Il miglior trattamento per i meningiomi dipende da molti fattori, tra cui quanto è grande il tumore, quanto velocemente sta crescendo, la sua posizione, e la salute generale del paziente. La chirurgia è preferita per i tumori che sono grandi, sintomatici o che hanno mostrato segni di crescita. La scelta del tipo di approccio chirurgico dipende molto dalla posizione del tumore.
I meningiomi sono classificati in base alla loro posizione nelle seguenti categorie:
Meningiomi convessi
Crescono sulla superficie del cervello e possono non provocare sintomi fino a quando non diventano abbastanza grandi da premere sul cervello, causando convulsioni e perdita di funzioni neurologiche come la debolezza. L’accesso chirurgico ai meningiomi convessi è relativamente semplice poiché il tumore si trova in superficie. L’approccio chirurgico preferito è una craniotomia tradizionale appena sopra la posizione del tumore.
Meningiomi calcinei
Sorgono dalla membrana (falx cerebrale) che separa i due lati (emisferi) del cervello. Questi possono essere tumori impegnativi. Richiedono un approccio interemisferico tramite craniotomia usando il microscopio chirurgico.
Meningiomi parasagittali
Hanno origine dal rivestimento dei seni venosi, più comunemente il seno sagittale superiore, che è il principale canale venoso drenante per gli emisferi del cervello. Queste lesioni hanno il rischio di lesioni venose e richiedono una meticolosa abilità microchirurgica per la rimozione.
Meningiomi intraventricolari
Si formano nelle cavità del cervello che producono e distribuiscono il liquido cerebrospinale. Questi tumori possono bloccare le vie del fluido e causare l’idrocefalo (eccesso di liquido cerebrospinale con aumento della pressione all’interno della testa). L’accesso è difficile data la loro posizione profonda, ma a Stanford usiamo un approccio minimamente invasivo con una porta endoscopica che provoca la minima interruzione del tessuto cerebrale normale.
Meningiomi della base cranica
Questi sono i meningiomi più impegnativi perché nascono dal rivestimento alla base del cranio dove sono intimamente connessi con nervi e vasi critici. È straordinariamente importante che questi tumori siano trattati da chirurghi molto esperti con competenze nelle tecniche avanzate di chirurgia della base cranica. Ci sono diversi sottotipi:
Meningiomi dell’ala dello sfenoide
Hanno origine dal rivestimento che copre l’aspetto laterale dell’osso sfenoide, situato appena in profondità della tempia e dietro l’occhio. In passato, questi tumori richiedevano sempre una craniotomia tradizionale, ma abbiamo sviluppato e applicato tecniche minimamente invasive utilizzando l’approccio transorbitale in collaborazione con il nostro team di chirurgia oculoplastica. In questo approccio un’incisione di 1,5 cm viene praticata nella zampa di gallina (ruga all’angolo dell’occhio) fornendo un accesso diretto al tumore con una manipolazione minima dei tessuti normali.
Meningiomi clinoidi anteriori
Hanno origine dal rivestimento che copre l’aspetto mediale dell’osso sfenoide o processo clinoideo anteriore, e tipicamente si presentano con perdita visiva progressiva in un occhio. Per i tumori più piccoli, è preferibile un approccio transorbitale minimamente invasivo; per i tumori più grandi, è fondamentale eseguire una complessa operazione della base del cranio chiamata clinoidectomia anteriore extradurale microchirurgica per la decompressione precoce del canale ottico e l’isolamento dell’arteria carotidea. Si tratta di una procedura molto specializzata che richiede una profonda comprensione dell’anatomia della base cranica e tecniche chirurgiche avanzate.
Meningiomi del solco olfattivo e del planum sfenoidale
Si formano lungo il rivestimento del solco olfattivo, dove i nervi olfattivi corrono tra la base del cervello e il tetto della cavità nasale, o lungo la superficie piatta del rivestimento dietro il solco olfattivo, chiamato planum sfenoidale. Possono causare perdita dell’olfatto, declino visivo, e possono crescere abbastanza da creare gonfiori nel cervello che inducono cambiamenti nel comportamento, nel giudizio e nella personalità. L’approccio chirurgico dipende dalle dimensioni del tumore e se l’olfatto è stato compromesso dalla crescita del tumore. Per i piccoli tumori con senso dell’olfatto intatto, un approccio endoscopico minimamente invasivo insieme al nostro team di chirurgia oculoplastica utilizzando un’incisione nel sopracciglio è spesso ideale. Per i tumori di medie dimensioni con olfatto compromesso, l’approccio endoscopico endonasale è la nostra scelta preferita, poiché fornisce un accesso diretto all’origine del tumore senza alcuna manipolazione del cervello. Quando l’olfatto è intatto, raccomandiamo l’approccio al sopracciglio o un approccio fronto-orbitale. Per i tumori di grandi dimensioni, raccomandiamo un approccio microchirurgico fronto-orbitale o un approccio subfrontale modificato che fornisce un accesso eccellente a tutte le superfici tumorali e una manipolazione minima del cervello. Si tratta di casi molto impegnativi che richiedono una notevole competenza.
Meningiomi del tubercolo sellae
Hanno origine dal rivestimento situato sotto e tra i nervi ottici, e sopra l’ipofisi, e causano una perdita visiva progressiva su entrambi gli occhi. Questi tumori sono tradizionalmente trattati per via transcranica (“dall’alto”). Il Dr. Fernandez-Miranda ha sviluppato modifiche chiave dell’approccio endoscopico endonasale che permettono l’accesso diretto ai canali ottici dove il tumore comprime criticamente i nervi ottici. A Stanford, l’approccio endoscopico endonasale è la nostra opzione preferita per la maggior parte dei meningiomi del tubercolo sellae, poiché questo approccio ha mostrato risultati visivi migliori ed è un’operazione meno invasiva.
