Abstract

Objectivos. Durante a emergência anestésica, os pacientes são extubados e as vias aéreas superiores podem ficar vulneráveis à obstrução. As trombetas nasais podem ajudar a prevenir a obstrução. Entretanto, não encontramos nenhum manuscrito descrevendo como colocar trombetas nasais após a cirurgia nasal (septoplastias ou septorhinoplastias), provavelmente porque (1) a falta de espaço com talas nasais e (2) os cirurgiões podem temer que a remoção das trombetas possa deslocar as talas. O objetivo deste manuscrito é descrever como colocar as trombetas nasais mesmo com talas nasais no lugar. Materiais e Métodos. Os autores descrevem técnicas (Técnica do Tambor Duplo e Técnica Modificada do Tambor Duplo) que foram desenvolvidas há mais de três anos e têm sido utilizadas em pacientes com apnéia obstrutiva do sono (AOS) e outros pacientes que tinham vias aéreas superiores colapsáveis ou estreitas (ou seja, pacientes obesos mórbidos). Resultados. A técnica descrita no manuscrito fornece um método para colocar uma trombeta nasal longa e uma curta, de forma a ajudar a prevenir a obstrução pós-operatória das vias aéreas superiores. A versão modificada descreve um método de colocação de trombetas nasais mesmo quando há talas nasais no local. Mais de cem pacientes já tiveram trombetas nasais colocadas sem dessaturações de oxigênio pós-operatórias. Conclusões. A Técnica do Tambor Duplo permite a emergência segura da anestesia em pacientes predispostos à obstrução das vias aéreas superiores (como na apneia obstrutiva do sono e em pacientes obesos mórbidos). Para nosso conhecimento, a Técnica Modificada de Duplo Barril é a primeira descrição para o uso de trombetas nasais em pacientes que fizeram cirurgia nasal e que possuem talas nasais no local.

1. Introdução

Alguns pacientes como pacientes com sobrepeso ou obesos, pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) e pacientes com distúrbios craniofaciais são predispostos à obstrução das vias aéreas superiores. O ato de mudar da posição vertical para a posição supina demonstrou reduzir o volume das vias aéreas superiores em aproximadamente 33% em um grupo de pacientes adultos com AOS. Como os pacientes com AOS já estão predispostos à obstrução das vias aéreas superiores quando estão na posição supina, adicionar a variável adicional da anestesia geral pode predispor ainda mais os pacientes à obstrução das vias aéreas superiores durante a indução e emergência da anestesia. Além disso, há outros pacientes que podem estar predispostos à obstrução das vias aéreas superiores para incluir (1) pacientes obesos mórbidos, (2) pacientes com deformidades craniofaciais (i.e, (3) pacientes com gigantismo ou acromegalia, (4) pacientes com síndrome de Down, e (5) pacientes com hipertrofia significativa do tecido orofaríngeo (ou seja, hipertrofia de tonsilas e adenoides).

Quando um paciente é submetido à indução anestésica, sua via aérea superior é protegida após a colocação de um tubo endotraqueal. Após a cirurgia, quando um paciente está emergindo da anestesia e é extubado, a via aérea superior pode ficar vulnerável à obstrução. Ao longo dos anos, várias técnicas para prevenir a obstrução das vias aéreas superiores após a cirurgia têm sido avaliadas. O uso de trombetas nasais tem sido relatado em vários estudos. Normalmente, se um paciente não foi submetido a cirurgia nasal, então uma trombeta nasal pode ser colocada para ajudar a prevenir a obstrução nasal. Embora a colocação de uma única trombeta nasal possa ajudar a aliviar a obstrução, a via aérea superior ainda pode colapsar com uma única trombeta nasal no lugar, especialmente se não for suficientemente longa. Portanto, são usadas manobras adicionais para ajudar a abrir a via aérea superior (ou seja pressão positiva nas vias aéreas e usando uma manobra de impulso maxilar).

