Ez a cikk az appliedradiology.org/aici.

Dysphagiát, azaz nyelési nehézséget számos betegség okozhat, többek között stroke, oropharyngeális és nyelőcsőrák és rákkezelések, számos neurológiai betegség és gastrooesophagealis reflux betegség.1 A hosszú távú és/vagy bonyolult intubációt eredményező eljárások szintén dysphagiát eredményezhetnek: az intubációt vagy műtétet követően több mint 48 órán át intubált betegek kétharmada a dysphagia jeleit és/vagy tüneteit mutatja.2,3 Számos kapcsolódó, potenciálisan súlyos klinikai szövődmény, köztük az éhezés, a kiszáradás, a légúti elzáródás és az aspiráció következtében a dysphagiás betegeknél nagyobb a tüdőgyulladás, a reintubáció és a halálozás kockázata.4-6 A dysphagiás betegeknél nagyobb a tüdőgyulladás, az ismételt intubáció és a halálozás kockázata. Bár a nyelési zavarok hatékony kezelése bizonyítottan javítja az életminőséget (QOL), a diszfágia jelentős negatív hatással van mind a betegekre, mind a gondozókra.7,8

A becslések szerint a világ népességének 8%-a, azaz közel 600 millió ember szenved diszfágiában.9 A társbetegségek jelenléte miatt az idősek további kockázatot jelentenek,10 a diszfágia bejelentett előfordulási gyakorisága 17%,11 és a táplálkozási nehézségekkel járó diszfágiáról az idősotthonok lakóinak akár 60%-ánál is beszámoltak.11 A népesség öregedésével, valamint az elhízás és a gastrooesophagealis refluxbetegség növekvő gyakoriságával10 a diszfágiában szenvedő egyének száma várhatóan növekedni fog. A diszfágia okainak azonosítására tett kísérletek, valamint a diszfágia hatásainak minimalizálására irányuló hatékony stratégiák javaslata és végrehajtása fontos klinikai célokat jelentenek.

A módosított báriumnyelési vizsgálat (MBSS), egy valós idejű fluoroszkópos mozgásvizsgálat, a nyelési fiziológia értékelésének referencia standardja, amely a szájüreget és a nyelőcsövet érinti. Itt az MBSS technikai megfontolásait tárgyaljuk, ahogyan azt a Johns Hopkins Kórházban felnőtteknél végzik, különös tekintettel a kontrasztanyag szabványosításának fontosságára, valamint a radiológusok és a logopédusok (SLP-k) közötti együttműködésre.

Háttér

Az MBSS-t, más néven videofluoroszkópos nyelési vizsgálatot (VFSS) optimális esetben egy SLP végzi egy radiológussal együtt, akit egy radiológiai technológus segít, az anatómia és a nyelési fiziológia egyidejű, valós idejű értékelése érdekében. Az MBSS célja a nyelési funkció és a biztonság (pl. aspiráció, fulladás) értékelése. A rendellenes nyelési fiziológia jelenlétének azonosítása mellett a vizsgálat kritikus része a páciens által a nyelési hatékonyság növelése és/vagy a kockázat csökkentése érdekében esetleg alkalmazható kompenzációs stratégiák értékelése. A páciens nyelési eredményeinek kombinálásával – kompenzációkkal és anélkül – létrehozott jelentés a legkevésbé korlátozó, de biztonságos étrendi konzisztenciákra vonatkozó ajánlásokat eredményez, amelyek a páciens megfelelő hidratáltságát és tápláltságát biztosítják.12 A diszfágia okától függően a páciens ellátócsoportjába számos további klinikus tartozhat, beleértve a gasztroenterológia, mellkassebészet, neurológia, otolaryngológia-fej- és nyaksebészet, valamint a fizikoterápia szakembereit. A multidiszciplináris csapatként való együttműködés alapvető fontosságú az MBSS klinikai szerepében.

