Abstract

La capsulite adesiva della spalla (nota anche come spalla congelata) è un disturbo doloroso e invalidante con una prevalenza stimata che va dal 2% al 5% nella popolazione generale. Anche se la patogenesi precisa della spalla congelata non è chiara, l’ispessimento della capsula e del legamento coraco-omerale (CHL) è stato documentato come una delle manifestazioni più specifiche. Il CHL ispessito è stato compreso per limitare la rotazione esterna della spalla, e la restrizione della rotazione interna della spalla è stata creduta essere collegata alla tenuta capsulare posteriore. In questo articolo, sono stati riportati tre casi di spalla congelata refrattaria trattati attraverso il rilascio artroscopico di una capsula contratta che include il CHL. Due casi in cui c’è una grave restrizione recalcitrante della rotazione interna dopo la manipolazione sotto anestesia (MUA) sono stati infine trattati con la chirurgia artroscopica. Anche se il MUA potrebbe rilasciare la capsula posteriore, la rotazione interna non è migliorata nei nostri casi. Dopo il rilascio della CHL ispessita, la gamma di movimento della rotazione interna è stata migliorata significativamente. Questa relazione dimostra il ruolo del CHL ispessito nel limitare la rotazione interna della spalla. Evidenziamo l’importanza del rilascio del CHL ispessito in aggiunta al rilascio pancapsulare, in caso di grave limitazione della rotazione interna della spalla.

1. Introduzione

Anche se la precisa partenogenesi della capsulite adesiva della spalla (spalla congelata) non è chiara, i processi fibrotici, infiammatori e condrogenici della capsula articolare sono descritti come potenziali patomeccanismi. Gli interventi chirurgici, come il rilascio capsulare artroscopico, hanno fornito buoni risultati; pertanto, la capsulite articolare con ispessimento e restringimento è stata considerata una delle principali patologie del disturbo.

Un legamento coraco-omerale ispessito (CHL) è stato documentato come una delle manifestazioni più specifiche della spalla congelata. L’analisi istologica ha rilevato una fibrosi nel CHL ispessito nelle spalle congelate. Il CHL è stato descritto come originato dalla base e dall’arto orizzontale del processo coracoideo, racchiudendo il tendine subscapolare, il tendine sopraspinato e il tendine infraspinato. Anche se un CHL ispessito che copre l’intervallo dei rotatori è stato compreso per limitare la rotazione esterna dell’articolazione della spalla, l’ispessimento del legamento, soprattutto dalla base del processo coracoideo alla capsula superomediale, limiterebbe anche la rotazione interna come la mano dietro la schiena (HBB), la flessione orizzontale, e la rotazione interna in flessione o abduzione. Tuttavia la rotazione interna in posizione neutra non è influenzata nei pazienti con spalla congelata. Il fatto che la limitazione della rotazione interna in posizione neutra sia assente nei pazienti con spalla congelata implica l’assenza di una tensione capsulare posteriore. Quindi, altre rigidità dei tessuti molli sarebbero collegate alla limitazione della rotazione interna in posizioni non neutre. Lo scopo di questa relazione era di dimostrare che un ispessimento del CHL e della capsula superomediale può essere una causa di limitazione della rotazione interna della spalla in tre pazienti con spalla congelata refrattaria.

