Abstract
Background. Punktacja ICH jest zatwierdzonym narzędziem do przewidywania 30-dniowej zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z krwotokiem śródmózgowym. Cele i/lub Hipoteza. Celem pracy jest ustalenie, czy wynik ICH obliczony 24 godziny po przyjęciu do szpitala jest lepszym predyktorem śmiertelności niż wynik ICH obliczony przy przyjęciu. Metody. Pacjenci zgłaszający się do naszego ośrodka z ICH w okresie 7/08-12/10 zostali retrospektywnie zidentyfikowani z naszego prospektywnego rejestru udarów mózgu. Punktację ICH obliczono na podstawie początkowej skali śpiączki Glasgow (GCS) i tomografii komputerowej głowy (CT) przy przyjęciu, a następnie przeliczono ją po 24 godzinach. Wyniki. Łącznie 91 spośród 121 pacjentów miało kompletne dane dotyczące przyjęcia i 24-godzinnej punktacji ICH. Wynik ICH zmienił się u 38% pacjentów od chwili przyjęcia do 24 godzin. Po skorygowaniu o wiek, NIHSS przy przyjęciu i glukozę, wynik ICH w 24 godzinach był istotnym, niezależnym predyktorem śmiertelności (OR = 2,71, 95% CI 1-19-6,20, i ), ale wynik ICH przy przyjęciu nie był (OR = 2,14, 95% CI 0,88-5,24, i ). Wnioski. Wczesne określenie wyniku ICH score może błędnie szacować ciężkość i oczekiwany wynik po ICH. Obliczanie ICH score 24 godziny po przyjęciu do szpitala pozwoli lepiej przewidzieć wczesne wyniki leczenia.
1. Wprowadzenie
Punktacja krwotoku śródmózgowego (intracerebral hemorrhage, ICH) została opracowana jako narzędzie predykcyjne śmiertelności w trzydziestym dniu po udarze krwotocznym. ICH score jest 6-punktową kalkulacją opartą na pięciu wskaźnikach klinicznych: wiek > 80 lat, skala śpiączki Glasgow (GCS), objętość krwiaka na podstawowym badaniu CT, lokalizacja (infratentorial lub supratentorial) i obecność rozszerzenia wewnątrzkomorowego. Wynik ICH został również zwalidowany dla 30-dniowego i rocznego wyniku funkcjonalnego w dodatkowych badaniach. W tych badaniach GCS był mierzony w momencie przyjęcia na oddział intensywnej terapii (ICU) lub na salę operacyjną, niezależnie od czasu wystąpienia objawów.
Prawie 40% pacjentów z obrazowaniem mózgu uzyskanym w ciągu pierwszych 3 godzin po wystąpieniu objawów ICH doświadcza ekspansji krwiaka i jest to wysoce związane z pogorszeniem stanu neurologicznego. Ostatnie badania wykazują silny związek między wynaczynieniem kontrastu w angiografii tomografii komputerowej (CTA) a rozszerzeniem krwiaka i gorszym wynikiem leczenia.
2. Cele i/lub Hipoteza
Postawiliśmy hipotezę, że ze względu na dynamiczną naturę wczesnego ICH, z wysokim ryzykiem rozszerzenia krwiaka, nowego IVH i zmniejszającym się poziomem świadomości, opóźniony pomiar wyniku ICH będzie bardziej przydatny w przewidywaniu wyników. W naszym ośrodku wynik ICH jest obliczany, gdy wszystkie pięć wskaźników klinicznych jest dostępnych, co jest typowe w czasie, gdy wykonywana jest podstawowa TK, a nie gdy pacjent trafił na salę operacyjną lub oddział intensywnej terapii neurologicznej (OIT). Staraliśmy się określić wiarygodność wyniku ICH obliczonego w pierwszej godzinie od przybycia w porównaniu z wiarygodnością wyniku ICH obliczonego 24 godziny później.
