Abstract
Background. A lumbalis sérv ritka sérvtípus. E sérv anatómiai alapjainak ismerete fontos a megfelelő diagnózis és kezelés szempontjából. Bevezetés. A lumbalis sérv az extraperitoneális zsír vagy intraperitoneális tartalom előreesése az ágyéki háromszögek valamelyikén keresztül. A primer ágyéki sérvek rendkívül ritkák, ezáltal egy ilyen esetet jelenthetővé tesznek, hogy tudatosságot teremtsenek erről az állapotról a feltörekvő sebészek számára. Esetjelentés. Egy primer ágyéksérv esete kerül bemutatásra, amelyet sikeresen kezeltek nyitott hálós javítással. Megbeszélés. Az állapot hátterében álló anatómiai szempontokat, valamint a diagnosztikai vizsgálatokat, azok buktatóit és a sebészeti megközelítéseket tárgyaljuk. Következtetés. Ennek az állapotnak a megismerése elengedhetetlen a klinikai diagnózis felállításához. A CT-vizsgálat térképet ad a megközelítés eldöntéséhez. Mind a hagyományos nyitott, mind az újabb laparoszkópos megközelítést ismertetjük. A nyílt hálóplasztika azonban még mindig nagyon biztonságos és hatékony kezelési módszer.
1. Bevezetés
A lágyéksérv a legjobb definíció szerint vagy extraperitoneális vagy intraperitoneális tartalom előreesése a posterolaterális hasfalban található defektuson keresztül. Barbette írta le először ezt az entitást 1672-ben. Ezt követően Petit és Grynfeltt írta le az alsó és felső ágyéki háromszög anatómiai határait. Az ágyéki sérvek többsége ezekből az anatómiai helyekből ered. Az ilyen típusú sérv ritkasága miatt ennek a sérvnek a diagnózisa és kezelése mindig kihívást jelent a kezelő sebész számára.
2. Esetleírás
Egy 54 éves férfi egy éve fennálló duzzanattal jelentkezett a jobb ágyéki régióban. A kórtörténetben nem szerepelt indokolatlan megerőltetés vagy bármilyen orvosi társbetegség. A fizikális vizsgálat a tizenkettedik borda alatt keletkező kidudorodást mutatott (1. ábra). A kidudorodás fekvéskor eltűnt, majd állva és köhögéskor vált nyilvánvalóvá. Köhögéskor látható és tapintható ingert is észleltek. Kontrasztanyaggal megerősített CT-vizsgálatot végeztek, amely a posterolaterális testfal defektusát mutatta ki omentumprotúzióval.
A duzzanat felett posterolaterális ágyéki metszésen keresztül nyílt megközelítést alkalmaztak. A retroperitonealis zsír képezte a sérvet (2. ábra). A tartalmat a zsák nyakáig boncoltuk. Az extraperitoneális zsírt kimetszették. A defektust világosan felismerték és körülhatárolták (3. ábra). A sérv a felső ágyéki háromszögön keresztül volt. A defektus melletti laza ágyéki fasciát eléggé felboncolták ahhoz, hogy a közelítéshez lebenyeket hozzanak létre. A fasciát megszakított Prolene öltésekkel közelítettük (4. ábra). A gyengült izomrétegeket aláásással boncoltuk fel, így jó izomlebenyeket hoztunk létre. Erre a fasciarétegre Prolene-hálót helyeztünk, amelyet a kiálló izomlebenyekhez rögzítettünk (5. ábra). Az izomlebenyeket a háló fölött közelítettük (6. ábra). Minden lépésnél ügyeltünk a feszültségmentes javítás biztosítására. A műtét utáni felépülés eseménytelen volt. A beteget egy éve követik nyomon, kiújulás nélkül.
3. Megbeszélés
A lumbalis sérvek ritkasága rejtélyessé teszi ezt az állapotot. Előfordulhat, hogy egy sebész egész sebészi pályafutása során nem is találkozik ilyen típusú sérvvel. Ezért ennek a különálló entitásnak a megismerése kulcsfontosságú a rossz kezelés elkerülése érdekében. A régió bonyolult anatómiájának megértése elengedhetetlen a jó javításhoz. Ezen a területen háromszögek vannak leírva. A felső ágyéki háromszöget Grynfeltt, az alsó ágyéki háromszöget pedig Petit írta le. A felső háromszög határai elöl a belső ferde izom hátsó határa, hátul a sacrospinalis elülső határa, hátul a tizenkettedik borda és feljebb a serratus posterior inferior izom. Az alját a transversus abdominis aponeurosis, a tetejét pedig a külső ferde és a latissimus dorsi alkotja. Az alsó ágyéki háromszöget elöl a külső ferde izom, hátul a latissimus dorsi elülső határa, alul pedig a csípőcsonti gerinc alkotja. A belső ferde alkotja a padlót és a tető laza fasciáját. Ezért az e háromszögek bármelyikéből eredő sérv tartalma retroperitoneális zsír, vese, vastagbél és omentum lehet. Ezekben a sérvekben fokozott az inkarceratio lehetősége.