2. Presentazione del caso

Caso 1. Un uomo giapponese di 57 anni con diabete mellito ha visitato il nostro ospedale lamentando di aver sofferto di dolore bilaterale alla spalla per diversi mesi. Un esame fisico ha dimostrato che aveva gravi restrizioni nel range di movimento (ROM) in entrambe le spalle. I risultati del ROM per la spalla sinistra sono mostrati nella tabella 1. La risonanza magnetica preoperatoria della spalla sinistra ha rivelato un legamento gleno-omerale inferiore (IGHL) contratto nella tasca ascellare e un CHL ispessito. Gli è stata diagnosticata una spalla congelata bilaterale e ha ricevuto una terapia fisica per tre mesi, ma la restrizione del ROM non è migliorata con la terapia fisica. Il paziente è stato programmato per il rilascio capsulare artroscopico della spalla sinistra. Prima dell’intervento il paziente ha ricevuto una manipolazione in anestesia generale per rimuovere la restrizione della rotazione interna (HBB, flessione orizzontale, e rotazioni interne in flessione e abduzione).
L’intervento artroscopico dopo la manipolazione ha mostrato la presenza di proliferazione sinoviale intorno all’intervallo dei rotatori, CHL, legamento gleno-omerale medio, e la banda anteriore del legamento gleno-omerale inferiore. L’IGHL posteriore (PIGHL) e la capsula posteriore erano stati rotti con un moncone fresco (Figura 1(a)); tuttavia, il CHL ispessito è rimasto (Figura 1(b)). Dopo il rilascio dell’intervallo dei rotatori, il CHL ispessito che copriva sia anteriormente che posteriormente il tendine subscapolare rimaneva ancora. Il lato anteriore ispessito del CHL è stato resecato per visualizzare la base coracoidea (Figura 1(c)), e una parte del CHL tra il tendine subscapolare e il labbro è stato resecato. Dopo la resezione completa del CHL ispessito, è stato possibile ottenere un movimento scorrevole del sottoscapolare con rotazione interna ed esterna dell’articolazione della spalla. Il movimento di scorrimento del sovraspinato era anche inibito a causa dell’adesione nella capsula superomediale a causa della proliferazione sinoviale. Il rilascio dell’adesione tra la capsula superomediale e il capo lungo del bicipite (LHB) ha permesso al sovraspinato di scorrere agevolmente. Inoltre, le capsule anteriore e inferiore non rotte sono state liberate dalla manipolazione. Tre settimane dopo l’operazione, il paziente aveva quasi riacquistato il pieno ROM nell’articolazione della spalla e in particolare la rotazione interna. Il ROM della rotazione interna è stato completamente recuperato e il paziente non ha riferito alcun dolore o incapacità di svolgere attività della vita quotidiana o attività sportive 8,6 mesi dopo l’operazione (Tabella 1).
In questo caso, la capsula posteriore e il PIGHL sono stati rotti con la manipolazione sotto anestesia (MUA) applicando una forza controllata all’omero verso la rotazione interna come HBB, flessione orizzontale e rotazione interna in flessione o abduzione.

Caso 2. Un uomo giapponese di 53 anni senza storia medica generale o traumi ha visitato il nostro ospedale a causa del dolore alla spalla sinistra che persisteva da diversi anni. Un esame fisico ha rivelato un ROM limitato nella spalla sinistra (Tabella 1). Le radiografie non hanno rivelato alcuna anomalia e gli è stata diagnosticata una spalla congelata refrattaria. Ha ricevuto la MUA 2 settimane dopo il suo primo esame e poi ha ricevuto la terapia fisica per 6 mesi. Nonostante i miglioramenti in flessione, abduzione e rotazione esterna, i risultati del trattamento per la rotazione interna, come l’HBB, e la rotazione interna in flessione e abduzione erano inaccettabili per lui a causa delle esigenze professionali. Il paziente ha infine chiesto di sottoporsi al rilascio capsulare artroscopico (Tabella 1). L’intervento artroscopico ha mostrato che il PIGHL e la capsula posteriore erano stati rotti dal MUA (Figura 2(a)) ma che il CHL ispessito nell’intervallo dei rotatori e la proliferazione delle capsule anteriore e superiore rimanevano (Figure 2(b) e 2(c)). Sono state eseguite una resezione del CHL ispessito e un rilascio della capsula superomediale ispessita. Dopo la resezione del CHL e il rilascio capsulare, il ROM è stato completamente recuperato, soprattutto nella rotazione interna (Tabella 1).
Questo caso ha dimostrato in primo luogo che il MUA iniziale potrebbe rompere la capsula posteriore e il PIGHL, come nel caso 1, ma che una restrizione della rotazione interna potrebbe ancora rimanere. In secondo luogo, la resezione artroscopica del CHL ispessito e il rilascio della capsula superomediale potrebbero recuperare il ROM di rotazione interna a livelli simili a quelli della spalla non affetta.