3. Metody
Wykonano retrospektywny przegląd kart wszystkich pacjentów przyjętych z ICH od lipca 2008 do grudnia 2010 roku. Pacjenci włączeni do tego badania byli spontanicznymi, nieurazowymi ICH bez strukturalnej wady podstawowej. Pacjenci bez zmiennych potrzebnych do obliczenia punktacji przy przyjęciu i 24-godzinnej punktacji ICH zostali wykluczeni. Objętość ICH została obliczona przy użyciu wcześniej opublikowanej metody ABC/2 . Początkowa punktacja ICH została obliczona na podstawie CT głowy przy przyjęciu i GCS przy prezentacji do szpitala. Powtórną punktację ICH obliczono na podstawie kontrolnych badań obrazowych i GCS w ciągu 24 ± 1 godziny od przyjęcia. Porównaliśmy wyniki przy użyciu punktacji ICH przy przyjęciu i 24-godzinnej punktacji ICH. Naszym głównym wynikiem był słaby wynik funkcjonalny (mRS 5-6) w momencie wypisu ze szpitala. Naszym drugorzędnym wynikiem była śmiertelność wewnątrzszpitalna z wszystkich przyczyn. Do oceny złego wyniku funkcjonalnego i śmiertelności zastosowano surowe i skorygowane modele regresji logistycznej, wykorzystując wynik ICH przy przyjęciu i 24-godzinny wynik ICH jako predyktory. Skorygowane modele regresji logistycznej uwzględniały zmienne, które wcześniej okazały się być czynnikami zakłócającymi (wiek, NIHSS przy przyjęciu i glukoza).
4. Wyniki
Spośród 119 pacjentów, którzy się kwalifikowali, 89 spełniało kryteria włączenia. Czternastu pacjentów miało łagodny udar lub prezentacje podostre (mediana wyjściowego wyniku ICH 0) i albo nie byli monitorowani w neurologicznym oddziale intensywnej terapii, albo z rutynowym następczym CT. Piętnastu pacjentów miało katastrofalny udar mózgu i albo zmarło przed upływem 24 godzin, albo nie miało kontrolnego badania TK (mediana wyjściowego wyniku ICH 3) w określonych ramach czasowych. Jeden pacjent był na sali operacyjnej w celu ewakuacji i nie miał dostępnego wskaźnika GCS w określonych ramach czasowych. Tabela 1 zawiera streszczenie podstawowych danych demograficznych pacjentów włączonych do tego badania.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Podczas gdy początkowy wynik ICH wahał się od 0 do 3 (mediana 1), 24-godzinny wynik ICH wahał się od 0 do 5 (mediana 1). Przy przyjęciu 21 (23,5%) pacjentów miało wynik ICH równy 0, 33 (37%) pacjentów miało wynik ICH równy 1, 19 (21,3%) pacjentów miało wynik ICH równy 2, a 16 (18%) pacjentów miało wynik ICH równy 3. Żaden z pacjentów włączonych do tego badania nie miał przy przyjęciu wyniku ICH równego 4, 5 lub 6.
Rozkład wyników ICH i częstości pogorszenia, poprawy lub niezmienionego wyniku ICH w ciągu 24 godzin przedstawiono w Tabeli 2. Trzydzieści sześć procent pacjentów z wynikiem ICH równym 1 przy przyjęciu pogorszyło się w 24-godzinnym wyniku, podczas gdy 38% pacjentów z wynikiem ICH równym 3 przy przyjęciu poprawiło się w 24-godzinnym wyniku. Wynik ICH zmienił się w ciągu pierwszych 24 godzin u 38% pacjentów z samoistnym ICH (ryc. 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| wartość dla porównania każdego wiersza. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Różnice w punktacji przy przyjęciu i 24-godzinnej punktacji ICH.
W modelu surowym, iloraz szans dla złego funkcjonalnego wyniku (OR = 5,975, 95% CI, i ) i śmierci (OR = 3,562, 95% CI, i ) na podstawie 24-godzinnego wyniku ICH był większy niż iloraz szans dla wyniku ICH przy przyjęciu zarówno dla złego funkcjonalnego wyniku (OR = 3,369, 95% CI, i ), jak i śmierci (OR = 2,933, 95% CI, i ). Po dostosowaniu do wieku, wyjściowej NIHSS i glukozy przy przyjęciu, wyjściowy wynik ICH nie był niezależnym predyktorem złego funkcjonalnego wyniku (OR = 1,904, 95% CI 0,937-3,869, i ) lub zgonu (OR = 1,580, 95% CI 0,684-3,649, i ). W modelu skorygowanym 24-godzinny wynik ICH był niezależnym predyktorem złego wyniku czynnościowego (OR = 4,672, 95% CI 1,996-10,939, i ) oraz zgonu (OR = 2,712, 95% CI 1,187-6,195, i ) (tab. 3). To właśnie pogorszenie w GCS w większości przypadków skutkowało pogorszeniem wyniku ICH w 24 godzinach (), a następnie wzrostem kategorii objętości () i rozwojem IVH (). Podobnie, wśród chorych z poprawą wyniku ICH w 24 godzinie, w większości przypadków nastąpiła poprawa GCS (), a w pozostałych – zmniejszenie objętości po ewakuacji ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dostosowanie do wieku, wyjściowej NIHSS i glukozy przy przyjęciu. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Dyskusja