Az MBSS-t először Jerilyn Ann Logemann, PhD, a Northwestern Egyetem SLP-je mutatta be az SLP-knek az 1980-as években.13 Dr. Logemann a Dysphagia Research Society egyik eredeti alapító tagja volt, és a Dysphagia folyóirat társszerkesztője annak 1985-ös indulása óta. Több radiológus, köztük Dr. Martin Donner, Dr. Bronwyn Jones és Dr. Bob Gayler szintén nagy hatással volt a diszfágia tanulmányozására, mivel hozzájárultak a szakirodalomhoz, folyóiratokat szerkesztettek, és elősegítették a diszfágia jobb megértését és kezelését célzó orvosi társaságok – köztük a Dysphagia Research Society – növekedését.13,14 Az említett személyek munkáját a Johns Hopkins Kórházban végezték, ahol évtizedeken át dolgoztak az MBSS kifejlesztésén és finomításán mind a radiológus, mind az SLP szemszögéből.

A Johns Hopkins MBSS protokoll:

A diszfágia gyanújával jelentkező betegeket először klinikailag értékelik – fekvőbetegek esetében az ágy mellett egy SLP, járóbetegek esetében pedig egy SLP vagy más speciális klinikus ambuláns környezetben. Ha a klinikai értékelés után indokolt, a beteget MBSS vizsgálatra utalják. Az olyan kivételek, amikor a betegeket automatikusan MBSS-re küldik, az új légcsőmetszések és azok, akiknél ki kell zárni a nyelőcsőszivárgást. Az MBSS nem megfelelő abban az esetben, ha a beteg nem képes együttműködni, vagy ha allergiás a bárium-szulfát kontrasztanyag egy vagy több adalékanyagára (nagyon ritka).1

Az MBSS megkezdésekor a beteg általában állva vagy ülve egy speciális székben, és a fluoroszkópos asztal és a képerősítő közötti térben helyezkedik el. A röntgenberendezések eltérései (pl. C-kar vs. standard fluoroszkópos készülék) vagy a beteg mozgáskorlátozottsága (pl. ülő vagy álló képesség) szükségessé teheti a beteg elhelyezésének módosítását. Ami az időbeli felbontást illeti, a nyelésvizsgálat során 30 képkocka/másodperc, ami a szabványos folyamatos fluoroszkópos képátviteli sebesség, szükséges ahhoz, hogy a nyelés fiziológiájának megértéséhez nélkülözhetetlen állóképek és lassított felvételek megtekinthetők legyenek.15 A standard oldalsó nézet az ajkaktól a nyaki gerincig és az orrgarattól a felső nyelőcső záróizomzatig terjed (ügyelve a szem expozíciójának minimalizálására).16 A klinikusok és a betegek számára egyaránt jellemző ólomvédők használata bizonyítottan megfelelő védelmet nyújt az MBSS során.17,18

Az MBSS előtt az előzetes felderítő felvételeket áttekintik a nyelési fiziológiát potenciálisan befolyásoló leleteket (pl. duzzanat, ízületi gyulladás, rendellenes levegő) illetően, és a radiológus és az SLP között vizsgálat előtti megbeszélésre kerül sor. Ezután a legtöbb beteg esetében a nyelés során mind az oldalsó, mind az elülső-hátsó (AP) felvételeket elkészítik (1-3. ábra). Az SLP és a radiológus ezután a Modified Barium Swallowing Impairment Profile (MBSImP) által meghatározott szabványosított protokollt követi.16 Az MBSImP protokoll a Varibar® bárium-szulfát (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 az egyetlen szabványosított, kifejezetten az MBSS során használt bárium-szulfátkészítmény használatát teszi szükségessé. Ebből a célból a betegeknek a bárium-szulfátot tartalmazó termékek sorozatát mutatják be, hígtól a sűrű konzisztenciáig, és kisebb térfogattól a nagyobb térfogatig; konkrétan 5 ml híg folyadék, fokozatosan 15 ml híg folyadék, majd egy korty egy pohárból vagy szívószálból, majd folyamatos kortyok egy pohárból vagy szívószálból, hasonlóan haladva a nektárral, a mézzel, a pudinggal, és végül a pudingba mártott sütivel.12 . Leggyakrabban a hígtól a báriummal bevont sütiig teljes sorozatot végeznek, de vannak kivételek, amikor a klinikai forgatókönyv az SLP és a radiológus belátása szerint az állagok kihagyását vagy az adagolás sorrendjének megváltoztatását diktálja. Oldalnézetben viszonylag könnyen megfigyelhető a nyelés legtöbb összetevője, kivéve a garatösszehúzódást, a maradékok lateralizációját és a nyelőcsövet, amelyek jobban értékelhetők AP-nézetben. Ezért a vizsgálat vége felé a páciens az AP nézet felé fordul, hogy ezeket a komponenseket értékelni lehessen. A glotticus záródás és nyitás megjelenését (azaz az arytenoid porcok adductióját és abductióját) szintén az AP nézetben történő fonáció kiváltásával értékeljük. Meg kell jegyezni, hogy a nyelőcső teljes értékelése nem végezhető el a teljes garatvizsgálatot követően, mivel a bárium-szulfát különböző konzisztenciái zavarják a nyelőcső nyálkahártya értékelését. Ezenkívül a megfelelő nyelőcsőértékelés magában foglalja a vízszintes tájolást a perisztaltika és a gastrooesophagealis reflux értékeléséhez.

