นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Przedłużająca się gorączka z niedokrwistością i małopłytkowością มาพบแพทย์ได้รับการทำ Aspiracja szpiku kostnego พบ mieloblast > 50 %, cytometria przepływowa w kierunku AML: pozytywna ได้ใส่สาย linia PICC เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabina และ idarubicyna และให้ยา metotreksat และ cytarabina หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี neutropenia gorączkowa จึงให้การรักษาด้วย cefepim 50 mg/kg/dawkę IV q 8 godz. เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี posiew krwi: no growth จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Badanie fizykalne

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: aktywny, czujny, świadomość dobra

HEENT: bez owrzodzenia jamy ustnej, bez nastrzykniętego gardła i migdałków

Heart: bez szmerów

Lungs: normalny odgłos oddechowy, brak odgłosu opukowego

Brzuch: miękki, nie tkliwy, brak masy, brak czuwania, brak tkliwości z odbicia

Skóra: brak wysypki, brak zaczerwienienia w miejscu wprowadzenia PICC

Neuro: nienaruszone

Badania laboratoryjne

CBC: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 komórek/mm3 (zbyt niski poziom do różnicowania), płytki krwi 37,000/mm3

Postępowanie

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น neutropenia gorączkowa ได้รับการรักษาด้วย antybiotykoterapia empiryczna เป็น cefepim 50 mg/kg/dawkę IV q 8 h ผล posiewy krwi (PICC i obwodowe): Granulicatella adiacens (czas do uzyskania dodatniego posiewu 11,6 godz. และ 12.8 godz.) (wrażliwość na penicylinę, ceftriakson, wankomycynę) จึงเปลี่ยนยา cefepim เป็น wankomycyna 20 mg/kg/dawkę IV q 8 godz. เป็นเวลา 7 วัน ผล posiew krwi หลังได้รับ wankomycyna: brak wzrostu

Zakażenie granulocytarne

Streptokoki wariantu żywieniowego (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก opis przypadku zapalenie wsierdzia (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน genus Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 genera คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ Sekwencjonowanie genu 16sRNA

Granulicatella เป็น katalaza-ujemna, oksydaza-ujemna, beztlenowiec fakultatywny, Gram-dodatnie kokcyty โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น żywieniowo zróżnicowane Streptococci เนื่องจากต้องอาศัย pirydoksal (witamina B6) เพิ่มลงใน standardowe pożywki ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น flora jamy ustnej และพบใน płytka nazębna1

Clinical significant

Endocarditis

. พบว่ากลุ่ม żywieniowo wariantowe Streptococci นั้นเป็นสาเหตุของ zapalenie wsierdzia จากเชื้อในกลุ่ม Streptococci ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endocarditis มีโอกาสเกิด nawrót ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Zakażenie krwi

พบว่า G. adiacens มักพบใน wczesna sepsa noworodkowa โดยมีการ kolonizacja ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น materiał protetyczny, zakażenie OUN, septyczne zapalenie stawów เป็นต้น

Identyfikacja

ในปัจจุบัน การ identify Granulicatalla species นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี testy biochemiczne และ potwierdzenie molekularne อย่างไรก็ตามการ identyfikacja เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี pirydoksal การเพาะเชื้อในขวด kultura anaerobów มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด kultura aerobów เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biochemiczne เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี potwierdzenie molekularne จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-pozytywne kokony รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, hybrydyzacja fluorescencyjna in situ, tablice oligonukleotydowe และ MALDI-TOF

Wrażliwość

การตรวจ wrażliwość na antybiotyki ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี dyfuzja krążkowa แต่ควรใช้วิธี mikrorozcieńczenie bulionowe มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ test wrażliwości na antybiotyki นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antybiotyki แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ wankomycyna, meropenem, ceftriakson, penicylina และ rifampicyna6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella and Abiotrophia species from human clinical specimens. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS i Nelson KE. Endocarditis due to nutritionally deficient streptococci: therapeutic dilemma. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens and early-onset sepsis in neonate. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Antimicrobial susceptibility of Abiotrophia adiacens and Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.