenia, stabilność układu krążenia i ma krótki okres półtrwania. Wspomniano, że połączenie propofolu, fentanylu i midazolamu było często stosowane u pacjentek z IVF z relatywnie niskim ryzykiem niekorzystnego wpływu na jakość oocytów i zarodków oraz wskaźniki ciąż. Przegląd operacji niepołożniczych z udziałem kobiet w ciąży między 4 a 20 tygodniem ciąży sugerował, że znieczulenie między 4 a 20 tygodniem ciąży było bezpieczne .

Bezpieczeństwo, wykonalność i umiejętności laparoskopowego leczenia chirurgicznego dla HP

Zarządzanie ciążą heterotopową ma na celu całkowite usunięcie ciąży pozamacicznej, przy jak najmniejszej inwazyjności, aby zachować prawidłowy rozwój ciąży wewnątrzmacicznej. Korzystne postępowanie okołooperacyjne i profilaktyka powinny być zastosowane na czas w przypadku poronienia. Nie ma jeszcze ustalonego standardowego protokołu postępowania chirurgicznego, ale w wielu badaniach chirurgia laparoskopowa jest akceptowana jako standardowa metoda leczenia chirurgicznego ciąży pozamacicznej. Zalety chirurgii laparoskopowej zostały udowodnione, włączając w to dobrą ekspozycję pola operacyjnego, mniej ran chirurgicznych, mniejszą śródoperacyjną utratę krwi, mniejszy ból pooperacyjny, krótszą hospitalizację i szybszy powrót do regularnej aktywności. Operacje laparoskopowe przynoszą dodatkowe korzyści w przypadku pacjentek w ciąży w postaci mniejszej liczby manipulacji macicą, co potencjalnie może prowadzić do zmniejszenia częstości poronień i porodów przedwczesnych. W tej grupie nie wystąpiły żadne poważne powikłania śródoperacyjne ani pooperacyjne. Uważamy, że wyniki te dowodzą, iż operacja laparoskopowa ciąży pozamacicznej HP jest bezpieczna, możliwa do wykonania i skuteczna, choć konieczne są dodatkowe badania. Jeśli chodzi o ciśnienie pneumoamnios, niektóre doniesienia sugerowały, że ciśnienie wewnątrzbrzusznej insuflacji powinno być utrzymywane na poziomie poniżej 12 mmHg, aby uniknąć pogorszenia fizjologii płuc u kobiet w ciąży. W tej grupie ciśnienie wewnątrzotrzewnowe pacjentek zostało ustalone na poziomie 10 mmHg, a wszystkie noworodki były prawidłowe. Mechaniczna stymulacja macicy i jajników powinna być zminimalizowana, aby zapobiec poronieniu i uniknąć zmian endokrynologicznych.

Wnioski

W podsumowaniu, ciąża heterotopowa nie jest już rzadkim wydarzeniem ze względu na historię PID, powszechne i rosnące zastosowanie ART i indukcji owulacji. Operacja laparoskopowa wykonana przez doświadczonego chirurga jest wykonalna i bezpieczna w leczeniu ciąży heterotopowej i jest warta propagowania.

Konflikt interesów

Zgłaszamy, że nie mamy konfliktu interesów.

  1. Lee JS, Cha H, Han AR, Lee SG, Seong WJ (2016) Heterotopic pregnancy after a single embryo transfer. Obstet Gynecol Sci 59: 316-318.
  2. DeVoe RW, Pratt JH (1948) Simultaneous intrauterine and extrauterine pregnancy. Am J Obstet Gynecol 56: 1119-1126.
  3. Li J, Kong L,Yang J, Niu G, Li F (2016) Management of heterotopic pregnancy. Medicine 95:e2570.
  4. Uysal F, Uysal A, Oztekin DC, AvcÃâ± MS (2013) Heterotopic quadruplet pregnancy and successful twin outcome. Arch Gynecol Obstet. 288: 715-717.
  5. Farquhar CM (2005) Ectopic pregnancy. Lancet 366: 583-591.
  6. Yu Y, Xu W, Xie Z, Huang Q, Li S (2014) Management and outcome of 25 heterotopic pregnancies in Zhejiang, China. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80: 157-161.
  7. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, et al. (2007) A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002. Fertil Steril. 87: 303-309.
  8. Jeon JH, Hwang YI, Shin IH, Park CW, Yang KM, et al. (2016) The risk factors and pregnancy outcomes of 48 cases of heterotopic pregnancy from a single center. J Korean Med Sci 31: 1094-1099.
  9. Wang LL, Chen X, Ye DS, Liu YD, He YX, et al. (2014) Misdiagnosis and delayed diagnosis for ectopic and heterotopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 34: 103-107.
  10. Ljuca D, Hudi Ăââ¡ I, Had Ăââ¾ imehmedovi Ăââ¡ A(2011) Heterotopic pregnancy in natural conception – our initial experience: case report. Acta Clin Croat 50: 249-252.
  11. Petrides A, Mahboob S, Sayegh S (2015) Heterotopic pregnancy: A not so rare entity. Ultra Med Bio 41: S123-S124.
  12. Umranikar S, Umranikar A, Rafi J, Bawden P, Umranikar S, et al. (2009) Acute presentation of a heterotopic pregnancy following spontaneous conception: a case report. Cases J 2: 9369.
  13. Sgantha SE, Webster S, Sundar E, Lenton EA (2000) Predictive value of plasma human chorionic gonadotrophin following assisted conception treatment. Hum Reprod 15: 469-473.
  14. Ninke T, Thoma-Jennerwein S,Blunk J, Annecke T (2015) Anesthesia and pain management during pregnancy. Anaesthesist 64: 347-356.
  15. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, et al. (2010) Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 25: 1851-1862.
  16. Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C (2011) Prospective, observational study of the depth of anesthesia during oocyte retrieval using a total intravenous anesthetic technique and the Bispectral index monitor. Fertil Steril 96: 635-637.
  17. Matthey PW, Finegan BA, Finucane BT (2004) The public’s fears about and perceptions of regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 29: 96-101.
  18. Vlahos NF, Giannakikou I, Vlachos A, Vitoratos N (2009) Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies. Int J Gynaecol Obstet 105: 201-205.
  19. Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ (1997) Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish health registry. Am J Obstet Gynecol 177: 673-679.
  20. Koo FH, Wang KC, Chen CY, Chang WH, Yeh CC, et al. (2013) An 11-year experience with ovarian surgery during pregnancy. J Chin Med Assoc 76: 452-457.
  21. Eom JM, Choi JS, Ko JH, Lee JH, Park SH, et al. (2013) Surgical and obstetric outcomes of laparoscopic management for women with heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 39: 1580-1586.
  22. Malangoni MA(2003) Gastrointestinal surgery and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 32: 181-200.

.

By: adminPosted on

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.