Abstract

A váll tapadó kapszulagyulladása (más néven fagyott váll) fájdalmas és rokkantságot okozó betegség, amelynek becsült előfordulási gyakorisága a lakosság körében 2-5% között mozog. Bár a fagyott váll pontos patogenezise nem tisztázott, a megvastagodott kapszula és a coracohumeralis szalag (CHL) dokumentáltan az egyik legjellemzőbb manifesztáció. A megvastagodott CHL a váll külső rotációját korlátozza, a váll belső rotációjának korlátozását pedig a hátsó kapszula feszességével tartják összefüggésbe hozhatónak. Ebben a közleményben a CHL-t is magában foglaló összehúzódott kapszula artroszkópos felszabadításával kezelt, refrakter fagyott váll három esetéről számoltunk be. Két olyan esetet, amelyekben a belső rotáció visszahúzódó, súlyos korlátozása az altatásban végzett manipuláció (MUA) után is fennállt, végül artroszkópos műtéttel kezeltek. Bár a MUA felszabadította a hátsó kapszulát, a belső rotáció nem javult az eseteinkben. A megvastagodott CHL felszabadítása után a belső rotáció mozgástartománya jelentősen javult. Ez a beszámoló bizonyítja a megvastagodott CHL szerepét a váll belső rotációjának korlátozásában. Kiemeljük a megvastagodott CHL felszabadításának fontosságát a pancapsularis felszabadítás mellett, a váll belső rotációjának súlyos korlátozása esetén.

1. Bevezetés

Bár a váll adhéziós capsulitisének (fagyott váll) pontos parthenogenezise nem világos, az ízületi tok fibrotikus, gyulladásos és chondrogén folyamatait potenciális patomechanizmusként írják le . A sebészeti beavatkozások, mint például az artroszkópos kapszula felszabadítás, jó eredményeket hoztak; ezért a vastagodással és feszüléssel járó ízületi kapszulagyulladást a betegség egyik fő patológiájának tekintik.

A megvastagodott coracohumeralis szalag (CHL) a fagyott váll egyik legjellemzőbb megnyilvánulásának dokumentált . A szövettani elemzés a fagyott vállban a megvastagodott CHL-ben fibrózist mutatott ki . A CHL-t úgy írták le, mint ami a processus coracoideus bázisából és vízszintes végtagjából ered, és a subscapularis inat, a supraspinatus inat és az infraspinatus inat körülveszi . Bár a rotátorintervallumot fedő megvastagodott CHL a vállízület külső rotációját korlátozza, a szalag megvastagodása, különösen a processus coracoidalis bázisától a superomedialis kapszuláig, a belső rotációt is korlátozná, mint például a hát mögötti kéz (HBB), a vízszintes flexió és a belső rotáció flexióban vagy abdukcióban. A semleges helyzetben végzett belső rotáció azonban nem befolyásolja a befagyott vállú betegeknél. Az a tény, hogy a belső rotáció semleges helyzetben való korlátozása hiányzik a befagyott vállú betegeknél, azt jelenti, hogy nincs jelen a hátsó kapszula feszessége. Ennélfogva más lágyrész-merevségnek kell összefüggésben állnia a belső rotáció korlátozásával nem semleges helyzetben. E beszámoló célja annak bemutatása volt, hogy a megvastagodott CHL és a superomedialis kapszula három refrakter fagyott vállú betegnél a váll belső rotációjának korlátozását okozhatja.