No entanto, não encontramos nenhum manuscrito descrevendo como colocar trombetas nasais após a cirurgia nasal (septoplastias ou septorhinoplastias) ser realizada, provavelmente porque (1) há falta de espaço porque as talas nasais colocadas após a cirurgia nasal lotam a cavidade nasal e (2) os cirurgiões podem temer que a remoção das trombetas possa deslocar as talas nasais que devem permanecer por vários dias. Os autores deste manuscrito desenvolveram um novo método de utilização de trombetas nasais (Técnica de Duplo Tambor e Técnica Modificada de Duplo Tambor) para ajudar a prevenir a obstrução das vias aéreas superiores após a cirurgia, mesmo que os pacientes tenham feito cirurgia nasal. Este manuscrito fornece uma técnica usada em nossas instalações em mais de 100 pacientes para colocar trombetas nasais mesmo com talas nasais no lugar. O objetivo deste trabalho é descrever duas técnicas que têm ajudado a prevenir a obstrução das vias aéreas superiores após a anestesia, a primeira descrevendo o uso de duas trombetas nasais de diferentes comprimentos em pacientes que não fizeram cirurgia nasal e a modificação da técnica que permite a colocação das trombetas nasais mesmo em pacientes que fizeram cirurgia nasal e têm talas nasais no local.

2. Materiais e Métodos

2.1. Conformidade com as Normas Éticas

Como um trabalho sobre técnicas, este manuscrito não é pesquisa e, portanto, não requer revisão pelo Comitê de Revisão Investigacional (CRI) de nossa instituição. Não foi realizada uma revisão retrospectiva do quadro. O projeto não atende a definição federal de pesquisa (DHHS 45 CFR 46.102(d)) ou a definição federal de investigação clínica (FDA 21 CFR 50.3(c) e 56.102(c)). Este artigo não contém estudos com participantes humanos realizados por nenhum dos autores.

2,2. Metodologia para o Desenvolvimento das Técnicas

O primeiro passo foi a pesquisa na literatura para avaliar técnicas de stent para abertura das vias aéreas superiores para evitar a obstrução das vias aéreas superiores na emergência da anestesia, especialmente em pacientes que foram submetidos à cirurgia nasal e têm talas nasais no local. Se não havia nenhum manuscrito descrevendo uma técnica, então o plano era usar um brainstorming inovador e um raciocínio lógico em relação a como as trombetas nasais poderiam ser colocadas em pacientes que já possuem talas nasais na cavidade nasal. Finalmente, se nenhuma técnica fosse encontrada, o plano era descrever a técnica que desenvolvemos.

2,3. Estratégia de pesquisa

Para identificar se existiam estudos descrevendo o uso de trombetas nasais durante o surgimento da anestesia em pacientes que fizeram cirurgia nasal, utilizamos as palavras-chave, termos e frases em combinações, como se segue: “stent nasal”, “trombeta nasal”, “trombeta nasofaríngea”, “stent nasofaríngeo”, “tubo nasofaríngeo”, “obturador nasofaríngeo”, ou “tubo nasofaríngeo” em conjunto com e sem a palavra-chave “anestesia”. A estratégia de busca do PubMed/MEDLINE é a seguinte: (“stent nasal” OU “trombeta nasal” OU “trombeta nasofaríngea” OU “stent nasofaríngeo” OU “tubo nasofaríngeo” OU “obturador nasofaríngeo” OU “tubo nasofaríngeo”) E (anestesia)).

3. Resultados

3.1. Literature Search

Uma revisão da literatura até 10 de dezembro de 2017, identificou quarenta artigos discutindo o uso de dispositivos nasais e a desordem respiratória do sono, com a maioria discutindo o uso na prevenção da obstrução das vias aéreas superiores. Dos manuscritos publicados, a grande maioria que quantificou o uso de obstrução das vias aéreas superiores utilizou trombetas nasais. Kumar et al. realizaram uma meta-análise e relataram uma redução de 57% no índice de apneia-hipopneia em pacientes que foram medidos e o aumento médio da menor saturação de oxigênio de 66,5% para 75,5% .

