O melhor tratamento para meningiomas depende de muitos factores, incluindo o tamanho do tumor, a rapidez do seu crescimento, a sua localização e a saúde geral do paciente. A cirurgia é preferida para tumores que são grandes, sintomáticos ou que mostraram evidência de crescimento. A seleção do tipo de abordagem cirúrgica depende muito da localização do tumor.

Meningiomas são classificados com base na sua localização nas seguintes categorias:

Meningiomas de convexidade

Eles crescem na superfície do cérebro e podem não desencadear sintomas até que se tornem suficientemente grandes para pressionar o cérebro, causando convulsões e perda da função neurológica, tais como fraqueza. O acesso cirúrgico aos meningiomas da convexidade é relativamente simples, pois o tumor está localizado superficialmente. A abordagem cirúrgica preferida é uma craniotomia tradicional logo acima da localização do tumor.

Meningiomasfalcinos

Eles surgem da membrana (falange cerebral) que separa os dois lados (hemisférios) do cérebro. Estes podem ser tumores desafiadores. Eles requerem uma abordagem interhemisférica via craniotomia usando o microscópio cirúrgico.

Meningiomas parassagitais

E originam-se do revestimento dos seios venosos, mais comumente o seio sagital superior, que é o principal canal venoso de drenagem para os hemisférios cerebrais. Estas lesões têm o risco de lesão venosa e requerem habilidades microcirúrgicas meticulosas para remoção.

Meningiomas intraventriculares

Formam-se nas cavidades dentro do cérebro que produzem e distribuem o líquido cefalorraquidiano. Estes tumores podem bloquear as vias do líquido e causar hidrocefalia (excesso de líquido cefalorraquidiano com aumento da pressão dentro da cabeça). O acesso é difícil dada a sua localização profunda, mas em Stanford usamos uma abordagem minimamente invasiva com uma porta endoscópica que causa uma perturbação mínima do tecido cerebral normal.

Meningiomas da base do crânio

Estes são os meningiomas mais desafiadores, pois surgem do revestimento da base do crânio onde estão intimamente relacionados com nervos e vasos críticos. É extraordinariamente importante que estes tumores sejam tratados por cirurgiões muito experientes com conhecimentos em técnicas avançadas de cirurgia da base do crânio. Existem vários subtipos:

Meningiomas de asas esfenóides
Provenientes do forro que cobre o aspecto lateral do osso esfenóide, localizado apenas no fundo da têmpora e atrás do olho. No passado, estes tumores sempre exigiram uma craniotomia tradicional, mas nós desenvolvemos e aplicamos técnicas minimamente invasivas utilizando a abordagem transorbital em conjunto com nossa equipe de cirurgia oculoplástica. Nesta abordagem, uma incisão de 1,5 cm é colocada nos pés de galinha (ruga no canto do olho) proporcionando acesso direto ao tumor com manipulação mínima dos tecidos normais.

Meningiomas clinoides anteriores
Provenientes do forro que cobre o aspecto medial do osso esfenóide ou processo clinoide anterior, e normalmente apresentam perda visual progressiva em um olho. Para tumores menores, é preferível uma abordagem transorbital minimamente invasiva; para tumores maiores, é fundamental a realização de uma complexa operação à base do crânio denominada clinoidectomia anterior extradural microcirúrgica para descompressão precoce do canal óptico e isolamento da artéria carótida. Este é um procedimento muito especializado que requer profundo entendimento da anatomia da base do crânio e técnicas cirúrgicas avançadas.

Rranhura olfativa e meningiomas planum sphenoidale
Formam-se ao longo do revestimento da ranhura olfativa, onde os nervos olfativos correm entre a base do cérebro e o teto da cavidade nasal, ou ao longo da superfície plana do revestimento atrás da ranhura olfativa, o chamado planum sphenoidale. Eles podem causar perda de olfato, declínio visual e podem crescer o suficiente para criar inchaço no cérebro que induz mudanças no comportamento, julgamento e personalidade. A abordagem cirúrgica depende do tamanho do tumor e se o olfato foi comprometido pelo crescimento do tumor. Para tumores pequenos com olfato intacto, uma abordagem endoscópica minimamente invasiva juntamente com nossa equipe de cirurgia oculoplástica, usando uma incisão na sobrancelha, é muitas vezes ideal. Para tumores de tamanho médio com o olfato comprometido, a abordagem endoscópica endonasal é a nossa escolha preferida, uma vez que proporciona acesso direto à origem do tumor sem qualquer manipulação do cérebro. Quando o olfato está intacto, recomendamos a abordagem da sobrancelha ou uma abordagem fronto-orbital. Para tumores grandes, recomendamos uma abordagem fronto-orbital microcirúrgica ou uma abordagem subfrontal modificada que proporciona excelente acesso a todas as superfícies tumorais e manipulação mínima do cérebro. Estes são casos muito exigentes que requerem conhecimentos significativos.

Tuberculum sellae meningiomas
Provencem do revestimento localizado por baixo e entre os nervos ópticos, e acima da hipófise, e causam perda visual progressiva em ambos os olhos. Estes tumores são tradicionalmente tratados por via transcraniana (“de cima”). O Dr. Fernandez-Miranda desenvolveu modificações chave na abordagem endoscópica endonasal que permitem o acesso direto aos canais ópticos onde o tumor comprime criticamente os nervos ópticos. Em Stanford, a abordagem endoscópica endonasal é a nossa opção preferida para a maioria dos meningiomas tuberculum sellae, uma vez que esta abordagem tem mostrado melhores resultados visuais e é uma operação menos invasiva.

