As verrugas são uma das mais comuns, benignas, persistentes e frustrantes condições de pele e mucosas encontradas na prática clínica dermatológica.1-3 Existem várias formas diferentes de verrugas não-genitais, que variam de acordo com a localização e o tipo de papilomavírus humano (HPV) que causa a infecção. Mais de 90 serótipos do vírus do papiloma humano foram identificados com base na homologia do ADN.6-8 Existem várias terapias para verrugas comuns; nenhuma é uniformemente eficaz na eliminação de todas as lesões.5 Esta série examinará a variedade de verrugas não-genitais encontradas na prática e avaliará a evidência da eficácia dos métodos de tratamento das verrugas não-genitais com base em uma variedade de abordagens. Os modos de destruição física serão o foco deste artigo, enquanto que o artigo do próximo mês analisará os vários modos químicos de destruição.

Tipos e Apresentações
Guerra é responsável por 8% das visitas ao consultório de dermatologia.9 O papilomavírus humano (HPV) causa este tipo de infecção cutânea, que pode ser inconveniente, desfigurante e recalcitrante ao tratamento.2,5 Esta proliferação epitelial benigna é uma fonte de contenção tanto para o paciente quanto para o provedor de dermatologia.10

As manifestações clínicas primárias na pele podem variar e incluir pápulas, placas ou nódulos rugosos bem demarcados e escamosos. A aparência clínica das verrugas depende do tipo de HPV que causa a infecção e do local da infecção. O diagnóstico é geralmente baseado no exame clínico. Um estudo avaliou o valor diagnóstico dos critérios padronizados em comparação com o diagnóstico clínico intuitivo da verruga vulgaris. A análise revelou quatro critérios úteis, independentes e fortes, que incluem uma lesão hiperqueratósica, de cor de carne e margem discreta que ocorre em qualquer um dos três locais: dedos e mãos, cotovelos e joelhos. Os critérios da lista final revelaram-se menos perspicazes do que os clínicos que estiveram envolvidos no estudo e apenas utilizaram seu diagnóstico clínico intuitivo.11

Verrugas virais podem ocorrer em qualquer idade, mas são mais comuns em crianças e adolescentes.2,12,13 Raramente são vistas na infância, no entanto, tem havido vários estudos sobre a prevalência de verrugas virais em crianças em idade escolar. Embora sua prevalência na população em geral seja desconhecida, elas podem afetar até 20% das crianças e adolescentes.3,14 Alguns relatos indicam uma incidência estimada de 10% em crianças e adultos jovens.7,12 As verrugas comuns ocorrem em 5% a 10% de todos os pacientes pediátricos.4 Em 1998, a prevalência geral de verrugas foi de 22% entre crianças em idade escolar no estado australiano de Victoria.15 Em um estudo com 3.029 crianças em idade escolar primária em Taiwan, a incidência de verrugas virais foi de 6,9%.16 A faixa de maior incidência está entre 12-16 anos de idade, com o pico de incidência aos 13 anos nas mulheres e 14,5 anos nos homens.4,17 Também parece haver uma tendência crescente com a idade e o número verde de verrugas ocorrendo em crianças de 12 anos.

Embora não seja conhecida a prevalência do HPV na população adulta, várias técnicas de diagnóstico, incluindo serologia e hibridação do DNA, sugerem que a exposição ao vírus, bem como a infecção subclínica e latente, pode ser muito comum. A infecção ocorre como resultado da propagação de pessoa para pessoa, incluindo a transmissão sexual, transmissão vertical e da exposição ao vírus no ambiente.12