A vizsgálat során a radiológus és az SLP ugyanazokat a képeket nézi a nyelés fiziológiájának értékelése érdekében. Mivel mind a radiológus, mind az SLP egyedi szakértelemmel és perspektívával rendelkezik, az, hogy mindketten jelen vannak és kölcsönhatásban értelmezik a fluoroszkópiás felvételeket, hozzájárul a vizsgálat minőségéhez és javítja a beteg eredményeit.24 Ezenkívül, mivel a vizsgálatot valós időben végzik, egyértelmű előnyei vannak annak, ha két személy figyeli és/vagy tekinti át a nyelési vizsgálatot. Mind a folyamatos párbeszédet, mind a két szakember és a beteg közötti együttműködést szükségesnek tartják a leghatékonyabb és legsikeresebb MBSS elvégzéséhez.

Amikor a rendellenes nyelési fiziológiát azonosítják, az SLP kompenzáló testtartást (pl. az áll lefelé húzása, a beteg fejének jobbra vagy balra fordítása vagy billentése) vagy manővert (pl. szupraglottikus nyelés, Mendelsohn-manőver) alkalmazhat, hogy megpróbálja megváltoztatni a nyelési dinamikát a következő, azonos mennyiségű/konzisztenciájú nyelésnél, javítva a funkciót és/vagy a biztonságot.25

A vizsgálat után az SLP lassított felvételek és képkockánkénti elemzés segítségével gondosan áttekinti az MBSS-felvételeket, és terápiás kezelést javasol, gyakran a radiológussal konzultálva. A kúra egyénre szabottan, a páciens sajátos nyelési fiziológiájára van szabva, hogy javítsa a megfelelő és biztonságos táplálkozáshoz való hozzájutás képességét, és állhat a testtartások, gyakorlatok és/vagy a diéta konzisztenciájának bármilyen kombinációjából.

Az MBSS egy diagnosztikai vizsgálat; nem egy szűrés, amely bináris “megfelelt” vagy “nem felelt meg” eredményt ad, és nem is az aspiráció jelenlétének megállapítására szolgáló vizsgálat. Az MBSS valós idejű értékelést nyújt a nyelés fiziológiájáról és funkcionális eredményéről, ami szükséges lépés a biztonságos nyelés és a rehabilitáció felé.

A szabványosítás jelentősége

Az MBSS bizonyos mértékig szubjektív vizsgálat; ezért a vizsgálat szabványosítása növelheti annak robusztusságát és csökkentheti az eredmények változékonyságát. A standardizálás előnyös hatásai közé tartozik továbbá a fokozott inter-rater megbízhatóság, a radiológus és az SLP közötti jobb kommunikáció, valamint a klinikusok nagyobb képessége annak meghatározására, hogy mely stratégiák javíthatják potenciálisan a nyelési funkciót és/vagy a biztonságot. Ezenkívül az ilyen szabványosítás megkönnyíti a betegen belüli, a betegek közötti és a populációk közötti összehasonlításokat, miközben hozzájárul mind a radiológusok, mind az MBSS-t végrehajtó és az MBSS iránt érdeklődő SLP-k klinikai képzéséhez.

Az MBSS-nek két fő szempontja van, amelyeket sikeresen szabványosítottak: (1) a vizsgálat során használt különböző konzisztenciájú báriumkészítmények, és (2) az MBSS eredmények értékelésének és jelentésének módszere.

