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La disfagia, o difficoltà di deglutizione, può essere causata da una serie di condizioni, tra cui ictus, tumori orofaringei ed esofagei e trattamenti per il cancro, una serie di malattie neurologiche e la malattia da reflusso gastroesofageo.1 Anche le procedure che comportano un’intubazione prolungata e/o complicata possono provocare disfagia, con due terzi dei pazienti intubati per più di 48 ore dopo l’intubazione o l’intervento chirurgico che mostrano segni e/o sintomi di disfagia.2,3 Come risultato di una serie di complicazioni cliniche correlate e potenzialmente gravi, tra cui fame, disidratazione, ostruzione delle vie aeree e aspirazione, i pazienti con disfagia presentano un rischio maggiore di polmonite, reintubazione e morte.4-6 Sebbene sia stato dimostrato che una gestione efficace dei disturbi della deglutizione migliora la qualità della vita (QOL), la disfagia ha un impatto negativo significativo sia sui pazienti che su chi li assiste.7,8

Si stima che l’8% della popolazione mondiale, ovvero quasi 600 milioni di persone, sia affetto da disfagia.9 A causa della presenza di comorbidità, gli anziani presentano un rischio aggiuntivo,10 con una prevalenza riportata di disfagia del 17%,11 e disfagia associata a difficoltà di alimentazione riportata fino al 60% dei residenti delle case di cura.11 Con l’invecchiamento della popolazione, così come la crescente prevalenza dell’obesità e della malattia da reflusso gastroesofageo,10 il numero di individui affetti da disfagia è destinato ad aumentare. I tentativi di identificare la causa della disfagia, e la proposta e l’attuazione di strategie efficaci per ridurre al minimo gli effetti della disfagia, rappresentano importanti obiettivi clinici.

Lo studio modificato di deglutizione con bario (MBSS), uno studio di movimento fluoroscopico in tempo reale, è lo standard di riferimento per valutare la fisiologia della deglutizione che coinvolge l’orofaringe e l’esofago. Qui, discutiamo le considerazioni tecniche per il MBSS come viene eseguito negli adulti al Johns Hopkins Hospital, con un focus sull’importanza della standardizzazione del contrasto, e la collaborazione tra radiologi e logopedisti (SLP).

Sfondo

L’MBSS, noto anche come studio video fluoroscopico della deglutizione (VFSS), viene eseguito in modo ottimale da un SLP insieme a un radiologo, assistito da un tecnologo radiologo, per valutare l’anatomia e la fisiologia della deglutizione contemporaneamente in tempo reale. Gli obiettivi della MBSS sono di valutare sia la funzione di deglutizione che la sicurezza (per esempio, aspirazione, soffocamento). Oltre a identificare la presenza di disturbi fisiologici della deglutizione, una parte critica dell’esame è la valutazione delle strategie di compensazione che il paziente può essere in grado di utilizzare per migliorare l’efficienza della deglutizione e/o ridurre il rischio. Il rapporto generato dalla combinazione dei risultati della deglutizione del paziente – con e senza compensazioni – risulterà in raccomandazioni per le consistenze dietetiche meno restrittive ma sicure che manterranno il paziente adeguatamente idratato e nutrito.12 A seconda della causa della disfagia, il team di cura del paziente può includere una serie di altri medici, compresi quelli di gastroenterologia, chirurgia toracica, neurologia, otorinolaringoiatria-chirurgia della testa e del collo, e medicina fisica. La collaborazione come team multidisciplinare è essenziale nel ruolo clinico della MBSS.

La MBSS è stata introdotta per la prima volta agli SLP negli anni ’80 da Jerilyn Ann Logemann, PhD, una SLP della Northwestern University.13 La dottoressa Logemann è stata uno dei membri fondatori originali della Dysphagia Research Society e redattore associato della rivista Dysphagia fin dalla sua nascita nel 1985. Diversi radiologi, tra cui Martin Donner, MD, Bronwyn Jones, MD, e Bob Gayler, MD, sono stati anche influenti nello studio della disfagia, contribuendo alla letteratura, pubblicando riviste e promuovendo la crescita di società mediche, tra cui la Dysphagia Research Society, che cercano di comprendere e gestire meglio la disfagia.13,14 Il lavoro di queste persone è stato fatto al Johns Hopkins Hospital, dove hanno lavorato per decenni per sviluppare e perfezionare la MBSS sia dal punto di vista del radiologo che della SLP.