O curso da doença é imprevisível. s vezes a progressão da doença é autolimitada, embora nem sempre, tornando o tratamento necessário.7 Outro estudo examinando a progressão natural das verrugas mostrou que após dois anos sem tratamento aproximadamente 40% das crianças experimentaram resolução completa.17 Dois terços de todas as verrugas em crianças se resolverão espontaneamente sem tratamento, geralmente dentro de dois anos.4 Muitas verrugas regridem espontaneamente durante vários anos em alguns adultos. Muitos pacientes procuram tratamento, pois as verrugas são inestéticas, ternas ou dolorosas.4,8,9,12,17 Há um estigma social considerável associado às verrugas no rosto e nas mãos, podendo ser dolorosas na sola dos pés e perto das unhas.8 Elas podem ser uma fonte de desconforto físico e trauma psicológico, bem como de contágio.12 Os autores de vários estudos afirmam que crianças com verrugas resistentes ao tratamento podem ser reservatórios para a transmissão do HPV.17 Os pacientes frequentemente solicitam tratamento para acelerar a resolução.4,8,9,12

Em muitos casos, as verrugas são recalcitrantes apesar da grande variedade de opções terapêuticas.6 Devido à natureza crônica das verrugas, os pacientes frequentemente necessitam de várias visitas ao consultório para tratamento, que variam dependendo de múltiplos fatores, tais como variante clínica, gravidade e modalidade de tratamento. As verrugas extragenitais em pessoas imunocompetentes são inofensivas e geralmente resolvem-se espontaneamente em meses ou anos devido à imunidade natural.8

Parece que o sistema imunológico desempenha um papel significativo na expressão final do HPV.12 A lesão é auto-inoculada e o tempo de incubação é variável, variando de algumas semanas a mais de um ano. Eles podem diminuir espontaneamente ou aumentar em número e tamanho de acordo com o estado imunológico do paciente.13 A infecção latente também existe na qual o DNA viral está presente nos tecidos, mas onde partículas completas do vírus não são montadas. O reconhecimento deste estado só é possível utilizando certas técnicas de diagnóstico (por exemplo, hibridação do ADN ou reacções em cadeia da polimerase). O grau de contágio possível em infecções latentes e subclínicas não é conhecido. É possível que muitos indivíduos nunca estejam curados deste vírus e possam “expressar” em vários momentos o espectro do HPV desde lesões clinicamente óbvias até à infecção latente. Se é possível erradicar completamente o vírus, não está resolvido. O problema não reside principalmente no indivíduo saudável com verrugas no dedo, mas sim no paciente que tem HPV da área genital e/ou membranas mucosas, bem como no paciente imunocomprometido.12

O tratamento visa curar o desconforto físico e psicológico do paciente e prevenir a propagação da infecção.5 Embaraço cosmético e risco de auto-inoculação são indicações de tratamento, que podem ser desafiadoras. Uma terapia eficaz deve proporcionar redução da dor e melhoria da qualidade de vida.7 Os principais objectivos do tratamento são aumentar o intervalo de tempo livre da doença clínica, diminuir a maior parte do tecido clinicamente doente num esforço para “ajudar” o sistema imunitário a lidar mais eficazmente com este vírus e diminuir a transmissão do HPV para locais adjacentes ou distantes do corpo ou para outras pessoas através da diminuição do tecido do HPV clinicamente infectado.12 Embora existam várias opções de tratamento disponíveis, não existe um único tratamento que evoca uma remissão completa cada vez para 100% dos pacientes.

Papilomavírus humano (HPV) é um vírus de ADN de dupla cadeia, não invasivo, que infecta preferencialmente o epitélio basal através de microabrasões e ruptura tecidual. As verrugas podem ser divididas em vulgaris (mais comuns), filiforme, plantar, periungal, plano, genital e oral.13 Bacelieri, et al. relatam que as verrugas normalmente continuam a aumentar em tamanho e distribuição e podem se tornar mais resistentes ao tratamento com o tempo.17

Imunidade mediada por células tem se mostrado importante para controlar a infecção pelo HPV e tumores associados ao HPV em modelos experimentais. As células T helper (Th) 1 são eficazes na defesa do hospedeiro contra infecções virais e tumores.3 A imunidade celular é muito importante e as verrugas são particularmente exuberantes em pacientes com doença de Hodgkins, AIDS e também em pacientes que tomam imunossupressores. É relatado que 55% dos pacientes imunossuprimidos submetidos a transplante renal têm verrugas, especialmente vulgaris e plantaris, até cinco anos após o transplante. A imunidade humoral parece ser menos importante, porque os doentes com mieloma múltiplo não são particularmente propensos a tê-los.13

