Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William of Ockham (1285-1349)

A klinikai orvoslás minden területén gyakran előfordulnak nehézségek a diagnózis felállításában. Előfordulhat, hogy a leleteink és az általunk ismert kórképek között nincs egyezés, a diagnózist zavaró tényezők zavarhatják, vagy erős bizonyíték van arra, hogy egynél több kórkép működik.

Hogyan kell az orvosnak reagálnia ezekre a kihívásokra, hogy helyesen diagnosztizálja és optimálisan kezelje a beteget? Ez a cikk a parszimónia elvének, ismertebb nevén “Ockham borotvájának” (más írásmóddal “Occam”) megállapításával kezdődött.1 William of Ockham, a megalkotója a 14. század elején ferences szerzetes volt, aki teológiát tanult az oxfordi és a párizsi egyetemen. Az elvet – Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate – az évek során többféleképpen is értelmezték, de talán a legjobban úgy fordítható, hogy “a sokaságot soha nem szabad szükség nélkül felvetni” – vagyis egy adott problémára a legegyszerűbb és legegyszerűbb magyarázat a legvalószínűbb, amelyik helyes; az elképzelés szerint a többi, kevésbé kielégítő magyarázatot eközben “leborotválják”.

Képzeljünk el egy beteget, aki fejfájásra, nyakmerevségre, lázra és zavartságra panaszkodva érkezik a baleseti sebészetre – természetesen tökéletesen lehetséges, hogy egyidejűleg subarachnoidalis vérzés, torticollis és hepatikus encephalopathia is kialakult nála. Ockham borotvája azonban egyetlen diagnózist kínál számunkra, amely teljes mértékben megmagyarázza ezt az egyetlen megjelenést, és az agyhártyagyulladás diagnózisához vezet bennünket – a legkevesebb feltételezést igénylő magyarázathoz.

Ockham borotvája évszázadok óta hatékony eszköznek bizonyul a kedvezőtlen hipotézisek kiszűrésére, és a tudósok nap mint nap használják, még akkor is, ha nem hivatkoznak rá kifejezetten.2 Az utóbbi időben az elvnek számos névleges változata született, köztük az “egyszerűség elve” és a “KISS-elv” (Keep It Simple, Stupid). Talán a legbeszédesebben Samuel Shem híres, félig önéletrajzi ihletésű regényében, Az Isten házában írta le: “Ha paták dobogását hallod, gondolj lovakra, ne zebrákra”.3

A népszerű amerikai orvosi dráma, a House, M.D. egyik 2004-es epizódjában, egy 19 éves férfi összeesik, és eléggé össze nem illő klinikai tünetekkel kerül kórházba: hipotenzió, hányinger, száraz köhögés, hasi fájdalom és leukopénia.4 A névadó szakorvos nem tudja összerakni a klinikai képet, és kezdetben két egymástól független betegséget diagnosztizál: arcüreggyulladást és pajzsmirigy alulműködést. Így az egyébként egészséges és egészséges ember egyetlen tünetegyüttesét két különböző diagnózis meglehetősen intellektuálisan lusta felállítása követte. A történet előrehaladtával kiderül, hogy a férfi öngyógyítással kezelte a már korábban is fennálló vírusos köhögését, de egy gyógyszertári hiba miatt véletlenül felcserélték a hasonló külsejű kolhicint és a köhögés elleni gyógyszerét. Ezért a furcsa előadás összetevői valójában nagyon egyszerűek voltak; egy köhögő férfi tévedésből rossz tablettát vett be. A kolchicin mellékhatásai okozták a felső légúti vírusfertőzéssel nem magyarázható klinikai tüneteket, és így válik teljessé a történet.”

Még ha mindez első pillantásra kissé erőltetettnek tűnik is, mégis ez a legegyszerűbb és legegységesebb magyarázat. Így éppen úgy megfelel Ockham borotvájának, ahogy House két különálló diagnózisa nem.

