Abstract

L’intussuscezione è la causa di circa l’1% di tutte le ostruzioni intestinali negli adulti. A differenza dei bambini, dove l’intussuscezione è più spesso di natura idiopatica, i casi negli adulti hanno di solito un’eziologia identificabile, più comunemente una neoplasia. I sintomi sono di solito aspecifici, ma l’identificazione e la gestione tempestive sono cruciali a causa degli alti tassi di carcinoma come punto principale dell’intussuscezione. Qui presentiamo un caso raro di adenocarcinoma mucinoso del colon che ha presentato come intussuscezione ileoile. Problemi diagnostici e di trattamento sono anche discussi.

1. Introduzione

L’intussuscezione avviene quando il segmento intestinale prossimale (intussusceptum) si invagina nel segmento intestinale distale (intussuscipiens). Questo può causare una perdita di sangue alla zona e un’ostruzione intestinale. Più raramente, l’intussusceptum può diventare strangolato, necrotico e gangrenoso e portare a sepsi o morte. L’intussuscezione è un evento raro negli adulti e rappresenta meno del 5% di tutti i casi di intussuscezione. L’intussuscezione è la causa di circa l’1% di tutti i casi di ostruzione intestinale negli adulti. Mentre l’intussuscezione nei bambini è spesso di natura idiopatica, negli adulti c’è più spesso un punto di piombo ed è causato da una condizione sottostante. I rapporti hanno identificato i tumori maligni come causa di intussuscezione nel 65% a 87% di tutti i casi adulti. Clinicamente, l’intussuscezione negli adulti si presenta spesso con sintomi aspecifici come dolore addominale, nausea, diarrea e sanguinamento rettale. La classica triade di sintomi visti nei bambini di massa palpabile a forma di salsiccia, feci gelatinose di ribes rosso e dolore addominale acuto è meno spesso visto negli adulti. A causa dell’alta frequenza di occorrenza di intussuscezione secondaria a malignità negli adulti, la resezione chirurgica è solitamente indicata. Qui presentiamo un caso raro di carcinoma del colon in un giovane adulto che presenta come ostruzione intestinale secondaria all’intussuscezione ileoileale.

2. Case Report

Un maschio ispanico di 29 anni ha presentato alla clinica medica con episodi di dolore all’addome per 10 mesi. Inizialmente il dolore era nella parte superiore dell’addome e poco frequente, ma in seguito è progredito nell’addome inferiore ed è diventato più grave, intollerabile, frequente e prolungato, durando circa 15-20 minuti per evento. I sintomi associati erano alterazione dei movimenti intestinali, perdita di appetito e perdita di peso involontaria di circa 5 libbre in 5 mesi. Ha riferito 2 episodi di sanguinamento rettale prima di venire in clinica. Ha negato qualsiasi vomito o febbre. L’esame fisico ha rivelato una profonda tenerezza epigastrica e del quadrante superiore destro senza tenerezza di rimbalzo, guardia o distensione addominale. Non c’era nessuna massa palpabile. All’esame rettale, la volta era vuota e il test guaiaco era negativo. La TAC dell’addome ha mostrato un’intussuscezione dell’intestino tenue e un ispessimento del colon destro (Figura 1). Alcuni linfonodi sono stati visti nel grasso adiacente al colon destro e al mesentere. È stato inviato al dipartimento di emergenza ed è stato ricoverato in chirurgia per un’ulteriore valutazione e gestione.

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Figura 1

La TAC ha rivelato un’intussuscezione del piccolo intestino (a) e un ispessimento del colon destro (b).

Di conseguenza, la colonscopia ha rivelato una massa fungosa circonferenziale nel colon ascendente che misurava 4 cm di lunghezza (vedi Figura 2). Le biopsie del campione hanno mostrato un adenocarcinoma mucinoso da moderato a scarsamente differenziato. Il paziente è stato sottoposto a laparotomia esplorativa. I risultati intraoperatori sono stati diffusi peritoneale e mesenterica borchia metastatica, grande extraluminale cancro del colon destro, e intussuscezione ileoileale in midileo con punto di piombo deposito metastatico (vedi Figura 3). Trenta centimetri di ileo sono stati resecati con anastomosi ileoileale da un lato all’altro, ed è stata eseguita una emicolectomia destra con anastomosi ileocolica da un lato all’altro. Il paziente è stato dimesso dopo 6 giorni. La patologia chirurgica è stata riportata come adenocarcinoma mucinoso a cellule ad anello di sigillo da moderato a scarsamente differenziato nel colon ascendente prossimale con invasione sierosa e linfovascolare (vedi Figura 3). C’era anche un adenocarcinoma mucinoso metastatico come punto principale di intussuscezione ileoile e metastasi omentali. Il cancro in stadio IV A (pT4b pN2 PM1) è stato diagnosticato sulla base di tutti i risultati. Il paziente è stato seguito in clinica dopo cinque settimane ed era asintomatico con una buona guarigione della ferita.