As modalidades de terapia para o papilomavírus humano incluem destruição física (ou seja, crioterapia, remoção cirúrgica, electrodessicação, terapia com laser de dióxido de carbono ou corante pulsado), destruição química (ou seja ácido salicílico, 80% de fenol em solução, podofilina, cantharidina), terapia imunomoduladora (i.e. imiquimod, interferon, bleomicina, candida, retinóides, cimetidina, imunoterapia de contato), oclusão por fita adesiva e nenhum tratamento.4,6,7,10 A escolha da terapia é orientada pela consideração dos efeitos secundários, tais como dor e cicatrizes, a taxa de resposta e as despesas. O tratamento geralmente começa com os métodos mais simples que têm menos efeitos colaterais, depois avança para modalidades mais complicadas se os tratamentos anteriores falharam.10 Os métodos invasivos têm os inconvenientes da dor e longos períodos de recuperação. O manejo tópico requer a aplicação de medicamentos por longos períodos e o sucesso do tratamento é, portanto, altamente dependente da adesão do paciente.8 Focht et al. revisaram uma variedade de terapias que foram estudadas para o tratamento de verrugas, com taxas de sucesso variando de 32% a 93%.4 A maioria das terapias ou são caras, dolorosas ou de trabalho intensivo.5

Crioterapia. A crioterapia, que geralmente usa nitrogênio líquido para congelar tecidos e destruir verrugas, é um dos tratamentos mais comuns e eficazes.17 A crioterapia com nitrogênio líquido envolve o congelamento de uma verruga com nitrogênio líquido por 10 a 20 segundos a cada duas a três semanas. Precisamente como a crioterapia destrói as verrugas não é bem compreendida, mas a teoria predominante que o congelamento causa irritação local, levando o hospedeiro a montar uma reação imunológica contra o vírus.4

Crioterapia é amplamente utilizada como um modo de tratamento aceito com relativa segurança e desconforto moderado para os pacientes. No entanto, a eficácia é variável. Em um estudo retrospectivo de 302 casos de verrugas virais em crianças de 12 anos de idade ou menos, o nitrogênio líquido foi utilizado como modalidade de tratamento de primeira linha das verrugas virais. Eles usaram nitrogênio líquido para tratar 267 casos. Em 48,3 por cento, as verrugas foram completamente eliminadas. Em 9,4% houve uma limpeza parcial, e em 1,9% não houve nenhuma melhoria documentada. Um total de 42,3 por cento dos pacientes tratados com nitrogênio líquido não foi aprovado nos seguimentos subseqüentes. O número de tratamentos necessários para limpar as verrugas variou de um a 29 tratamentos, com uma média de 4,3 tratamentos. Para pacientes que tiveram uma depuração completa das verrugas virais, o número médio de tratamentos necessários de acordo com a localização da verruga foi o seguinte: face (4,1), tronco (3,0), membros superiores (4,0), membros inferiores (3,2), mãos(5,2) e pés (5,4).18

A revisão de 16 estudos avaliando o tratamento crioterápico descobriu que a maioria destes estudos estudou diferentes regimes de aplicação da crioterapia em vez de comparar a crioterapia com outros tratamentos ou placebo. Dois estudos menores não mostraram diferenças significativas nas taxas de cura, enquanto dois estudos maiores também não mostraram diferenças significativas na eficácia entre crioterapia e ácido salicílico.

