Abstract
Background. A hérnia lombar é um tipo raro de hérnia. A consciência da base anatómica desta hérnia é importante para um diagnóstico e tratamento adequados. Introdução. A hérnia lombar é uma protrusão de gordura extraperitoneal ou de conteúdo intraperitoneal através de qualquer um dos triângulos lombares. As hérnias lombares primárias são extremamente raras, o que faz com que um caso deste tipo seja relatado, para criar uma consciência sobre esta condição aos futuros cirurgiões. Relato de caso. É apresentado um caso de hérnia lombar primária tratada com sucesso através da reparação de malha aberta. Discussão. Os aspectos anatômicos subjacentes a esta condição, juntamente com os testes diagnósticos, suas armadilhas e abordagens cirúrgicas, são discutidos. Conclusão. A consciência desta condição é essencial para se chegar a um diagnóstico clínico. A tomografia computadorizada fornece um roteiro para decidir a abordagem. São descritas tanto as abordagens laparoscópicas abertas tradicionais como as mais recentes. No entanto, a malha aberta ainda é um método de tratamento muito seguro e eficaz.
1. Introdução
Uma hérnia lombar é melhor definida como uma protrusão de conteúdo extraperitoneal ou intraperitoneal através de um defeito situado na parede abdominal póstero-lateral. Barbette foi a primeira a descrever esta entidade em 1672 . Posteriormente Petit e Grynfeltt descreveram os limites anatômicos dos triângulos lombares inferior e superior, respectivamente . A maior parte das hérnias lombares surge destes locais anatômicos. Devido à raridade deste tipo de hérnia, o diagnóstico e manejo desta hérnia sempre representam um desafio para o cirurgião responsável.
2. Relato de Caso
Um homem de 54 anos de idade apresentou um inchaço na região lombar direita durante um ano. Não houve histórico de qualquer esforço indevido ou comorbidades médicas. O exame físico revelou um inchaço surgindo abaixo da décima segunda costela (Figura 1). O protuberância desapareceu ao deitar-se e tornou-se evidente ao ficar de pé e tossir. Tanto um impulso visível como palpável na tosse foi apreciado. Uma tomografia computadorizada com contraste foi feita e revelou um defeito na parede póstero-lateral do corpo com protrusão de omento.
Uma abordagem aberta através de uma incisão lombar póstero-lateral sobre o inchaço foi adotada. A gordura retroperitoneal constituiu a hérnia (Figura 2). O conteúdo foi dissecado até o pescoço do saco. A gordura extraperitoneal foi excisada. O defeito foi claramente apreciado e delineado (Figura 3). A hérnia foi feita através do triângulo lombar superior. A fáscia lombar solta adjacente ao defeito foi dissecada o suficiente para criar abas para aproximação. A fáscia foi aproximada com pontos de Prolene interrompidos (Figura 4). As camadas musculares atenuadas foram dissecadas minando assim criando boas abas musculares. Uma malha de Prolene foi colocada sobre esta camada fascial e fixada às abas musculares salientes (Figura 5). As abas musculares foram aproximadas sobre a malha (Figura 6). Cuidados foram tomados a cada passo para assegurar um reparo sem tensão. A recuperação pós-operatória foi sem intercorrências. O paciente acompanhou durante um ano sem recorrência.
3. Discussão
A raridade das hérnias lombares torna esta condição enigmática. Um cirurgião pode nem sequer encontrar este tipo de hérnia em toda a sua carreira como cirurgião. Assim, a consciência desta entidade distinta é fundamental para evitar a má gestão. A compreensão da intrincada anatomia da região é essencial para uma boa reparação. Existem triângulos descritos nesta área. O triângulo lombar superior é descrito por Grynfeltt e o triângulo lombar inferior por Petit. Os limites do triângulo superior são a borda posterior do músculo oblíquo interno anterior, a borda anterior do sacrospinalis posterior, a décima segunda costela e o músculo serrato posterior inferior superior. O piso é formado pela aponeurose do transversus abdominis e o teto pelo oblíquo externo e latissimus dorsi. O triângulo lombar inferior é formado pelo oblíquo externo anterior, pela borda anterior do latissimus dorsi posterior, e abaixo pela crista ilíaca. O oblíquo interno constitui o piso e a fáscia solta do telhado. Portanto, o conteúdo de uma hérnia proveniente de qualquer um destes triângulos pode ser gordura retroperitoneal, rim, cólon e omento. Há maior possibilidade de encarceramento nestas hérnias.