2. Az esetek bemutatása

1. eset. Egy 57 éves, diabetes mellitusban szenvedő japán férfi azzal a panasszal kereste fel kórházunkat, hogy több hónapja kétoldali vállfájdalomtól szenved. A fizikális vizsgálat azt mutatta, hogy mindkét vállában súlyos mozgásterjedelmi (ROM) korlátozásokkal küzdött. A bal váll ROM-eredményeit az 1. táblázat mutatja. A bal váll műtét előtti mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálata a hónaljtáskában összehúzódott alsó glenohumeralis szalagot (IGHL) és megvastagodott CHL-t mutatott ki. Kétoldali fagyott vállat diagnosztizáltak nála, és három hónapig fizikoterápiában részesült; a ROM korlátozottsága azonban nem javult a fizikoterápia hatására. A beteget a bal váll artroszkópos kapszula felszabadítására tervezték. A műtét előtt a beteg általános érzéstelenítésben manipulációban részesült a belső rotáció korlátozásának megszüntetése érdekében (HBB, horizontális flexió, valamint belső rotációk flexióban és abdukcióban).
A manipulációt követő artroszkópos műtét a rotátorintervallum, a CHL, a középső glenohumeralis szalag és az inferior glenohumeralis szalag elülső sávja körül synovialis proliferációt mutatott ki. A hátsó IGHL (PIGHL) és a hátsó kapszula megrepedt, friss csonkkal (1. ábra (a)); a megvastagodott CHL azonban megmaradt (1. ábra (b)). A rotátorintervallum felszabadítása után a megvastagodott CHL, amely mind elölről, mind hátulról fedte a subscapularis inat, továbbra is megmaradt. A CHL megvastagodott elülső oldalát reszekálták, hogy láthatóvá tegyék a coracoid bázist (1. ábra (c)), és a CHL egy részét a subscapularis ín és a labrum között szintén reszekálták. A megvastagodott CHL teljes reszekciója után a subscapularis sima csúszó mozgását lehetett elérni a vállízület belső és külső rotációjával. A supraspinatus supraspinatus csúszó mozgása is gátolt volt a synovialis proliferáció miatt a superomedialis kapszulában kialakult tapadás miatt. A superomedialis kapszula és a bicepsz hosszú feje (LHB) közötti tapadás feloldása lehetővé tette a supraspinatus zökkenőmentes csúszását. Ezenkívül a nem szakadt elülső és alsó kapszulát manipulációval felszabadítottuk. Három héttel a műtét után a beteg csaknem teljesen visszanyerte a vállízület ROM-ját, különösen a belső rotációt. A belső rotációs ROM teljesen helyreállt, és a beteg 8,6 hónappal a műtét után nem jelentett fájdalmat vagy képtelenséget a mindennapi élet vagy sporttevékenységek végzésére (1. táblázat).
Ebben az esetben a hátsó kapszula és a PIGHL megrepedt az altatásban végzett manipulációval (MUA), a felkarcsontra belső rotáció felé irányuló kontrollált erő alkalmazásával, például HBB, horizontális flexió és belső rotáció flexióban vagy abdukcióban.

2. eset. Egy 53 éves, általános kórtörténettel és traumával nem rendelkező japán férfi kereste fel kórházunkat bal vállában több éve fennálló fájdalom miatt. A fizikális vizsgálat korlátozott ROM-ot mutatott a bal vállban (1. táblázat). A röntgenfelvételek nem mutattak rendellenességet, és refrakter fagyott vállat diagnosztizáltak nála. Az első vizsgálat után 2 héttel MUA-t kapott, majd 6 hónapig fizikoterápiában részesült. A flexió, abdukció és külső rotáció javulása ellenére a belső rotációra vonatkozó kezelési eredmények, mint például a HBB, valamint a flexióban és abdukcióban történő belső rotáció a foglalkozási igénybevétel miatt nem voltak elfogadhatóak számára. A beteg végül artroszkópos capsularis felszabadítást kért (1. táblázat). Az artroszkópos műtét kimutatta, hogy a PIGHL és a hátsó kapszula MUA által megrepedt (2. a) ábra), de a rotátorintervallumban lévő megvastagodott CHL és az elülső és felső kapszula proliferációja megmaradt (2. b) és 2. c) ábra). A megvastagodott CHL reszekcióját és a megvastagodott superomedialis kapszula felszabadítását végeztük el. A CHL reszekciója és a capsularis release után a ROM teljesen helyreállt, leginkább a belső rotációban (1. táblázat).
Ez az eset először is azt mutatta, hogy a kezdeti MUA megrepedhet a hátsó kapszula és a PIGHL, mint az 1. esetben, de a belső rotáció korlátozása továbbra is fennmaradhat. Másodszor, a megvastagodott CHL artroszkópos reszekciója és a superomedialis kapszula felszabadítása a belső rotációs ROM-ot az érintetlen válléhoz hasonló szintre tudta visszaállítani.

