Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William of Ockham (1285-1349)

Le difficoltà nel fare diagnosi sono frequenti in tutte le aree della medicina clinica. Può non esserci corrispondenza tra i nostri risultati e le entità di malattia che conosciamo, la diagnosi può essere confusa da fattori confondenti, o ci può essere una forte evidenza di più di una entità di malattia al lavoro.

Come dovrebbe reagire il medico a queste sfide al fine di diagnosticare correttamente e trattare in modo ottimale il paziente? Questo articolo inizia con l’enunciazione del principio di parsimonia, meglio conosciuto come ‘rasoio di Ockham’, (anche scritto ‘Occam’).1 Guglielmo di Ockham, il suo creatore, era un monaco francescano all’inizio del XIV secolo che studiò teologia alle università di Oxford e Parigi. Il principio, Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate, è stato interpretato nel corso degli anni in diversi modi, ma è forse meglio tradotto come “La pluralità non dovrebbe mai essere posta senza necessità” – cioè, la spiegazione più semplice e unificante per ogni dato problema è quella che ha maggiori probabilità di essere corretta; l’idea è che altre spiegazioni meno soddisfacenti sono “rasate via” nel processo.

Immaginate che un paziente si presenti al pronto soccorso lamentando mal di testa, rigidità del collo, febbre e confusione – è ovviamente perfettamente possibile che abbia sviluppato contemporaneamente un’emorragia subaracnoidea, un torcicollo e un’encefalopatia epatica. Tuttavia, il rasoio di Ockham ci offre una sola diagnosi che rende pienamente conto di questa singola presentazione e ci guida verso una diagnosi di meningite – la spiegazione che richiede il minor numero di ipotesi.

Per secoli, il rasoio di Ockham ha dimostrato di essere uno strumento efficace per eliminare le ipotesi sfavorevoli e gli scienziati lo usano ogni giorno anche quando non lo citano esplicitamente.2 Più recentemente, il principio ha generato una serie di variazioni nominali tra cui il “principio di semplicità” e il “principio KISS” (Keep It Simple, Stupid). È forse descritto in modo più eloquente nel famoso romanzo semi-autobiografico di Samuel Shem, La casa di Dio, ‘Quando senti il battito degli zoccoli, pensa ai cavalli, non alle zebre’.3

In un episodio del 2004 del popolare medical drama statunitense, House, M.D., un uomo di 19 anni collassa e si presenta in ospedale con un insieme piuttosto incongruo di caratteristiche cliniche: ipotensione, nausea, tosse secca, dolore addominale e leucopenia.4 Il consulente eponimo non riesce a mettere insieme il quadro clinico e inizialmente diagnostica due condizioni non correlate: un’infezione sinusale e ipotiroidismo. Così l’unica serie di sintomi in quest’uomo, altrimenti in forma e in salute, è stata soddisfatta dal lancio, piuttosto pigro dal punto di vista intellettuale, di due diagnosi distinte. Mentre la storia si sviluppa, diventa evidente che l’uomo si stava curando da solo per una tosse virale preesistente, ma un errore della farmacia aveva causato uno scambio accidentale tra la colchicina dall’aspetto simile e il suo farmaco per la tosse. Quindi, i componenti che comprendevano questa strana presentazione erano in realtà molto semplici; un uomo con la tosse ha preso le compresse sbagliate per errore. Gli effetti collaterali della colchicina hanno causato le caratteristiche cliniche non spiegate dall’infezione virale del tratto respiratorio superiore e così la storia diventa completa.

Anche se tutto questo sembra un po’ inverosimile a prima vista, è comunque la spiegazione più semplice e unificante disponibile. Quindi è conforme al rasoio di Ockham proprio come non lo sono le due diagnosi separate di House.

Essere un giovane diciannovenne in forma è una cosa, ma quando si invecchia, molti sintomi diversi possono essere semplicemente un riflesso di molte patologie diverse e coesistenti. Così, esiste una controparte, o ‘anti-razzo’ di quella di Ockham, conosciuta come ‘triade di Saint’. Questa descrive una specifica presentazione chirurgica costituita da calcoli biliari, ernia iatale e diverticolosi del colon.5 La sua rilevanza qui risiede nel fatto che, poiché non esiste una base fisiopatologica per la coesistenza di queste tre malattie, è possibile che più patologie coesistano ma si manifestino insieme in una singola presentazione.

Questa non è una nozione nuova; molti filosofi che risalgono persino al tempo di Guglielmo di Ockham – come Walter Chatton (c.1290-1343) ritenevano – la filosofia di Ockham troppo semplicistica: “Considerate una proposizione affermativa, che, quando è verificata, è verificata solo per le cose; se tre cose non sono sufficienti per verificarla, bisogna porne una quarta, e così via a turno (per quattro cose, o cinque, ecc.) “6

Segue che se si adotta il principio della triade di Saint per una particolare presentazione, la ricerca di una causa unificante per il dato insieme di sintomi sarebbe inutile. Infatti, è statisticamente più probabile, specialmente nel paziente anziano, che si verifichino processi patologici multipli ma indipendenti per spiegare un insieme insolito di sintomi, piuttosto che una singola diagnosi “rara come un dente di gallina”.

Fino a poco tempo fa, era stato suggerito che il rasoio di Ockham non si applicava ai pazienti con AIDS, poiché prima dell’introduzione di una terapia antiretrovirale efficace, essi avevano spesso processi patologici multipli che si verificavano allo stesso tempo.

Si potrebbe obiettare che l’aumento della probabilità che patologie multiple si verifichino insieme in qualche modo invalida l’applicazione del rasoio di Ockham, ma anche così, è comunque più sensato testare prima una teoria postulando un numero minore di diagnosi piuttosto che proporne una per ogni malattia!7

Infatti, quando si considera la diagnosi dell’AIDS da un’altra prospettiva, il rasoio di Ockham non è invalidato da esso, ma piuttosto è come un esempio ideale della sua applicazione – forse questa discrepanza può essere spiegata da semplici variazioni nell’interpretazione del principio.

A conti fatti, la migliore pratica si ottiene probabilmente sapendo quando brandire il rasoio di Ockam e quando rivestirlo in favore dell’anti-rasoio di Saint. Anche se i due sono innegabilmente contrari l’uno all’altro, non abbiamo bisogno di usarne uno esclusivamente nella pratica medica mentre dobbiamo fare a meno della saggezza dell’altro. Se un uomo di 25 anni presenta un’uretrite, una congiuntivite e una storia recente di artrite, sicuramente la “sindrome di Reiter” è più ordinata e utile, piuttosto che etichettarlo con tre diagnosi separate, come se la loro coesistenza fosse dovuta a un colpo di sfortuna. D’altra parte, la nostra popolazione che invecchia, e quindi la prevalenza e la moltitudine di malattie croniche coesistenti ma indipendenti, è destinata a continuare ad aumentare – non dobbiamo dimenticare l’anti-razzo di Saint, né i lontani echi di Chatton.

Come clinici, dovremmo considerare tutte le possibili cause per una data presentazione e cercare il minor numero, ma non dobbiamo permetterci di essere distratti dal cercare di trovare una diagnosi unificante quando semplicemente potrebbe non essere presente. Come disse una volta il grande fisico del 20° secolo Albert Einstein, ‘Mantenere le cose il più semplici possibile. ma non più semplici’.