Hérnias lombares podem ser classificadas em dois tipos: congénitas e adquiridas. As hérnias congénitas são muito raras e estão associadas a múltiplas anomalias musculoesqueléticas naquela região tipicamente descrita como síndrome lombocostovertebral. A variedade adquirida pode ser tanto primária como secundária. A variedade primária é muito rara, com aproximadamente 300 casos sendo descritos na literatura. A variedade adquirida é geralmente vista após operações como a colheita de enxerto ósseo ilíaco ou drenagem de abscessos naquela região .
A apresentação clínica é bastante simples, com um inchaço na região lombar que exibe um impulso visível e palpável na tosse. O protuberância desaparecerá ao ficar deitado em posição lateral e tornar-se-á proeminente ao levantar-se e tossir. A ignorância da existência desta entidade pode levar a um diagnóstico errado como um lipoma ou um abcesso que pode ter consequências desastrosas. A tomografia computadorizada com contraste é essencial antes de uma reparação cirúrgica. A única armadilha da tomografia é que a gordura retroperitoneal é invariavelmente mal interpretada como omento. No entanto, se os órgãos encontrarem o seu caminho para dentro do saco, então estes podem ser identificados pré-operatoriamente, fornecendo um mapa de estradas para a reparação cirúrgica .
A reparação cirúrgica é a base do tratamento . A abordagem aberta tradicional ainda é válida . Com o advento da cirurgia minimamente invasiva, a abordagem laparoscópica ganhou popularidade e é fortemente defendida por alguns . A reparação aberta evoluiu ao longo de um período de tempo. A correcta delimitação do defeito seguida da colocação sem tensão de uma malha sublay produz bons resultados, especialmente nas hérnias lombares primárias. No entanto, no tipo adquirido ou no tipo secundário de hérnias lombares adquiridas, podem ser necessárias abas musculares avançadas acima da malha para assegurar uma cobertura completa do defeito. Apesar do melhor da reparação cirúrgica, foram descritas falhas. Elas têm sido atribuídas à força fascial limitada, enfraquecimento das estruturas musculoaponeuroticas circundantes, fixação inadequada de suturas aos tecidos enfraquecidos e bordas ósseas. A reparação laparoscópica pode ser feita por uma abordagem extraperitoneal ou transperitoneal com colocação de uma malha. A reparação laparoscópica confere algumas vantagens. A redução da morbidade operatória, a redução da dor e o retorno precoce à actividade de rotina são vantagens estabelecidas. No entanto, os resultados a longo prazo em relação à morbidade e às taxas de recorrência não diferem. Portanto, dependendo do local e tamanho do defeito, do conteúdo do saco, do estado atenuado dos tecidos circundantes e do fator de custo, um reparo feito sob medida deve ser realizado para garantir o sucesso da intervenção cirúrgica.
4. Conclusão
O conhecimento da anatomia dos triângulos lombares é essencial para o diagnóstico imediato de hérnias lombares.
Uma tomografia computadorizada com contraste é essencial para confirmar o diagnóstico.
Repair pode ser feita tanto por via laparoscópica como por via aberta. A reparação de malha aberta é um meio fácil, seguro e eficaz de curar esta rara condição cirúrgica.
Consentimento
Consentimento livre e esclarecido do paciente foi solicitado especificamente para fotografias, antes da preparação desta publicação.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Contribuições dos autores
Dr. Ketan Vagholkar foi o cirurgião cirúrgico e foi o responsável pela redação do manuscrito. Dr. Suvarna Vagholkar foi responsável pela assistência ao cirurgião e revisão da literatura.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao Sr. Parth Vagholkar pela ajuda na edição do manuscrito e das fotografias.