O autor juntou os dados de quatro estudos, que mostraram a crioterapia “agressiva” (várias definições) ser significativamente mais eficaz do que a crioterapia “suave”, com taxas de cura de 52% e 31% respectivamente. Dor e bolhas pareciam ser mais comuns com crioterapia agressiva, embora o relato de efeitos colaterais fosse menos completo. Dor e vesiculação foram observadas em 64% dos participantes tratados com um regime agressivo (10 segundos) em comparação com 44% tratados com um regime suave (breve congelamento). Cinco participantes se retiraram do grupo agressivo e um do grupo gentil devido à dor e bolhas associadas.8

As taxas de cura para a ciroterapia variam muito, dependendo do regime de tratamento. Em geral, a verruga é congelada por 10 a 30 segundos até que um halo de 1 a 2 mm de iceball envolva a área alvo.17 Um estudo descobriu que a crioterapia tem uma taxa de depuração de verruga igual a 72,3%.20 Em outro estudo, as taxas de depuração aos três meses foram de 47% com crioterapia com cotonete de lã e 44% no grupo de criospray. Esse estudo descobriu que o uso de um ciclo de congelamento duplo confere pouca ou nenhuma vantagem sobre um único congelamento no tratamento de verrugas das mãos, mas pode ser consideravelmente mais eficaz para as verrugas plantares.19 Bacelieri e Marchese Johnson relatam que as maiores taxas de cura são alcançadas quando o tratamento ocorre a cada duas a três semanas. O benefício de continuar o tratamento por mais de três meses não foi documentado.17

Para determinar o intervalo ótimo de tratamento, Gibbs, et al. examinaram três ensaios. Eles não encontraram diferença significativa nas taxas de cura a longo prazo entre o tratamento em intervalos de duas, três e quatro semanas nos estudos revisados. Em um estudo, a dor ou bolhas foi relatada em 29%, 7% e zero% dos tratados em um, dois e três intervalos semanais, respectivamente. A maior taxa de efeitos adversos com um intervalo menor entre os tratamentos pode ter sido um artefato de relato, devido aos participantes serem vistos logo após cada tratamento. Apenas um estudo revisado examinou o número ótimo de tratamentos. Thistrial não mostrou nenhum benefício significativo ao aplicar crioterapia durante mais de três semanas por mais de três meses às verrugas nas mãos e pés.8

Uma grande desvantagem da crioterapia para muitas crianças é o medo e desconforto que elas sentem com o procedimento. Outras complicações potenciais da crioterapia incluem bolhas, infecção e dispigmentação da pele. A crioterapia também é inconveniente porque requer visitas clínicas frequentes para o sucesso. Quando o intervalo de congelamento é aumentado de três para quatro semanas, há uma diminuição na taxa de cura de 75% para 40%.17

Crioterapia é fácil de aplicar e não requer a aderência do paciente com aplicações tópicas em casa. No entanto, podem ocorrer cicatrizes, o desconforto pode ser de intensidade moderada e normalmente é necessário um mínimo de três a quatro tratamentos. O custo também pode ser um problema, especialmente se várias visitas ao consultório de retorno forem justificadas.17 A maioria dos ensaios de crioterapia estudou diferentes regimes em vez de comparar a crioterapia com outros tratamentos ou placebo. Embora haja mais controvérsia sobre sua eficácia, a maioria dos estudos mostra taxas de cura mais baixas para crioterapia quando comparada com outros estudos feitos com a bleomicina.20

Não foi encontrado nenhum estudo publicado para comparar a eficácia da bleomicina com a crioterapia nos mesmos pacientes ou no mesmo grupo de estudo.23 Adalatkah, et al. descobriram que a bleomicina teve 1,23 vezes mais eficácia de depuração do que a crioterapia. A dor foi o principal problema tanto na crioterapia quanto na bleomicina intralesional; a analgesia foi útil em ambos os grupos. O tratamento da dor parecia ser mais fácil para a bleomicina; o período de dor foi menor em comparação com a dor e o desconforto que podem continuar por várias horas após a crioterapia.20

A eficácia clínica da crioterapia no estudo Banihashemi, et al. foi relativamente semelhante a outros estudos. O estudo mostrou que o fenol era uma forma de tratamento eficaz para as verrugas. Entretanto, os bothmethods devem ser usados por um médico, mas o fenol precisa de mais atenção devido à sua toxicidade e não deve ser usado em áreas extensas. Pode ser usado quando a crioterapia não está disponível.5

Electroscirurgia. A eletrocirurgia envolve coagulação térmica ou eletrocauterização para destruir lesões afetadas pelo HPV. Na forma de eletrocirurgia de corrente contínua, chamada eletrocauterização, a eletricidade flui apenas através do instrumento produzindo calor que é aplicado à lesão. Na forma de corrente alternada da eletrocirurgia, a eletricidade flui do instrumento através do paciente para uma placa de aterramento.21 O objetivo é destruir o vírus na epiderme e não danificar a derme subjacente, para minimizar o risco de cicatrizes. A anestesia local é necessária para realizar eletrocirurgia.