Il protocollo Johns Hopkins MBSS: Considerazioni tecniche e del paziente

I pazienti con sospetta disfagia vengono prima valutati clinicamente – per i pazienti ricoverati, al letto da un SLP, o per i pazienti esterni, da un SLP o da un altro medico specializzato in un ambiente ambulatoriale. Se appropriato dopo la valutazione clinica, il paziente viene indirizzato per una MBSS. Le eccezioni in cui i pazienti vengono automaticamente inviati per una MBSS includono i nuovi posizionamenti di tracheostomia e quelli per i quali è necessario escludere una perdita esofagea. La MBSS non è appropriata nei casi in cui il paziente non è in grado di collaborare, o se ha un’allergia a uno o più additivi negli agenti di contrasto al solfato di bario (molto raro).1

All’inizio della MBSS, il paziente è tipicamente in piedi o seduto su una sedia speciale, e posizionato nello spazio tra il tavolo fluoroscopico e l’intensificatore di immagini. Variazioni nell’attrezzatura a raggi X (ad esempio, arco a C contro unità fluoroscopica standard) o limitazioni nella mobilità del paziente (ad esempio, capacità di sedersi o stare in piedi) possono richiedere modifiche nel posizionamento del paziente. In termini di risoluzione temporale, 30 fotogrammi al secondo, che è la velocità standard dell’immagine fluoroscopica continua, è necessaria durante lo studio della deglutizione per consentire il fermo immagine e la visualizzazione del video al rallentatore essenziale per comprendere la fisiologia della deglutizione.15 La vista laterale standard è dalle labbra alla colonna vertebrale cervicale e dal rinofaringe allo sfintere esofageo superiore (con cura presa per ridurre al minimo l’esposizione degli occhi).16 L’uso della tipica schermatura di piombo sia per i medici che per i pazienti ha dimostrato di essere adeguato per la protezione durante la MBSS.17,18

Prima della MBSS, le immagini esplorative preliminari vengono esaminate per individuare eventuali reperti che possano avere un potenziale impatto sulla fisiologia della deglutizione (per esempio, gonfiore, artrite, aria anomala), e il radiologo e la SLP ne discutono prima dell’esame. Quindi, per la maggior parte dei pazienti, durante la deglutizione si ottengono entrambe le viste laterale e antero-posteriore (AP) (Figure 1-3). Il SLP e il radiologo seguono quindi il protocollo standardizzato stabilito dal Modified Barium Swallowing Impairment Profile (MBSImP).16 Il protocollo MBSImP richiede l’uso del solfato di bario Varibar® (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 l’unica preparazione standardizzata di solfato di bario specifica per l’uso durante la MBSS. A tal fine, ai pazienti viene presentata una serie di prodotti contenenti solfato di bario, dalla consistenza sottile a quella densa, e da un volume più basso a un volume più alto; in particolare, 5 mL di liquido sottile, passando a 15 mL di liquido sottile, poi un singolo sorso da una tazza o da una cannuccia, poi continui sorsi da una tazza o da una cannuccia, procedendo in modo simile al nettare, al miele, al budino, e infine a un biscotto immerso nel budino.12 Il più delle volte, viene completata una serie completa dal biscotto sottile a quello ricoperto di bario, ma esistono eccezioni in cui lo scenario clinico impone di omettere le consistenze o di cambiare l’ordine in cui vengono date, a discrezione del SLP e del radiologo. Nella vista laterale, è relativamente facile osservare la maggior parte dei componenti della deglutizione, con le eccezioni della contrazione faringea, della lateralizzazione dei residui e dell’esofago, che sono meglio valutati nella vista AP. Pertanto, verso la fine dell’esame, il paziente viene girato verso la vista AP per valutare queste componenti. L’aspetto della chiusura e dell’apertura della glottide (cioè l’adduzione e l’abduzione delle cartilagini aritenoidi) è valutato anche elicitando la fonazione nella vista AP. Va notato che una valutazione completa dell’esofago non può essere fatta dopo un esame completo della faringe, poiché le varie consistenze del solfato di bario interferiscono con la valutazione della mucosa dell’esofago. Inoltre, una corretta valutazione esofagea include l’orientamento orizzontale per la valutazione della peristalsi e del reflusso gastroesofageo.

Durante l’esame, il radiologo e la SLP visualizzano le stesse immagini per valutare la fisiologia della deglutizione. Poiché sia il radiologo che il SLP hanno un’esperienza e una prospettiva uniche, avere entrambi presenti e interagire per interpretare le immagini fluoroscopiche contribuisce alla qualità dell’esame e migliora i risultati per il paziente.24 Inoltre, poiché l’esame viene eseguito in tempo reale, ci sono chiari vantaggi nell’avere due persone che osservano e/o rivedono lo studio della deglutizione. Sia il dialogo continuo che la collaborazione tra i due specialisti e il paziente sono considerati necessari per un MBSS efficace e di successo.