Nenhum manuscrito foi identificado para descrever como colocar trombetas nasais após cirurgia nasal (septoplastias ou septorhinoplastias).

3,2. Desenvolvimento da Técnica

Por não haver estudos publicados sobre o tema, raciocinamos logicamente usando nosso conhecimento das estruturas da via aérea superior que poderiam obstruir durante o surgimento da anestesia, e examinamos os vários tamanhos e tipos de trombetas nasais e avaliamos como posicionar adequadamente as trombetas nasais contra talas nasais de forma que ambas pudessem se encaixar na cavidade nasal. Após uma avaliação completa, foi determinado que cortar o aspecto medial da flange externa das trombetas nasais permitiria que a trombeta nasal descansasse totalmente contra a tala nasal. Portanto, ao serem niveladas uma contra a outra, a trompa nasal e a tala nasal eram essencialmente uma unidade em relação a serem colocadas na cavidade nasal e nas vias aéreas superiores. Como as trombetas nasais e as talas nasais são duas unidades separadas, a adição de lubrificação na forma de mupirocina permite que elas deslizem facilmente uma contra a outra com o mínimo de atrito, e assim as trombetas nasais poderiam ser removidas da cavidade nasal sem deslocar ou perturbar a posição das talas nasais. Os autores utilizam a técnica há mais de três anos, em mais de cem pacientes com AOS e outros pacientes com vias aéreas superiores colapsáveis ou estreitas (ou seja, pacientes obesos mórbidos), sem dessaturações de oxigênio. As técnicas são chamadas de (1) Técnica de Duplo Barril para pacientes que não fizeram cirurgia nasal e (2) Técnica Modificada de Duplo Barril para pacientes que fizeram cirurgia nasal e têm talas nasais no lugar.

3,3. Descrições da Técnica

3,3,1. Técnica para pacientes que não são cirurgiões nasais (Técnica do Tambor Duplo)

Para a Técnica do Tambor Duplo, duas trombetas nasais são colocadas (uma trombeta nasal mais longa e outra mais curta) antes do paciente ser extubado. Com uma trompeta nasal mais longa que se estende mais (até a base da língua ou hipofaringe) e uma trompeta nasal mais curta que se estende logo após o palato mole, os pacientes terão uma via aérea superior com stented para o ar fluir (Figura 1). Os passos para a Técnica de Duplo Tambor incluem (1) descongestionar o nariz com oximetazolina (se o paciente não foi submetido à cirurgia de turbinoplastia inferior), (2) colocar uma camada de pomada de mupirocina sobre as trombetas nasais, (3) colocar a trombeta nasal mais longa na narina, na qual há mais espaço disponível com base no tamanho do turbinado inferior e na presença de um desvio do septo nasal, (4) colocar a trombeta nasal menor na narina, na qual há menos espaço disponível, e (5) manter as trombetas nasais no lugar até que o paciente esteja na unidade de cuidados pós-anestésicos (PACU) e esteja alerta o suficiente para solicitar a remoção das trombetas nasais, momento em que elas podem ser removidas deslizando-as para fora.

Figura 1

A Técnica do Tambor Duplo. A imagem demonstra a técnica, com duas trombetas nasais na via aérea superior. A cavidade nasal esquerda e via aérea superior tem uma trombeta nasal mais longa (amarela) e a cavidade nasal direita e via aérea superior tem uma trombeta nasal mais curta (azul). A combinação das duas trombetas nasais fornece um método físico para a abertura das vias aéreas superiores. Nota: a imagem é uma versão modificada de uma contribuição que o primeiro autor deste manuscrito (Macario Camacho) fez ao Wikimedia Commons (imagens de código aberto).