A lumbalis sérveket két típusba sorolhatjuk: veleszületett és szerzett sérvekre. A veleszületett sérvek nagyon ritkák, és többszörös mozgásszervi rendellenességgel társulnak ebben a régióban, amelyeket jellemzően lumbocostovertebralis szindrómaként írnak le . A szerzett fajták lehetnek elsődlegesek vagy másodlagosak. A primer változat nagyon ritka, az irodalomban körülbelül 300 esetet írtak le. A szerzett változat általában olyan műtétek után fordul elő, mint például a csípőcsonti csontátültetés vagy az ebben a régióban lévő tályogok kivezetése.
A klinikai megjelenés meglehetősen egyszerű, az ágyéki régióban egy kidudorodással, amely köhögéskor látható és tapintható impulzusokkal jár. A dudor oldalirányú fekvéskor eltűnik, majd felálláskor és köhögéskor kiemelkedővé válik. Ennek az entitásnak a létezéséről való tudatlanság téves diagnózishoz vezethet, mint egy lipóma vagy egy tályog, ami katasztrofális következményekkel járhat . A kontrasztanyaggal megerősített CT-vizsgálat elengedhetetlen a műtéti javítás előtt . A CT-vizsgálat egyetlen buktatója, hogy a retroperitoneális zsírt mindig tévesen omentumnak értelmezik. Ha azonban szervek találnak utat a zsákba, akkor ezek preoperatív módon azonosíthatók, ami a műtéti helyreállítás útitervét biztosítja .
A sebészeti helyreállítás a kezelés fő pillére . A hagyományos nyílt megközelítés még mindig igaz . A minimálisan invazív sebészet megjelenésével a laparoszkópos megközelítés népszerűségre tett szert, és egyesek erősen támogatják . A nyitott javítás az idők során fejlődött. A defektus megfelelő körülhatárolása, majd az alábélelt háló feszültségmentes elhelyezése jó eredményeket hoz, különösen az elsődleges ágyéki sérvekben. A szerzett típusú vagy a szerzett típusú lágyéksérvek másodlagos típusában azonban a defektus teljes lefedettségének biztosítása érdekében a háló felett és fölött előrehaladott izomlebenyekre lehet szükség. A legjobb műtéti javítás ellenére is leírtak kudarcokat. Ezeket a korlátozott fasciális szilárdságnak, a környező izom-aponeurotikus struktúrák gyengülésének, a varratok nem megfelelő tartásának a meggyengült szövetekhez és a csontos széleknek tulajdonították. A laparoszkópos helyreállítás történhet extraperitoneális vagy transzperitoneális megközelítéssel, háló behelyezésével. A laparoszkópos javítás bizonyos előnyökkel jár. A csökkentett műtéti morbiditás, a csökkentett fájdalom és a rutintevékenységhez való korai visszatérés bizonyított előnyök. A hosszú távú eredmények azonban a morbiditás és a kiújulási arány tekintetében nem különböznek . Ezért a defektus helyétől és méretétől, a zsák tartalmától, a környező szövetek gyengült állapotától és a költségtényezőtől függően személyre szabott javítást kell végezni a műtéti beavatkozás sikeres kimenetelének biztosítása érdekében.
4. Következtetés
A lumbális háromszögek anatómiájának ismerete elengedhetetlen az ágyéki sérvek gyors diagnózisához.
A diagnózis megerősítéséhez elengedhetetlen a kontrasztanyaggal megerősített CT-vizsgálat.
A javítás végezhető laparoszkópos és nyitott megközelítéssel egyaránt. A nyílt hálós javítás egyszerű, biztonságos és hatékony módja e ritka műtéti állapot gyógyításának.
Egyetértés
A publikáció elkészítése előtt kifejezetten a fényképek elkészítéséhez a beteg írásbeli beleegyezését kértük.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.
A szerzők hozzájárulása
Dr. Ketan Vagholkar volt az operáló sebész és ő volt felelős a kézirat megírásáért. Dr. Suvarna Vagholkar volt felelős a sebész asszisztenciájáért és az irodalmi áttekintésért.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Parth Vagholkar úrnak a kézirat és a fényképek szerkesztésében nyújtott segítségéért.