Meningiomi del seno cavernoso o sfeno-cavernosi
Sono tra i meningiomi più complessi da trattare. Hanno origine dal rivestimento del seno cavernoso, che è una cavità venosa che contiene l’arteria carotide interna e diversi nervi che controllano i muscoli dell’occhio. Il tumore spesso coinvolge l’arteria carotidea e non può essere resecato senza rischiare di danneggiare l’arteria e l’ictus. A Stanford, adattiamo ogni raccomandazione di trattamento ai sintomi del paziente. Per i meningiomi del seno cavernoso asintomatici, l’osservazione è l’ideale; per quelli che causano sintomi compressivi come mal di testa retroorbitali, intorpidimento facciale, visione doppia o sfocata, raccomandiamo la resezione chirurgica con l’obiettivo di un miglioramento sintomatico a spese della resezione parziale del tumore. L’approccio endoscopico endonasale è spesso un’eccellente alternativa per decomprimere il seno cavernoso e rimuovere il tumore che comprime i nervi cranici. Nei tumori più estesi, si raccomanda un approccio avanzato alla base del cranio, il cosiddetto approccio esteso alla fossa media, per massimizzare la rimozione del tumore preservando le strutture neurovascolari.
Meningiomi petroclivali
Sorgono dal rivestimento delle ossa petrose e clivali, che si trovano in profondità delle orecchie e del naso, rispettivamente. Questi tumori si trovano a lato o di fronte al tronco encefalico e sono circondati da più nervi cranici che sono responsabili di funzioni rilevanti come il movimento degli occhi, il movimento e la sensazione del viso, l’udito e l’equilibrio, la deglutizione, le corde vocali e il movimento della lingua, tra gli altri. Data la loro posizione, la rimozione chirurgica dei meningiomi petroclivali è di estrema difficoltà. Per quelli situati a lato del tronco encefalico, utilizziamo approcci intorno all’orecchio in collaborazione con la nostra equipe esperta di neuro-otologia, i cosiddetti approcci transpetrosali; negli ultimi anni, l’applicazione di endoscopi ci ha permesso di utilizzare approcci meno invasivi, i cosiddetti approcci keyhole, dove si realizza una piccola apertura ossea dietro l’orecchio. Per quei meningiomi situati davanti al tronco encefalico, probabilmente il più impegnativo di tutti i meningiomi, il Dr. Fernandez-Miranda ha sviluppato e sperimentato l’approccio endoscopico endonasale che fornisce un accesso diretto al tumore senza alcuna manipolazione del cervello o dei nervi cranici.
Meningiomi del forame magno
Hanno origine dal rivestimento del forame magno, che è lo sbocco del cranio attraverso il quale il tronco encefalico esce dal cranio per diventare il midollo spinale. Questi tumori comprimono la parte inferiore del tronco encefalico o la parte superiore del midollo spinale causando dolore al collo, debolezza e intorpidimento delle estremità. Per quei tumori situati dietro il tronco encefalico o il midollo spinale, l’accesso è relativamente semplice utilizzando un approccio suboccipitale con un’incisione che si estende alla parte superiore del collo posteriore. I tumori situati lateralmente al tronco encefalico o davanti al midollo cervicale superiore sono accessibili utilizzando l’approccio microchirurgico laterale lontano, che richiede una notevole esperienza nelle tecniche microchirurgiche e nella chirurgia della base cranica. Per i tumori situati davanti al tronco encefalico e che non si estendono al di sotto del forame, il dottor Fernandez-Miranda ha descritto l’approccio endoscopico endonasale come un’alternativa ideale per ridurre al minimo la manipolazione delle strutture vascolari e neurali.
Trattamento radioattivo
La resezione chirurgica completa non è sempre possibile o raccomandata; per esempio, un tumore può inglobare vasi sanguigni e nervi al punto che la resezione completa del tumore può compromettere queste strutture e sarà meglio lasciare il tumore. Il giudizio e l’esperienza del chirurgo sono fondamentali per prendere le migliori decisioni possibili, bilanciando la resezione aggressiva del tumore con la conservazione della funzione.
Inoltre, i meningiomi possono ricrescere dopo la chirurgia, anche dopo la resezione completa, a seconda del grado del tumore. I meningiomi sono classificati in base al sistema di classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). La maggior parte dei meningiomi sono ben differenziati, con bassa capacità proliferativa (grado I dell’OMS). I tumori atipici (grado II dell’OMS) e maligni (grado III dell’OMS) sono molto meno comuni ma si comportano in modo più aggressivo.
In questi casi, la radioterapia può giocare un ruolo come alternativa alla chirurgia o come aggiunta alla chirurgia per ridurre il rischio di recidiva del tumore. La radioterapia può essere somministrata sotto forma di radioterapia esterna frazionata (EBRT), in cui le radiazioni sono somministrate in piccole dosi giornaliere per 5-6 settimane, o di radiochirurgia stereotassica (SRS), in cui le radiazioni sono somministrate in grandi dosi in un numero unico o limitato di sedute.
Agenti chemioterapici, immunoterapici e ormonali sono stati oggetto di indagine per i meningiomi maligni e ricorrenti ma non sono ancora stati convalidati e sono utilizzati solo in circostanze eccezionali.
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