3. eset. Egy 53 éves japán férfi, kórtörténet nélkül, a jobb vállában jelentkező panaszokkal kereste fel kórházunkat. A fizikális vizsgálat azt mutatta, hogy a ROM mérsékelten korlátozott volt (1. táblázat), és a betegnél fagyott vállat diagnosztizáltak. A beteg 2 hónapig fizikoterápiában részesült, és bár a ROM helyreállt flexióban és külső rotációban, a belső rotációs ROM nem állt helyre. A beteg elégedetlen volt ezekkel az eredményekkel, és artroszkópos capsularis felszabadítást kért. Az artroszkópos lelet enyhe synovialis proliferációt mutatott ki a rotátorintervallumban és a superomedialis kapszulában, valamint azt, hogy a CHL a coracoid processustól az LHB-ig megvastagodott és gyulladt (3(a) és 3(b) ábra). A megvastagodott CHL reszekcióját a superomedialis kapszula felszabadításával együtt ugyanúgy végeztük el, mint az előző esetekben. 3,3 hónappal a műtét után az összes ROM, beleértve a belső rotációt is, helyreállt, és a beteg fájdalom nélkül tudta végezni a mindennapi élettevékenységeket és a munkát (1. táblázat).
Noha a fizikoterápia javította a flexiós, abdukciós és külső rotációs szögeket, a belső rotáció fennmaradó korlátozását megszüntették, és a ROM a megvastagodott CHL és a superomedialis kapszula artroszkópos reszekciójával helyreállt.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Megbeszélés

A vizsgálat legfontosabb eredménye a belső rotáció jelentős javulása volt a megvastagodott CHL és a superomedialis kapszula artroszkópos reszekcióját követően; ezért a megvastagodott CHL és a superomedialis kapszula elképzelhető, hogy összefügg a belső rotáció korlátozásával. Ezenkívül a MUA által okozott hátsó kapszularuptúra nem járult hozzá a belső rotáció helyreállításához a fagyott vállú betegeknél. A megvastagodott CHL-t a fagyott váll egyik legjellemzőbb megnyilvánulásának tekintik. Számos szerző azonban jelezte, hogy a CHL az elsődleges korlátozó tényező a külső rotáció ellen a fagyott vállban . Neer és munkatársai a CHL felszabadítása után a váll anatómiai mintáinál a külső rotáció 32 fokos növekedéséről számoltak be, Ozaki és munkatársai pedig arról számoltak be, hogy a fibrotikus és megvastagodott CHL a külső rotáció korlátozásához vezet. A CHL megvastagodását a rotátorintervallumban a külső rotációval kapcsolatosnak tekintették, de a megvastagodott CHL a coracoid bázistól a superomedialis kapszuláig felelős a belső rotáció korlátozásáért.

A CHL-re vonatkozó anatómiai ismeretek az irodalomban a CHL funkcionális megértése érdekében halmozódtak. A legújabb tanulmányok arra utalnak, hogy a CHL a vártnál nagyobb területeket ölel körül. Makroszkóposan a CHL-t 2 részre osztották: az egyik rész rostokat terjesztett a rotátorintervallumon át a major tuberositas posterior részéig, a másik rész pedig a subscapularis, supraspinatus és infraspinatus inak superior részét burkolta be. Az elülső CHL tartja a subscapularis izmot, és hasonló módon rögzíti az izmot a processus coracoideushoz, mint a supraspinatus és infraspinatus inakat burkoló hátsó CHL . A szövettani elemzés kimutatta, hogy a külső rotáció korlátozása a CHL fibroblasztikus proliferációjának köszönhető a rotátorintervallumon belül, és a subscapularis és supraspinatus inak közötti kitérés elvesztését eredményezi.

A vállízület belső rotációjának korlátozását a hátsó kapszula feszességével vélték összefüggésbe hozni. Burkhart és munkatársai összehúzódott és megvastagodott posteroinferior recessusról és kapszuláról számoltak be, mint tipikus artroszkópos leletről korlátozott belső rotációjú betegeknél . Tehranzadeh és munkatársai hátsó kapszulafibrózisról számoltak be profi baseball-játékosoknál, akiknél a glenohumeralis belső rotáció hiánya állt fenn . Bár a belső rotáció MUA általi túlzott mozgása felszabadíthatta a hátsó kapszulát, a belső rotáció nem javult a mi eseteinkben, ami azt jelenti, hogy a belső rotáció korlátozottsága a coracoid processus bázisától a superomedialis kapszuláig megvastagodott CHL-nek tudható be. Ez a megállapítás magyarázatot adhat arra, hogy a belső rotáció korlátozása semleges helyzetben miért hiányzik a befagyott vállú betegeknél, annak ellenére, hogy más belső rotációk, például a HBB, a horizontális flexió, valamint a belső rotáció korlátozása flexióban és abdukcióban jelen van. A CHL megvastagodásának a váll belső rotációjának korlátozásához vezető patológiájának teljes megértéséhez a jövőben további vizsgálatokra, például anatómiai, biomechanikai vagy klinikai kutatásokra van szükség.

Komplementer érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét a cikk publikálásával kapcsolatban.

Kiegészítő anyagok