Análise de dados

Em cada sujeito o sinal de pressão arterial foi convertido de analógico para digital com resolução de 12 bits a 165 Hz. Os valores da pressão arterial sistólica (PAS) foram derivados de cada batimento cardíaco. As séries temporais de PAS foram escaneadas para identificar rampas de PAS de 3 ou mais batimentos consecutivos caracterizadas, respectivamente, por um aumento ou redução progressiva da PAS de 1 mm Hg por batimento, que foram denominadas de PAS+ e PAS-, respectivamente. A inclinação da rampa foi estimada através do cálculo da inclinação da linha de regressão entre os valores da PAS incluídos na rampa e o tempo. O comprimento da rampa foi estimado pelo número de batimentos incluídos na rampa. A PAS+ e a PAS-, acompanhadas e não acompanhadas por alterações reflexas no intervalo de pulso (alongamento e encurtamento, respectivamente), foram analisadas separadamente. O intervalo de pulso foi calculado como o intervalo entre picos sistólicos consecutivos, após a interpolação parabólica do pico da forma de onda de pulso. Estudos anteriores mostraram que isso correspondia aos valores do intervalo RR obtidos através de um ECG em condições comportamentais normais.26 Mais detalhes sobre a análise da rampa da PAS foram publicados anteriormente.27 Os dados foram calculados como média para cada hora, para um subperíodo de 4 horas do dia (das 8h ao meio-dia), para um subperíodo de 4 horas da noite (da meia-noite às 4h), e para o total de 24 horas. Os subperíodos diurno e noturno foram selecionados com base nos diários dos pacientes, indicando que eles estavam acordados e dormindo, respectivamente. A inclinação média da rampa também foi calculada para cada tercil da distribuição dos valores da PAS ocorrendo no início das rampas, separadamente em normotensos e hipertensos.

Dados obtidos em indivíduos individuais foram calculados separadamente para o grupo de normotensos e hipertensos. O teste t de Student não pareado foi utilizado para avaliar a significância das diferenças médias entre os grupos, enquanto o teste t de Student pareado foi utilizado para avaliar a significância das diferenças entre os subperíodos diurno e noturno em cada grupo. Ao focar nos valores horários, as diferenças entre os grupos foram analisadas utilizando a ANOVA para medidas repetidas. As diferenças entre as horas individuais também foram avaliadas através de análise post-hoc, utilizando um teste t com correção de Bonferroni. Os coeficientes de correlação de Pearson foram computados entre os parâmetros de rampa e os valores médios de pressão arterial de 24 horas. Os parâmetros de rampa também foram calculados como média sobre diferentes tertis de PAS medidos no início da rampa. Dada a diferença de idade entre os grupos, a potencial influência desse fator na contabilização das diferenças nos parâmetros de rampa entre normotensos e hipertensos foi abordada pela análise de correlação linear entre os parâmetros de rampa e a idade. A significância estatística foi determinada em P<0,05. Salvo indicação em contrário, o símbolo ± refere-se ao erro padrão da média. A análise estatística foi realizada através do software SPSS (SPSS Inc).

Resultados

A média de 24 horas da PAS foi de 112,9±2,1 mm Hg na normotensa e 159,4±5,7 mm Hg no grupo hipertenso, com um perfil típico de pressão arterial circadiana em ambos os grupos (Figura 1).

Como mostrado na Figura 2 (painel esquerdo), tanto no grupo normotenso quanto no hipertenso, houve centenas de rampas de PAS+ e PAS+ durante o dia e a noite, num total de vários milhares de rampas de cada tipo durante todo o período de registro de 24 horas, sendo o número de ambos os tipos de rampas um pouco menor durante a noite do que durante o dia. Não houve diferença significativa no número de rampas da PAS+ e da PAS- entre indivíduos normotensos e hipertensos durante o dia, enquanto que qualquer dos tipos de rampas foi significativamente mais freqüente no último do que no primeiro grupo durante a noite (Figura 2).