Seios cavernosos ou meningiomas esfeno-cavernosos
Estes estão entre os meningiomas mais complexos a tratar. Eles são originários do revestimento do seio cavernoso, que é uma cavidade venosa que contém a artéria carótida interna e vários nervos que controlam os músculos dos olhos. A tumoração frequentemente envolve a artéria carótida e não pode ser ressecada sem risco de lesão da artéria e acidente vascular cerebral. Em Stanford, adaptamos cada recomendação de tratamento aos sintomas do paciente. Para meningiomas assintomáticos do seio cavernoso, a observação é ideal; para aqueles que causam sintomas compressivos, como dores de cabeça retroorbitárias, dormência facial, visão dupla ou visão turva, recomendamos a ressecção cirúrgica com o objetivo de melhora sintomática em detrimento da ressecção parcial do tumor. A abordagem endonasal endoscópica é muitas vezes uma excelente alternativa para descomprimir o seio cavernoso e remover o tumor que comprime os nervos cranianos. Em tumores mais extensos, uma abordagem avançada da base do crânio, a chamada abordagem da fossa média estendida, é recomendada para maximizar a remoção do tumor, preservando as estruturas neurovasculares.

Meningiomas retroclivais
Eles surgem do revestimento dos ossos petrosos e clivais, que se localizam no fundo das orelhas e do nariz, respectivamente. Estes tumores estão situados ao lado ou em frente do tronco cerebral e estão rodeados por múltiplos nervos cranianos, responsáveis por funções relevantes como o movimento dos olhos, movimento e sensação facial, audição e equilíbrio, deglutição, cordas vocais e movimento da língua, entre outras. Dada a sua localização, a remoção cirúrgica dos meningiomas petroclivais é de extrema dificuldade. Para aqueles localizados ao lado do tronco cerebral, usamos abordagens ao redor do ouvido em conjunto com nossa equipe especializada em neuro-otologia, as chamadas abordagens transpetrosais; nos últimos anos, a aplicação de endoscópios nos permitiu usar abordagens menos invasivas, as chamadas abordagens keyhole, onde uma pequena abertura óssea é realizada atrás do ouvido. Para aqueles meningiomas localizados em frente ao tronco cerebral, sem dúvida o mais desafiador de todos os meningiomas, a Dra. Fernandez-Miranda desenvolveu e foi pioneira na abordagem endoscópica endonasal que proporciona acesso direto ao tumor sem qualquer manipulação do cérebro ou dos nervos cranianos.

Foramen Magnum meningiomas
Provencem do forro do forame magnum, que é a saída do crânio através da qual o tronco cerebral sai do crânio para se tornar a medula espinhal. Estes tumores vão comprimir a parte inferior do tronco cerebral ou a parte superior da medula espinhal causando dor no pescoço, fraqueza e dormência nas extremidades. Para os tumores localizados atrás do tronco cerebral ou medula espinhal, o acesso é relativamente simples, utilizando uma abordagem suboccipital com uma incisão que se estende até à parte superior do pescoço posterior. Os tumores localizados lateralmente ao tronco cerebral ou em frente à medula cervical superior são acessados utilizando a abordagem microcirúrgica lateral distal, o que requer uma experiência significativa em técnicas microcirúrgicas e cirurgia da base do crânio. Para tumores localizados em frente ao tronco cerebral e que não se estendem abaixo do forame, a Dra. Fernandez-Miranda descreveu a abordagem endoscópica endonasal como uma alternativa ideal para minimizar a manipulação das estruturas vasculares e neurais.

Radiação Tratamento

Ressecção cirúrgica completa nem sempre é possível ou recomendada; por exemplo, um tumor pode encapsular vasos sanguíneos e nervos a ponto de a ressecção completa do tumor poder comprometer estas estruturas e será melhor deixar o tumor para trás. O julgamento e a experiência do cirurgião é fundamental para tomar as melhores decisões possíveis, equilibrando a ressecção tumoral agressiva com a preservação da função.

Adicionalmente, os meningiomas podem voltar a crescer após a cirurgia, mesmo após a ressecção completa, dependendo do grau do tumor. Os meningiomas são classificados de acordo com o sistema de classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). A maioria dos meningiomas são bem diferenciados, com baixa capacidade proliferativa (WHO grau I). Os tumores atípicos (WHO grau II) e malignos (WHO grau III) são muito menos comuns, mas comportam-se de forma mais agressiva.

Nestes casos, a radioterapia pode desempenhar um papel como alternativa à cirurgia ou como coadjuvante à cirurgia para reduzir o risco de recidiva do tumor. A radioterapia pode ser administrada como radioterapia de feixe externo fracionado (EBRT), onde a radiação é administrada em pequenas doses diárias durante 5-6 semanas, ou radiocirurgia estereotáxica (SRS), onde a radiação é administrada em grandes doses durante um único ou limitado número de sessões.

Os agentes quimioterápicos, imunoterápicos e hormonais têm sido objeto de investigação para meningiomas malignos e recorrentes, mas ainda não foram validados e são utilizados apenas em circunstâncias excepcionais.