W naszym badaniu stwierdzono, że 24-godzinny wynik ICH był lepszym predyktorem krótkoterminowego wyniku funkcjonalnego i śmiertelności niż początkowy wynik ICH. Ponad jedna trzecia pacjentów miała zmianę w punktacji ICH w ciągu 24 godzin, z podobnymi proporcjami pacjentów z niskimi wynikami pogarszającymi się i wysokimi wynikami poprawiającymi się, głównie związanymi ze zmianami w kategorii GCS. Chociaż wykazano, że punktacja ICH ma znaczenie predykcyjne dla wyniku, nie jest znany dokładny czas, w którym obliczano punktację ICH od momentu wystąpienia objawów. Biorąc pod uwagę, że składowe punktacji ICH są dynamiczne wkrótce po wystąpieniu ICH, szczególnie z rozszerzeniem krwiaka lub interwencjami i procedurami aktywnie zmieniającymi objętość ICH, GCS i IVH, użyteczność użycia predykcyjnego systemu punktacji w ciągu 24 godzin zamiast przy przyjęciu do szpitala w celu przewidywania wyników zwiększa wartość predykcyjną systemu punktacji. 24-godzinna punktacja ICH jest bardziej precyzyjna. W trakcie tej nadostrej fazy, wynik w skali ICH przy przyjęciu może niedoszacować ciężkości udaru, ponieważ wynik w skali ICH może się szybko zmienić z powodu obniżenia GCS lub rozszerzenia krwiaka. Podobnie, wczesne leczenie interwencyjne może poprawić wynik dzięki ewakuacji krwiaka, hemikraniektomii i odpowiedniemu zarządzaniu ciśnieniem wewnątrzczaszkowym lub wewnątrzkomorowemu tkankowemu aktywatorowi plazminogenu. Nasze dane przemawiają za tym, że wczesne prognozowanie wyników powinno być unikane, gdy jest to możliwe, a użycie wyniku ICH score obliczonego w późniejszym czasie podczas przyjęcia do szpitala jest lepszym wskaźnikiem wyników pacjenta, po ustabilizowaniu krwiaka i zastosowaniu ostatecznego leczenia.
Wyniki te dodatkowo potwierdzają, jak kluczowe jest leczenie pacjenta w ciągu pierwszych kilku godzin po wystąpieniu ICH, szczególnie w przypadku interwencji skoncentrowanych na zapobieganiu rozszerzaniu się krwiaka poprzez kontrolę ciśnienia krwi, rozważenie zastosowania środków hemostatycznych i ewakuację krwiaka lub hemikraniektomię, gdy jest to wskazane, oraz zapobieganie powikłaniom, takim jak aspiracja. Wynik ICH nie jest wskaźnikiem przewidywania wyników u pojedynczego pacjenta, ale wskazówką opartą na populacji, która może pomóc w przewidywaniu potencjalnych wyników u pacjentów z ICH. Wyniki te dostarczają dalszych dowodów na to, że lekarze prowadzący powinni zachować czujność w opiece nad pacjentem z ICH i stosować agresywne środki aż do ogłoszenia przebiegu choroby.
Nasze badanie było ograniczone przez małą wielkość próby i naszą zdolność do dostosowania do innych czynników, takich jak kontrola ciśnienia krwi i procedury interwencyjne, z których oba mogą wpływać na wynik. Ocena pacjentów z cięższymi krwotokami (punktacja ICH 4, 5 i 6) nie była możliwa ze względu na niedostępność danych obejmujących objętość ICH i/lub GCS, co nasuwa pytanie o samospełniającą się przepowiednię z wczesnym wycofaniem agresywnych środków. Jest to jednak badanie wczesnej ewolucji wyniku ICH wśród chorych z rozsądną szansą przeżycia. Jest możliwe, że niektórzy pacjenci z wyjściową punktacją ICH wynoszącą 4 lub 5 mogliby zostać przekształceni w mniejszą punktację ICH, ale nie byliśmy w stanie tego ocenić w naszej populacji z powodu braku informacji. Konieczne są dalsze badania na większej próbie, aby potwierdzić nasze wyniki. Prospektywne badanie wpływu czasu od początku objawów do obliczenia wyniku ICH może być uzasadnione w celu określenia, kiedy po ICH wynik ICH staje się wiarygodny.
Ujawnienie
Opisany projekt był wspierany przez nagrody nr. 5 T32 HS013852-10 od The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 od The National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH) oraz 13PRE13830003 od American Heart Association. Za treść pracy odpowiedzialni są wyłącznie autorzy i nie musi ona reprezentować oficjalnych poglądów AHRQ, AHA lub NIH.
.