Standardizált bárium-szulfát tartalmú kontrasztanyag konzisztenciák

A mai napig a Varibar sorozat az egyetlen FDA által jóváhagyott, különböző konzisztenciájú standardizált bárium-szulfát készítménykészlet, amely az oropharyngeális nyelés és a nyelőcsőürítés értékeléséhez áll rendelkezésre.19-23 A Varibar kifejezetten oropharyngeális nyelésvizsgálatokhoz készül, és 5 állagban (azaz híg folyadék, híg méz, méz, nektár, puding) kapható, amelyek mindegyike azonos bárium-szulfát-koncentrációt tartalmaz (40% tömeg/térfogat).19-23,26 A standardizált bárium-szulfát kontrasztanyag-készlet használata a házilag készített bárium-szulfát termékek helyett csökkenti az előkészítési időt és az anyagpazarlást, támogatja a minőségi képalkotást,27,28 és reprodukálható eredményeket tesz lehetővé.27-30 Ráadásul a nómenklatúra szabványosított, így minden klinikus ugyanazt a terminológiát használja a klinikai leletek leírására a különböző konzisztenciájú termékekkel – így függetlenül attól, hogy a vizsgálatot hol végzik, híg folyadék, méz stb, mindig ugyanazt jelenti.

A MBSS pontozásának és jelentésének szabványosítása az MBSImP-vel

A Bonnie Martin-Harris, PhD és munkatársai által kifejlesztett MBSImP egy szabványosított protokoll a nyelési zavarok specifikus, következetes, pontos és objektív értelmezésére és közlésére.16 Az MBSImP a nyelési funkció és a bólusürítés 17 azonosított összetevőjét pontozza az MBSS során minden egyes bárium-szulfát tartalmú készítményre.16 Az MBSImP különösen hatékony, mivel a Varibar-sorozattal együtt alkalmazzák, így minden beteget standardizált bárium-szulfát mérésekkel és konzisztenciákkal értékelnek, biztosítva, hogy ugyanazok az információk (pl. az enyhe, közepes, súlyos meghatározások minden összetevőre vonatkozóan minden konzisztencia esetében) kerüljenek be a beteglapra. A Johns Hopkins Kórházban az MBSImP használata része az MBSS-t beadó és pontozó személyzet képzésének.

Következtetések

A diszfágia gyanújával jelentkező betegeket a radiológus a SLP-vel együtt, az MBSS segítségével (azaz valós idejű fluoroszkópiával) a legjobb értékelni. Az MBSS robusztusságának fokozása érdekében mind a bárium-szulfát kontraszt, mind a nyelési funkció pontozását Varibar, illetve az MBSImP segítségével standardizáljuk. Az MBSS több mint egyszerű diagnosztikai vizsgálat, lehetővé teszi olyan stratégiák értékelését, amelyek valószínűleg javítják a nyelési funkciót, a biztonságot és a QOL-t a diszfágiás betegeknél.

A köszönetnyilvánítás: A szerzők köszönetet mondanak Bronwyn Jones, MD, és Bob Gayler, MD, a cikk szakértői véleményezéséért, valamint Cindy Schultz, PhD, az orvosi írói segítségért.