Caso 3. Un uomo giapponese di 53 anni senza storia medica passata ha visitato il nostro ospedale con disagio alla spalla destra. Un esame fisico ha indicato che c’era una moderata limitazione del ROM (Tabella 1), e al paziente è stata diagnosticata una spalla congelata. Il paziente ha ricevuto una terapia fisica per 2 mesi e mentre il ROM è stato ripristinato in flessione e rotazione esterna, il ROM di rotazione interna non è stato ripristinato. Il paziente non era soddisfatto di questi risultati e ha richiesto il rilascio artroscopico delle capsule. I risultati artroscopici hanno rivelato una leggera proliferazione sinoviale nell’intervallo dei rotatori e nella capsula superomediale e che la CHL dal processo coracoideo alla LHB era ispessita e infiammata (Figure 3(a) e 3(b)). Una resezione del CHL ispessito, unita al rilascio della capsula superomediale, è stata eseguita nello stesso modo dei casi precedenti. 3,3 mesi dopo l’operazione, tutti i ROM, compresa la rotazione interna, sono stati recuperati e il paziente poteva svolgere le attività della vita quotidiana e il lavoro senza dolore (Tabella 1).
Anche se la terapia fisica ha migliorato gli angoli di flessione, abduzione e rotazione esterna, la limitazione residua della rotazione interna è stata rimossa e il ROM è stato ripristinato attraverso la resezione artroscopica del CHL ispessito e la capsula superomediale.

(a)

(b)

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3. Discussione

Il risultato più importante di questo studio è stato il significativo miglioramento della rotazione interna dopo la resezione artroscopica del CHL ispessito e della capsula superomediale; quindi, un CHL ispessito e la capsula superomediale potrebbero plausibilmente essere collegati alla limitazione della rotazione interna. Inoltre, la rottura della capsula posteriore causata dal MUA non ha contribuito al ripristino della rotazione interna nei pazienti con spalla congelata. Una CHL ispessita è stata considerata una delle manifestazioni più caratteristiche della spalla congelata. Tuttavia, numerosi autori hanno indicato che la CHL è il vincolo principale contro la rotazione esterna nella spalla congelata. Neer et al. hanno riportato un aumento di 32 gradi di rotazione esterna dopo un rilascio del CHL in campioni anatomici della spalla, e Ozaki et al. hanno riportato che un CHL fibrotico e ispessito porta a una restrizione della rotazione esterna. L’ispessimento del CHL nell’intervallo dei rotatori è stato considerato legato alla rotazione esterna, ma il CHL ispessito dalla base coracoidea alla capsula superomediale è responsabile della restrizione nella rotazione interna.

La conoscenza anatomica del CHL in letteratura è stata accumulata per sviluppare una comprensione funzionale del CHL. Studi recenti suggeriscono che il CHL avvolge aree più vaste di quanto ci si aspettasse. Macroscopicamente, il CHL è stato diviso in 2 parti: una parte diffonde le fibre sull’intervallo dei rotatori fino alla porzione posteriore della tuberosità maggiore e l’altra parte avvolge la porzione superiore dei tendini del sottoscapolare, del sovraspinato e dell’infraspinato. Il CHL anteriore trattiene il muscolo sottoscapolare e lo ancora al processo coracoideo in modo simile a quello del CHL posteriore che avvolge il sovraspinato e l’infraspinato. L’analisi istologica ha dimostrato che la limitazione della rotazione esterna è dovuta alla proliferazione fibroblastica del CHL all’interno dell’intervallo dei rotatori e si traduce nella perdita di escursione tra i tendini del sottoscapolare e del sopraspinato.

La limitazione della rotazione interna dell’articolazione della spalla è stata ritenuta legata alla tenuta capsulare posteriore. Burkhart et al. hanno riportato un recesso postero-inferiore contratto e ispessito e la capsula come risultati artroscopici tipici in pazienti con rotazione interna limitata. Tehranzadeh et al. hanno riportato una fibrosi capsulare posteriore in lanciatori professionisti di baseball con carenze di rotazione interna gleno-omerale. Anche se il movimento in eccesso di rotazione interna tramite MUA potrebbe rilasciare la capsula posteriore, la rotazione interna non è migliorata nei nostri casi, il che significa che la limitazione della rotazione interna potrebbe essere spiegata da un CHL ispessito dalla base del processo coracoideo alla capsula superomediale. La scoperta può spiegare perché la limitazione della rotazione interna in posizione neutra è assente nei pazienti con spalla congelata, anche se la limitazione di altre rotazioni interne come HBB, flessione orizzontale, e la rotazione interna in flessione e abduzione sono presenti. Per comprendere completamente la patologia dell’ispessimento del CHL che porta ad una limitazione della rotazione interna della spalla, ulteriori studi come la ricerca anatomica, biomeccanica o clinica sono necessari in futuro.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.

Materiale supplementare