O eletrocauterização com curetagem é uma opção alternativa de tratamento para as verrugas virais. Normalmente requer apenas um único tratamento, e a taxa de depuração parece ser alta. Os pacientes selecionados por Mitsuishi, et al. para eletrocauterização tinham verrugas solitárias ou poucas (menos de três). Onze pacientes foram tratados com eletrocauterização, todos acima de oito anos de idade. A depuração completa foi documentada em oito de 11 pacientes. Uma criança teve uma desobstrução parcial e duas crianças não tiveram nenhuma deficiência no acompanhamento. Este método é provavelmente menos adequado para crianças menores, que podem ser incapazes de lidar com o trauma da dor decorrente das injeções de anestesia local e tratamento.3

Não há estudos recentes de métodos eletrocirúrgicos para tratamento da verruga genital. Estudos mais antigos mostram um clearance de 61-94 por cento dentro de três a seis semanas após o tratamento. Apesar da sua eficácia, a electrocirurgia deve ser considerada um tratamento de segunda linha. Scheinfeld revisou dois estudos randomizados que mostraram uma eficácia ligeiramente maior para eletroterapia em comparação com a crioterapia; entretanto, as diferenças nos resultados são apenas de curto prazo e não persistem após três meses de seguimento.21

Laser Destruction. A destruição a laser de verrugas é baseada no princípio da destruição fotodérmica ou fotomecânica do tecido alvo.7 O tratamento com um laser de lesão vascular, também conhecido como terapia com laser de corante pulsado, pode objetivar seletivamente a hemoglobina contida nos vasos sanguíneos dentro das verrugas.17 As estruturas alvo absorvem luz monocromática coerente de comprimento de onda e fluência específicos.7 À medida que a hemoglobina se aquece, a energia térmica é dissipada para os tecidos vizinhos, levando à cauterização dos vasos sanguíneos. Dependendo da duração do pulso e da densidade de energia, isto pode resultar na coagulação (efeito fotodérmico) ou jateamento (efeito fotomecânico) destas estruturas. O resultado é uma verruga necrótica que eventualmente se desprende.17 Uma verruga é uma lesão caracterizada pela proliferação e dilatação dos vasos, tornando este tratamento eficaz.7

Estudos examinando a eficácia da terapia com laser de corante pulsado após uma média de dois ou três tratamentos relataram taxas de cura geral de 48% a 93% para verrugas localizadas em vários locais. Um estudo demonstrou uma taxa de depuração total de 72 por cento. A maior taxa de depuração foi de 85,7% para as verrugas periungal, e a menor taxa de depuração foi de 50% para as verrugas plantares.17

Um estudo separado comparou a terapia com laser de corante pulsado com crioterapia e cantharidin. Dos pacientes tratados com crioterapia ou cantharidin, 70 por cento demonstraram depuração após dois tratamentos, enquanto 66 por cento dos pacientes tratados com laser de corante pulsado demonstraram depuração após dois tratamentos, portanto, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi notada nas modalidades de tratamento. A terapia com laser de corante pulsado é recomendada como terapia de segunda linha para verrugas plantares e terapia de terceira linha para verrugas comuns e verrugas planas. Entretanto, outra revisão encontrou evidências pobres para apoiar o uso de um único tratamento com laser de corante pulsado devido a problemas com a metodologia de estudo e listou-o para o tratamento de verrugas localizadas apenas nas mãos e pés.17