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Figura 2

La colonscopia ha rivelato una massa fungosa circonferenziale nel colon ascendente che misura 4 cm di lunghezza.

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3. Discussione

L’intussuscezione dell’adulto è una condizione rara che rappresenta la causa di circa 0,003% (3 su 100.000) dei ricoveri ospedalieri in questa popolazione. La diagnosi di intussuscezione nell’adulto è difficile a causa dei vari sintomi aspecifici alla presentazione. Mentre il dolore addominale acuto è comune nei bambini, gli adulti con intussuscezione di solito riferiscono una storia di dolore addominale intermittente per un lungo periodo di tempo. Vomito, nausea ed ematochezia sono anche sintomi comuni negli adulti. Il sanguinamento è più frequente nel colon che nelle intussuscezioni ileali. A differenza delle popolazioni pediatriche, dove una massa palpabile, a forma di salsiccia, può essere spesso sentita all’esame fisico, le masse addominali sono palpabili in appena il 10% dei casi negli adulti. Come nel nostro paziente, l’intussuscezione enterica si presenta spesso come dolore addominale, nausea e vomito. L’intussuscezione del colon può presentarsi con costipazione, sanguinamento gastrointestinale inferiore e perdita di peso.

Mentre l’intussuscezione nei pazienti pediatrici è di solito di natura idiopatica, meno del 10% dei casi negli adulti sono dovuti a una causa sconosciuta. Negli adulti, gli studi hanno dimostrato che l’intussuscezione è causata da tumori maligni fino all’87% dei casi, a seconda della sede del punto di piombo, mentre la maggior parte degli altri è causata da tumori benigni. I tassi più alti di malignità sono nel colon, mentre la malignità nell’intussuscezione enterica è meno frequente.

La diagnosi preoperatoria corretta è fatta in meno del 50% dei casi di intussuscezione degli adulti. La probabilità di una diagnosi corretta aumenta con l’uso di esami radiologici, in particolare la TAC. I reperti classici della TAC addominale sono i segni di bersaglio o di ciambella in sezione trasversale e i segni di pseudokidney in sezione coronale. Nel nostro caso, come i rapporti precedenti, siamo stati in grado di diagnosticare l’intussuscezione ileoileale preoperatoriamente utilizzando la CT. Anche gli studi con il bario e l’ecografia possono aiutare nella diagnosi. La colonscopia è utile quando i sintomi presenti indicano un’ostruzione del colon o la TAC indica una patologia del colon.

C’è una certa controversia sui metodi più appropriati per la gestione dell’intussuscezione adulta. A seconda della posizione, dell’eziologia, del sospetto di malignità e delle condizioni cliniche del paziente, potrebbero essere utilizzati diversi metodi. Tuttavia, negli adulti, la resezione chirurgica della lesione è più spesso indicata, specialmente nell’intussuscezione del colon data l’alta probabilità di malignità. In alcuni casi, può essere eseguita una riduzione della lesione prima della resezione. Nell’intussuscezione enterica, la riduzione operativa può essere tentata se l’intestino non è ischemico o friabile e non si sospetta una lesione maligna. In generale, la prognosi nei pazienti adulti con intussuscezione dovuta a cause non maligne è buona. Purtroppo, poiché un gran numero di pazienti sviluppa intussuscezioni secondarie a lesioni maligne, il tasso di sopravvivenza globale in questa popolazione è influenzato negativamente. La mortalità dovuta all’intussuscezione nei casi adulti in cui il punto principale è una lesione benigna è inferiore al 10%, mentre la mortalità nei casi in cui la malignità è il fattore causale è superiore al 50%. Nel nostro paziente, anche dopo un’estesa resezione chirurgica con emicolectomia destra e resezione dell’intussuscezione ileale, la prognosi è ancora scarsa a causa della malattia avanzata, della scarsa differenziazione e dell’istologia a cellule ad anello di sigillo.

In conclusione, l’intussuscezione adulta è un’entità rara e impegnativa per i medici a causa dei sintomi aspecifici che accompagnano la diagnosi. La TAC dell’addome è lo strumento più utile e meno invasivo per la diagnosi. La resezione operativa senza riduzione è il trattamento preferito negli adulti in quanto vi è un alto rischio di malignità sottostante.