Egy dolog fitt fiatal 19 évesnek lenni, de ahogy öregszünk, a sokféle tünet egyszerűen sokféle és együtt létező patológiát tükrözhet. Így létezik egy fordítottja, vagy “antiraszter” Ockhaméhoz képest, amelyet “Szent triász”-nak nevezünk. Ez egy sajátos sebészeti megjelenési formát ír le, amely epekövekből, hiatussérvből és vastagbél divertikulózisból áll.5 Jelentősége itt abban rejlik, hogy mivel e három betegség együttes fennállásának nincs patofiziológiai alapja, lehetséges, hogy több patológia együtt létezik, de először együtt jelentkezik egyetlen megjelenési formában.

Ez nem új gondolat; számos filozófus még Ockham Vilmos korából – például Walter Chatton (1290-1343 k.)) úgy érezték – Ockham filozófiáját túlságosan leegyszerűsítőnek: “Tekintsünk egy igenlő tételt, amelyet, amikor igazolják, csak dolgokra vonatkozóan igazolják; ha három dolog nem elegendő az igazolásához, akkor egy negyediket kell felállítani, és így tovább sorban (négy dologra, vagy ötre stb.). “6

Ebből következik, hogy ha egy adott prezentációra a szent hármas elvét fogadjuk el, akkor értelmetlen lenne az adott tünetegyüttes egységesítő okát keresni. Valójában statisztikailag valószínűbb, különösen az idősödő betegeknél, hogy több, de egymástól független betegségfolyamat fordul elő, amely a szokatlan tünetegyüttesért felelős, mint egyetlen “ritka, mint a tyúkszem” diagnózis.

Egészen a közelmúltig úgy vélték, hogy Ockham borotvája nem alkalmazható az AIDS-betegekre, mivel a hatékony antiretrovirális terápia bevezetése előtt gyakran több, egyidejűleg zajló kóros folyamat is előfordult náluk.

Azzal lehet érvelni, hogy a több kórkép együttes előfordulásának megnövekedett valószínűsége valamilyen módon érvényteleníti Ockham borotvájának alkalmazását, de még így is értelmesebb először egy kisebb számú diagnózist feltételező elméletet tesztelni, mint minden egyes betegségre egyet felajánlani!7

Az AIDS diagnózisát más szemszögből vizsgálva ugyanis Ockham borotvája nem érvényteleníti, hanem inkább ideális példaként szolgál az alkalmazására – talán ez az eltérés az elv értelmezésének egyszerű eltéréseivel magyarázható.

Összességében a legjobb gyakorlatot valószínűleg azzal nyerjük, ha tudjuk, mikor kell Ockham borotváját forgatni, és mikor kell azt Szentes anti-pengéje javára visszahelyezni. Bár a kettő tagadhatatlanul ellentétes egymással, az orvosi gyakorlatban nem kell kizárólag az egyiket használnunk, miközben a másik bölcsességéről le kell mondanunk. Ha egy 25 éves férfi húgycsőgyulladással, kötőhártya-gyulladással és a közelmúltban jelentkező ízületi gyulladással jelentkezik, akkor a “Reiter-szindróma” bizonyára szebb és hasznosabb, mintha három különálló diagnózist írnánk fel neki, mintha ezek együttes előfordulása csak a balszerencsének lenne köszönhető. Másrészt, öregedő népességünk, és így az egyidejűleg fennálló, de egymástól független krónikus betegségek gyakorisága és sokasága tovább fog nőni – nem szabad elfelejtenünk Szentes borotvaellenességét, de Chatton távoli visszhangját sem.

Klinikusokként egy adott kórkép minden lehetséges okát figyelembe kell vennünk, és a lehető legkevesebbet kell keresnünk, de nem szabad hagynunk, hogy elterelje figyelmünket az, hogy egy egységesítő diagnózist keressünk, amikor az egyszerűen nem is lehet jelen. Ahogy a nagy 20. századi fizikus, Albert Einstein mondta egyszer: “Tartsd a dolgokat olyan egyszerűnek, amennyire csak lehet. de ne egyszerűbbnek”.