Abstract
Background. L’ernia lombare è un tipo raro di ernia. La consapevolezza delle basi anatomiche di questa ernia è importante per una corretta diagnosi e trattamento. Introduzione. L’ernia lombare è una protrusione di grasso extraperitoneale o di contenuto intraperitoneale attraverso uno dei triangoli lombari. Le ernie lombari primarie sono estremamente rare, rendendo così un caso da segnalare, per creare una consapevolezza su questa condizione ai chirurghi futuri. Rapporto di caso. Viene presentato un caso di ernia lombare primaria trattata con successo mediante riparazione a maglia aperta. Discussione. Gli aspetti anatomici alla base di questa condizione insieme a test diagnostici, le loro insidie, e approcci chirurgici sono discussi. Conclusione. La consapevolezza di questa condizione è essenziale per arrivare a una diagnosi clinica. La TAC fornisce una tabella di marcia per decidere l’approccio. Sono descritti sia l’approccio tradizionale aperto che il più recente approccio laparoscopico. Tuttavia la meshplastica aperta è ancora un metodo di trattamento molto sicuro ed efficace.
1. Introduzione
Un’ernia lombare è meglio definita come una protrusione del contenuto extraperitoneale o intraperitoneale attraverso un difetto situato nella parete addominale posterolaterale. Barbette fu il primo a descrivere questa entità nel 1672. Successivamente Petit e Grynfeltt hanno descritto i confini anatomici del triangolo lombare inferiore e superiore, rispettivamente. La maggior parte delle ernie lombari nasce da questi siti anatomici. A causa della rarità di questo tipo di ernia, la diagnosi e la gestione di questa ernia rappresentano sempre una sfida per il chirurgo curante.
2. Case Report
Un uomo di 54 anni ha presentato un gonfiore nella regione lombare destra per un anno. Non c’era una storia di sforzi eccessivi o comorbidità mediche. L’esame fisico ha rivelato un rigonfiamento sotto la dodicesima costola (Figura 1). Il rigonfiamento scompariva da sdraiati e diventava evidente stando in piedi e tossendo. È stato apprezzato un impulso visibile e palpabile alla tosse. Fu fatta una TAC con contrasto e rivelò un difetto nella parete corporea posterolaterale con protrusione dell’omento.
E’ stato adottato un approccio aperto attraverso un’incisione lombare posterolaterale sopra il gonfiore. Il grasso retroperitoneale costituiva l’ernia (Figura 2). Il contenuto è stato sezionato fino al collo del sacco. Il grasso extraperitoneale è stato asportato. Il difetto è stato chiaramente apprezzato e delineato (Figura 3). L’ernia era attraverso il triangolo lombare superiore. La fascia lombare lenta adiacente al difetto è stata sezionata a sufficienza per creare dei lembi per l’approssimazione. La fascia è stata approssimata con punti Prolene interrotti (Figura 4). Gli strati muscolari attenuati sono stati sezionati per sottominazione, creando così dei buoni lembi muscolari. Una rete Prolene è stata posta sopra questo strato fasciale e fissata ai lembi muscolari sporgenti (Figura 5). I lembi muscolari sono stati approssimati sopra la rete (Figura 6). Si è prestata attenzione in ogni fase per garantire una riparazione senza tensione. Il recupero postoperatorio è stato senza problemi. Il paziente è stato seguito per un anno senza recidive.
3. Discussione
La rarità delle ernie lombari rende questa condizione enigmatica. Un chirurgo può anche non incontrare questo tipo di ernia in tutta la sua carriera di chirurgo. Quindi la consapevolezza di questa entità distinta è fondamentale per evitare una cattiva gestione. Comprendere l’intricata anatomia della regione è essenziale per una buona riparazione. Ci sono triangoli descritti in quest’area. Il triangolo lombare superiore è descritto da Grynfeltt e quello inferiore da Petit. I confini del triangolo superiore sono il bordo posteriore del muscolo obliquo interno anteriormente, il bordo anteriore del sacrospinale posteriormente, la dodicesima costola e il muscolo serrato posteriore inferiore superiormente. Il pavimento è formato dall’aponeurosi del trasverso addominale e il tetto dall’obliquo esterno e dal latissimus dorsi. Il triangolo lombare inferiore è formato dall’obliquo esterno anteriormente, dal bordo anteriore del latissimus dorsi posteriormente, e sotto dalla cresta iliaca. L’obliquo interno costituisce il pavimento e la fascia lenta del tetto. Pertanto, il contenuto di un’ernia derivante da uno qualsiasi di questi triangoli potrebbe essere grasso retroperitoneale, rene, colon e omento. C’è una maggiore possibilità di incarcerazione in queste ernie.