Una volta identificata la fisiologia della deglutizione disordinata, il SLP può attuare una postura compensatoria (es. abbassare il mento, girare o inclinare la testa del paziente a destra o a sinistra) o una manovra (es. deglutizione sopraglottica, manovra di Mendelsohn) per tentare di modificare la dinamica della deglutizione nella deglutizione successiva dello stesso volume/consistenza, migliorando la funzione e/o la sicurezza.25

Dopo l’esame, l’SLP utilizza il rallentatore e l’analisi fotogramma per fotogramma per esaminare attentamente le immagini MBSS e raccomandare un regime terapeutico, spesso in consultazione con il radiologo. Il regime è adattato individualmente alla specifica fisiologia della deglutizione del paziente per migliorare la sua capacità di ottenere un’alimentazione adeguata e sicura, e può essere composto da qualsiasi combinazione di posture, esercizi e/o cambiamenti nella consistenza della dieta.

L’MBSS è uno studio diagnostico; non è uno screening che fornisce un risultato binario “pass” o “fail”, né è un test per determinare la presenza di aspirazione. L’MBSS fornisce una valutazione in tempo reale della fisiologia della deglutizione e dei risultati funzionali, un passo necessario verso la deglutizione sicura e la riabilitazione.

Importanza della standardizzazione

L’MBSS è, in una certa misura, un test soggettivo; pertanto, la standardizzazione dell’esame ha il potenziale per aumentare la sua robustezza e diminuire la variabilità dei suoi risultati. Gli effetti benefici della standardizzazione includono anche una maggiore affidabilità inter-rater, una migliore comunicazione tra radiologo e SLP e una maggiore capacità dei medici di determinare quali strategie possono migliorare la funzione di deglutizione e/o la sicurezza. Inoltre, tale standardizzazione facilita i confronti intra-paziente, inter-paziente e tra popolazioni diverse, contribuendo al contempo alla formazione clinica sia dei radiologi che dei SLP che eseguono e sono interessati alle MBSS.

Sono due gli aspetti principali della MBSS che sono stati standardizzati con successo: (1) i prodotti di bario di varia consistenza utilizzati durante l’esame e (2) il metodo di valutazione e di refertazione dei risultati della MBSS.

Consistenze standardizzate di agenti di contrasto contenenti solfato di bario

Ad oggi, la serie Varibar è l’unica serie approvata dalla FDA di prodotti di solfato di bario standardizzati disponibili in varie consistenze per la valutazione della deglutizione orofaringea e della clearance esofagea.19-23 Varibar è prodotto specificamente per gli esami di deglutizione orofaringea ed è disponibile in 5 consistenze (liquido sottile, miele sottile, miele, nettare, budino), tutte contenenti la stessa concentrazione di solfato di bario (40% peso/volume).19-23,26 L’uso di una serie di mezzi di contrasto standardizzati a base di solfato di bario al posto di prodotti fatti in casa riduce il tempo di preparazione e lo spreco di materiali, supporta un imaging di alta qualità,27,28 e consente risultati riproducibili.27-30 Inoltre, la nomenclatura è standardizzata in modo che tutti i clinici utilizzino la stessa terminologia per descrivere i risultati clinici con i diversi prodotti di consistenza – quindi, indipendentemente da dove viene eseguito l’esame, liquido sottile, miele, ecc, significa sempre la stessa cosa.

Standardizzazione del punteggio e della segnalazione del MBSS con il MBSImP

Il MBSImP, sviluppato da Bonnie Martin-Harris, PhD e colleghi, è un protocollo standardizzato per interpretare e comunicare la compromissione della deglutizione in modo specifico, coerente, preciso e obiettivo.16 L’MBSImP valuta 17 componenti identificati della funzione di deglutizione e della clearance del bolo durante l’MBSS per ogni prodotto contenente solfato di bario.16 L’MBSImP è particolarmente efficace perché viene utilizzato insieme alla serie Varibar, in modo che tutti i pazienti vengano valutati con misurazioni e consistenze di solfato di bario standardizzate, garantendo che le stesse informazioni (ad esempio, le definizioni di lieve, moderato, grave per ogni componente per ogni consistenza) vengano registrate nella cartella del paziente. Al Johns Hopkins Hospital, l’uso dell’MBSImP fa parte della formazione di tutto il personale che somministra e valuta l’MBSS.

Conclusioni

I pazienti con sospetta disfagia sono valutati meglio da un radiologo insieme a un SLP, usando l’MBSS (cioè, fluoroscopia in tempo reale). Per migliorare la robustezza della MBSS, sia il contrasto al solfato di bario che il punteggio della funzione di deglutizione sono standardizzati utilizzando rispettivamente il Varibar e il MBSImP. Più che un semplice esame diagnostico, l’MBSS permette di valutare le strategie che possono migliorare la funzione di deglutizione, la sicurezza e la QOL nei pazienti affetti da disfagia.

Riconoscimenti: Gli autori ringraziano Bronwyn Jones, MD, e Bob Gayler, MD, per la revisione esperta di questo articolo, e Cindy Schultz, PhD, per l’assistenza di scrittura medica.

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