Em outro estudo, o número médio de sessões de tratamento necessárias com laser de Nd:YAG pulsado longo para desobstrução foi de 1,49 (intervalo, 1-4 sessões); 64% das verrugas foram desobstruídas ao final do primeiro tratamento, enquanto 96% das verrugas foram desobstruídas após o quarto. Verruca vulgaris respondeu melhor do que outros tipos de verrugas e exigiu menos tratamentos para a depuração (média, 1,35 sessões). As verrugas palmo-plantar profundas exigiram uma média de 1,95 sessões para a depuração. A taxa de depuração após o primeiro tratamento também foi maior no grupo verruca vulgaris (72,6%) do que no grupo verrugas periungal (64,7%) e no grupo verrugas palmoplantar profundas (44,1%).7

Gibbs, et al. revisaram quatro estudos que relataram sucesso variável com diferentes tipos de terapia fotodinâmica (PDT). A heterogeneidade nos métodos e variações na qualidade do estudo impediu conclusões firmes. Um estudo bem desenhado em 40 adultos relatou cura em 56% das verrugas tratadas com ácido aminolevulínico PDTcomparado com 42% tratados por terapia fotodinâmica placebo. O ácido salicílico tópico também foi usado para todos os participantes como terapia combinada.8

Pain foi um efeito colateral comum, assim como a dormência transitória, bulla hemorrágica, hiperpigmentação e hipopigmentação. Além disso, pacientes com verrugas periungal apresentaram distrofia das unhas. Durante um período médio de seguimento de 2,24 meses (variação, 2-10 meses), foram observadas 11 recidivas (taxa de recorrência, 3,3%).7 Em um estudo, revisado por Gibbs, queimação e prurido durante o tratamento, e leve desconforto posterior foram relatados universalmente com terapia fotodinâmica com ácido aminolevulínico. Todos os participantes com verrugas plantares foram capazes de caminhar após o tratamento. Em outro estudo, dor severa ou insuportável durante o tratamento foi relatada em cerca de 17% das verrugas com tratamento ativo e cerca de 4% com terapia fotodinâmica placebo.8

Terapia com laser de corante pulsado geralmente requer menos tratamentos no consultório e nenhum tratamento em casa, a menos que seja desejado um tratamento adjuvante. Desconforto e cicatrizes podem ser problemas para a terapia com laser de corante pulsado.17

Han, et al. concluíram que os lasers Nd:YAG de pulsação longa são um tratamento seguro e eficaz para verrugas, com taxas de resposta maiores do que as obtidas com terapias convencionais. Nenhum tratamento ideal foi indicado para as verrugas, portanto, os lasers Nd:YAG de pulsação longa devem ser considerados uma adição razoável às opções terapêuticas disponíveis. Estudos futuros examinando parâmetros ideais de laser e intervalos de tratamento aumentariam nosso conhecimento sobre a melhor forma de utilizar a terapia laser Nd:YAG de longa pulsação no manejo de verrugas.7

O laser CO2 mostrou-se eficaz para a destruição de verrugas,25 inclusive em indivíduos imunocomprometidos.26 Entretanto, o custo da terapia e o acesso limitado aos lasers pode limitar a utilidade clínica.25

O DNA doapillomavírus foi detectado no vapor das verrugas tratadas com lasers de CO2 e com eletrodessicação, com maiores quantidades de DNA derivado do vapor do laser. Entretanto, foi encontrada uma máscara cirúrgica para bloquear praticamente todos os vírus,27 sugerindo que precauções adequadas limitam o risco de transmissão viral ao clínico.

Conclusão
Os modos físicos de destruição aqui apresentados podem produzir resultados diferentes, dependendo da condição de cada paciente. No entanto, eles representam uma ampla base de procedimentos a partir da qual os médicos podem pesquisar a literatura para decidir sobre a melhor abordagem. Embora a destruição física possa ser a escolha preferida para a remoção de verrugas, os médicos freqüentemente recorrerão a outros meios de destruição por necessidade.

Em um artigo de acompanhamento no próximo mês, discutiremos meios químicos de destruição, incluindo ácido salicílico, fenol e canthardin. Também serão explorados os possíveis papéis dos imunomoduladores e dos imunomoduladores intra-lesionais.

Ms. Campbell não tem revelações relevantes.

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