Le ernie lombari possono essere classificate in due tipi: congenite e acquisite. Le ernie congenite sono molto rare e sono associate ad anomalie muscolo-scheletriche multiple in quella regione, tipicamente descritte come sindrome lombocostovertebrale. La varietà acquisita può essere primaria o secondaria. La varietà primaria è molto rara con circa 300 casi descritti in letteratura. La varietà acquisita è di solito visto dopo le operazioni come innesto osseo iliaco raccolta o drenaggio di ascessi in quella regione.
La presentazione clinica è abbastanza semplice con un rigonfiamento nella regione lombare che mostra sia un impulso visibile e palpabile sulla tosse. Il rigonfiamento scompare quando ci si sdraia in posizione laterale e diventa prominente quando ci si alza e si tossisce. L’ignoranza dell’esistenza di questa entità può portare a una diagnosi errata come un lipoma o un ascesso che può avere conseguenze disastrose. La TAC con contrasto è essenziale prima di una riparazione chirurgica. L’unica insidia della TAC è che il grasso retroperitoneale è invariabilmente mal interpretato come omento. Tuttavia, se gli organi trovano la loro strada nel sacco, questi possono essere identificati preoperatoriamente, fornendo una tabella di marcia per la riparazione chirurgica
La riparazione chirurgica è il pilastro del trattamento. Il tradizionale approccio aperto è ancora valido. Con l’avvento della chirurgia mini-invasiva, l’approccio laparoscopico ha guadagnato popolarità ed è fortemente raccomandato da alcuni. La riparazione aperta si è evoluta nel corso del tempo. La corretta delineazione del difetto seguita dal posizionamento senza tensione di una rete sublay dà buoni risultati soprattutto nelle ernie lombari primarie. Tuttavia, nelle ernie lombari di tipo acquisito o di tipo secondario, possono essere necessari lembi muscolari avanzati sopra la rete per assicurare una copertura completa del difetto. Nonostante il meglio della riparazione chirurgica, sono stati descritti dei fallimenti. Essi sono stati attribuiti alla limitata forza fasciale, all’indebolimento delle strutture muscoloaponeurotiche circostanti, alla tenuta inadeguata delle suture ai tessuti indeboliti e ai bordi ossei. La riparazione laparoscopica può essere effettuata con un approccio extraperitoneale o transperitoneale con posizionamento di una rete. La riparazione laparoscopica conferisce alcuni vantaggi. La morbilità operativa ridotta, il dolore ridotto e il ritorno precoce all’attività di routine sono vantaggi consolidati. Tuttavia i risultati a lungo termine per quanto riguarda la morbilità e i tassi di recidiva non differiscono. Pertanto, a seconda del sito e delle dimensioni del difetto, del contenuto del sacco, dello stato attenuato dei tessuti circostanti e del fattore costo, deve essere eseguita una riparazione su misura per garantire il successo dell’intervento chirurgico.
4. Conclusione
La conoscenza dell’anatomia dei triangoli lombari è essenziale per una rapida diagnosi delle ernie lombari.
Una TAC con contrasto è essenziale per confermare la diagnosi.
La riparazione può essere fatta sia con approccio laparoscopico che aperto. La riparazione a rete aperta è un mezzo facile, sicuro ed efficace per curare questa rara condizione chirurgica.
Consenso
Il consenso informato scritto del paziente è stato richiesto specificamente per le fotografie prima di preparare questa pubblicazione.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.
Contributi degli autori
Il Dott. Il Dr. Suvarna Vagholkar era responsabile dell’assistenza al chirurgo e della revisione della letteratura.
Riconoscimenti
Gli autori vorrebbero ringraziare il Sig. Parth Vagholkar per il suo aiuto nella redazione del manoscritto e delle fotografie.