Como mostrado na Figura 2 (painel central), o comprimento das rampas PAS+ e PAS- foi (1) geralmente cerca de 41/2 batimentos, (2) menos durante a noite do que durante o dia, e (3) sobreponível ao longo das 24 horas em indivíduos normotensos e hipertensos. Este não foi o caso da inclinação da rampa, entretanto, que durante as 24 horas foi invariavelmente maior em indivíduos hipertensos do que em normotensos (Figura 2, painel direito, e Figura 3). Para todo o período de 24 horas, a diferença foi de +26,9% para a PAS+ e +37,0% para as rampas de PAS-, em ambos os casos atingindo significância estatística. A diferença de inclinação entre os 2 grupos não apresentou correlação com a idade (Figura 4) e permaneceu estatisticamente significativa quando as rampas não acompanhadas por alterações reflexas no intervalo de pulso foram consideradas separadamente (Figura 5). Quando os valores da PAS tertil no início das rampas foram traçados em relação aos valores da inclinação da rampa correspondente (PAS+ e PAS- agrupadas), houve uma tendência à inclinação da rampa ser maior, já que a PAS inicial foi maior. Este foi o caso tanto para o grupo normotensivo quanto para o hipertenso (Figura 6).

Discussão

A nova descoberta do presente estudo é que a inclinação das alterações rápidas e de curta duração da PAS, que foram identificadas pela análise computadorizada do sinal de pressão arterial durante um registro batimento a batimento de 24 horas, foi significativa e marcadamente maior em indivíduos hipertensos do que em indivíduos normotensos. A diferença foi (1) evidente tanto durante o dia quanto durante a noite e (2) igualmente evidente quando as alterações rápidas e de curta duração da PAS consistiram em um aumento da PAS e quando consistiram em uma redução da PAS.

Assim, é possível concluir que, na vida diária, os pacientes hipertensos são caracterizados não apenas por uma maior magnitude absoluta das alterações globais da pressão arterial (como mostram estudos anteriores que quantificaram essas alterações como o desvio padrão dos valores da pressão arterial de 24 horas)24,28, mas também por alterações que ocorrem mais acentuadamente do que em indivíduos normotensos. Isso pode ter implicações clínicas porque o efeito traumático da pressão intravascular sobre a parede do vaso e as alterações resultantes que podem iniciar e piorar o remodelamento vascular e a aterosclerose podem ter um componente dinâmico, além de estático.19,20

Os mecanismos responsáveis pela maior inclinação das alterações da PAS observadas em pacientes hipertensos não são esclarecidos pelo nosso estudo. Deve-se ressaltar, entretanto, que apesar da diferença de idade entre os 2 grupos, esse fenômeno não se deveu ao envelhecimento per se, pois na população total dos sujeitos do estudo, a idade não teve relação com a inclinação da rampa. Deve-se ressaltar também que a maior inclinação das alterações da PAS em pacientes hipertensos não dependeu da capacidade reduzida desses sujeitos de se oporem a alterações pressóricas de rápida ocorrência através de alterações barorreflexas na frequência cardíaca29, pois a diferença de inclinação da rampa entre o grupo hipertenso e o normotenso persistiu quando apenas rampas de PAS desacompanhadas de modificações da frequência cardíaca reflexa foram analisadas. Portanto, outras possibilidades devem ser consideradas. Uma, as alterações mais acentuadas na PAS observadas em hipertensos poderiam se dever ao fato de que o efeito da pressão arterial dos estímulos ambientais e psicológicos típicos da vida cotidiana foi ampliado ao nível vascular pelo aumento da rigidez da parede e/ou pela maior relação parede/lúmen30 que caracteriza a hipertensão arterial. Uma possibilidade adicional é que as alterações da PAS foram mais acentuadas nos pacientes hipertensos porque, nesses pacientes, os efeitos da pressão arterial dos estímulos ambientais e psicológicos são aumentados a nível central. Isso implicaria que, como descrito para modelos animais de hipertensão,31-33 a hipertensão essencial humana também é caracterizada por uma hiper-reactividade simpática a uma variedade de estímulos da vida diária. Uma terceira possibilidade é que as alterações mais acentuadas da PAS observadas em pacientes hipertensos são explicadas pela relação inversa que existe entre a distensibilidade da artéria grande e a pressão arterial.34-36 Ou seja, à medida que a pressão arterial aumenta, as artérias grandes tornam-se mais rígidas, causando uma maior alteração da PAS para qualquer alteração no volume do AVC. Estas possibilidades não são mutuamente exclusivas, e todas podem contribuir para as diferenças que encontramos. Os dados relatados na Figura 6, entretanto, podem pontuar a favor de uma maior contribuição do último mecanismo porque, em uma PAS semelhante (a tertil mais alta do normotenso e a tertil mais baixa do grupo hipertensivo), as inclinações da rampa foram semelhantes em pacientes normotensos e hipertensivos. Isto sugere que a maior inclinação das rampas de PAS em pacientes hipertensos do que em indivíduos normotensos pode ser em grande parte devido aos seus níveis mais altos de pressão arterial per se.