1. Peterson R. Modified Barium Swallow for Evaluation of Dysphagia. Radiol Technol. 2018;89:257-275.
2. Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010;137:665-673.
3. Skoretz SA, Yau TM, Ivanov J, Granton JT, Martino R. Dysphagia and associated risk factors following extubation in cardiovascular surgical patients. Dysphagia. 2014;29:647-654.
4. Palmer JB, Drennan JC, Baba M. A nyelési zavarok értékelése és kezelése. Am Fam Physician. 2000;61:2453-2462.
5. Popa Nita S, Murith M, Chisholm H, Engmann J. Videofluoroszkópos kontrasztanyagok és sűrített folyadék receptek reológiai tulajdonságainak összehangolása. Dysphagia. 2013;28:245-252.
6. Macht M, Wimbish T, Clark BJ, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15:R231.
7. Singh S, Hamdy S. Diszfágia stroke-betegeknél. Postgrad Med J. 2006;82:383-391.
8. Namasivayam-MacDonald AM, Shune SE. A diszfágia terhei az időseket ápoló családtagok számára: A Systematic Review. Geriatrics (Basel). 2018;3:1-14.
9. Cichero JA, Lam P, Steele CM, et al. A diszfágia kezelésében használt textúrával módosított élelmiszerek és sűrített folyadékok nemzetközi terminológiájának és meghatározásainak kidolgozása: az IDDSI keretrendszer. Diszfágia. 2017;32:293-314.
10. Aslam M, Vaezi MF. Diszfágia az idősek körében. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9:784-795.
11. Jardine M, Miles A, Allen JE. Nyelési funkció idős korban. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26:367-374.
12. Martin-Harris B, Jones B. The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19:769-785.
13. Logemann JA. Kézikönyv a nyelés videofluorográfiás vizsgálatához. 2nd ed. ProEd; Austin: 1993.
14. Jones B, Donner, MW. Normális és kóros nyelés: Képalkotás a diagnózisban és a terápiában. Springer Verlag; New York: 1991.
15. Bonilha HS, Blair J, Carnes B, et al. Preliminary investigation of the effect of the pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysphagia. 2013;28:528-538.
16. Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. MBS measurement tool for swallow impairment–MBSImp: establishing a standard. Dysphagia. 2008;23:392-405.
17. Hayes A, Alspaugh JM, Bartelt D, et al. Radiation safety for the speech-language pathologist. Dysphagia. 2009;24:274-279.
18. Bonilha HS, Huda W, Wilmskoetter J, Martin-Harris B, Tipnis SV. Módosított báriumnyelési vizsgálatokon áteső felnőtt betegek sugárzási kockázatai. Dysphagia. 2019;Mar 4.
19. VARIBAR® THIN LIQUID (bárium-szulfát) belsőleges szuszpenzióhoz teljes körű alkalmazási előírás. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; 2019. április.
20. VARIBAR® THIN HONEY orális szuszpenzió teljes vényköteles tájékoztató. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; 2018. január.
21. VARIBAR® HONEY (bárium-szulfát) belsőleges szuszpenzió teljes vényköteles tájékoztató. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; 2018. március
22. VARIBAR® NECTAR (bárium-szulfát) belsőleges szuszpenzió teljes vényköteles tájékoztató. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; 2018. február
23. VARIBAR® PUDDING (bárium-szulfát) orális paszta teljes vényköteles tájékoztató. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; 2016. okt.
24. Jones J. Esettanulmány: Collaboration Comes Standard. Március 2018. Elérhető az alábbi címen: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Case-Studies/Quality-and-Safety/CollaborationComesStandard/Imaging3_CollaborationComesStandard_March2018-(1).pdf. Hozzáférés:
25. Martin BJ, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Normális gégeventilációs mintázatok három légzés-visszatartási manőver során: kísérleti vizsgálat. Dysphagia. 1993;8:11-20.
26. Steele CM, Barbon C, Namasivayam A. Best Practices in Videofluoroscopy. Dysphagia Cafe. Elérhető az alábbi címen: https://dysphagiacafe.wordpress.com/2014/03/19/best-practice-in-videofluoroscopy-by-dr-catriona-steele-carly-barbon-and-ashwini-namasivayam/. Hozzáférés: 2019. május 20.
27. Robbins JA, Nicosia M, Hind JA, Gill GD, Blanco R, Logemann J. Defining Physical Properties of Fluids for Dysphagia Evaluation and Treatment. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders. Dysphagia. 2002;11:16-19.
28. Martin-Harris B, Humphries K, Garand KL. A módosított báriumnyelési zavarprofil (MBSImP™©) – innováció, terjesztés és bevezetés. Az ASHA speciális érdekcsoportjainak perspektívái. 2017:2:129-138.
29. Hind J, Divyak E, Zielinski J, et al. Comparison of standardized bariums with varying rheological parameters on swallowing kinematics in males. J Rehabil Res Dev. 2012;49:1399-1404.
30. Steele CM, Molfenter SM, Péladeau-Pigeon M, Stokely S. Challenges in preparing contrast media for videofluoroscopy. Dysphagia. 2013;28:464-467.

Back To Top