Comparado com o sono diurno, o sono noturno é em grande parte caracterizado por um nível mais baixo de pressão arterial e uma menor variabilidade da pressão arterial. Nosso estudo fornece a primeira evidência de que esta condição é caracterizada também por mudanças de pressão arterial menos acentuadas do que durante o dia, sendo este o caso tanto em indivíduos com pressão arterial normal quanto em indivíduos com pressão arterial elevada. Isso pode oferecer uma explicação adicional para a menor taxa de eventos mórbidos e fatais cardiovasculares que têm sido repetidamente demonstrados durante a noite.37 Ou seja, essa menor taxa pode depender, entre outros fatores não mecânicos,38 de uma pressão arterial mais baixa e estável. Pode ainda depender, entretanto, do fato de que as alterações da pressão arterial ocorram de forma menos acentuada.

Finalmente, gostaríamos de abordar algumas limitações potenciais do nosso estudo. Primeiro, nossa análise é baseada em dados coletados em 34 sujeitos. Isto pode aparecer como um número relativamente pequeno. Entretanto, para maximizar a precisão das estimativas de inclinação e tornar os dados relevantes às condições de vida diária, tivemos que usar registros de pressão arterial intra-arterial de 24 horas, o que impediu que um grande número de pacientes estivesse envolvido. Além disso, a quantidade de informação obtida não foi pequena se se considerar que um registo batimento a batimento realizado durante 24 horas permite obter uma enorme quantidade de dados para cada indivíduo (mais de 104 000 ondas de pulso para cada registo). Em segundo lugar, nosso estudo incluiu principalmente sujeitos masculinos, o que nos impede de avaliar possíveis diferenças de gênero no fenômeno que descrevemos. Esta questão terá de ser abordada em estudos futuros.

Perspectivas

O nosso estudo acrescenta novas informações sobre as características da variabilidade da PA a uma pressão arterial normal e elevada, fornecendo pela primeira vez dados sobre a inclinação das alterações da PA batimento a batimento em humanos, avaliadas em condições de vida diária. Dados coletados por registros ambulatoriais de PA intra-arterial 24 horas mostram claramente que, na vida diária, pacientes hipertensos são caracterizados por aumentos e reduções rápidas e de curta duração da PAS que são mais acentuadas do que em indivíduos normotensos ao longo do dia e da noite. Essas alterações mais acentuadas da PA podem resultar de hiper-reactividade simpática a estímulos da vida diária, remodelação arteriolar e/ou maior rigidez arterial. Independentemente dos mecanismos, o aumento da inclinação da rampa pode ter implicações clínicas, porque aumentos e quedas mais acentuados da pressão intravascular podem estar associados a um maior efeito traumático nas paredes dos vasos e podem facilitar o dano vascular. Isto deve, no entanto, ser abordado por investigações futuras, possivelmente aproveitando a disponibilidade atual de técnicas não-invasivas para a monitorização contínua da pressão arterial.39-41

Footnotes