3.3.2. Técnica para Cirurgia Nasal Pacientes com Talas Nasais no Local (Técnica Modificada de Duplo Barril)

Se os pacientes acabaram de fazer cirurgia nasal e têm talas nasais suturadas no local, então as trombetas nasais são colocadas lateralmente e inferiores às talas nasais usando a Técnica Modificada de Duplo Barril, veja a Figura 2 para configuração. Para a Técnica Modificada de Duplo Barril, (1) descongestionar o nariz com oximetazolina (se o paciente não foi submetido à cirurgia de turbinoplastia inferior), (2) aparar aproximadamente um terço do aspecto medial da flange externa das trombetas nasais para que elas possam descansar contra as talas nasais (Figura 2), (3) usar nylon preto ou sutura de seda preta para manter as trombetas nasais presas às talas nasais, para que se sentem na posição adequada, (4) colocar uma camada de pomada de mupirocina nas talas nasais e nas trombetas nasais, (5) deslizar nas trombetas nasais e nas talas nasais como uma unidade (começando com a ponta das trombetas nasais e depois inserir as talas nasais junto com as trombetas como uma unidade) (nota: certifique-se de colocar uma trombeta nasal mais longa de um lado e uma mais curta no lado oposto), (6) use sutura prolene azul como sutura trans-septal para fixar as talas nasais de forma padrão, e (7) a sutura de nylon preto ou seda preta é cortada e as talas nasais são removidas após o paciente estar suficientemente alerta em PACU para solicitar a remoção. Como a única sutura que segura as trombetas nasais nas talas nasais é a sutura preta, uma vez que a sutura preta é cortada, as trombetas nasais deslizam com bastante facilidade, pois são independentes e móveis.

Figura 2

A Técnica Modificada de Duplo Barril. Esta combinação de trombetas nasais e talas nasais permite a colocação simultânea de trombetas nasais na presença de talas nasais. Afaste aproximadamente um terço do aspecto medial da flange externa das trombetas nasais e use sutura preta para mantê-las juntas. Deslize as trombetas nasais e as talas nasais na cavidade nasal como uma unidade (começando pela ponta das trombetas nasais e depois insira as talas nasais junto com as trombetas como uma unidade). Nota: certifique-se de colocar uma trompa nasal mais longa de um lado e uma mais curta no lado oposto.

3.4. Descrição das combinações de tamanho de trompete nasal

Posto que as trombetas nasais são de diferentes comprimentos e tamanhos, várias combinações têm sido usadas na nossa instituição. Em geral, uma trompa nasal mais longa e uma mais curta são usadas em combinação, mas dado que os palatos moles dos pacientes têm comprimentos diferentes e a distância até a hipofaringe são comprimentos diferentes, a Tabela 1 lista as combinações de trompete nasal que são tipicamente usadas em nossa instituição. Em geral, uma mulher menor se beneficiará de trombetas nasais mais curtas (ou seja, 26-28 francesas) e os homens grandes se beneficiarão de trombetas nasais mais longas (ou seja 30-34 franceses).

Patient sizes Typical nasal trumpet sizes (Fr) Grande homem 34, 30 Medium man 32, 28 Pequeno homem 30, 28 Mulher grande 32, 28 Mulher média 30, 28 Pequena mulher 28, 26

Nota: este é um guia geral; No entanto, os tamanhos das trombetas nasais também são limitados por atributos físicos adicionais, tais como a presença de desvios de septo nasal, os tamanhos das turbinas inferiores e a anatomia geral das vias aéreas superiores. Fr = Francês.

Tabela 1

Tipo nasal de trompete e combinações utilizadas com base no tamanho corporal do paciente.

4. Discussão

Overtudo, estamos entusiasmados em apresentar as técnicas deste manuscrito, pois elas melhoraram as saturações de oxigênio pós-anestésico, especialmente em pacientes OSA e obesos mórbidos. As técnicas são fáceis de seguir. Antes de mais nada, este trabalho descreve uma técnica que, segundo o nosso conhecimento, não foi descrita na literatura, que é a de como colocar trombetas nasais em pacientes que se submeteram a cirurgia nasal e têm talas nasais no lugar. As trombetas nasais têm sido usadas com segurança como um método para ajudar a prevenir a obstrução das vias aéreas superiores em caso de emergência da anestesia. Entretanto, o maior desafio antes deste manuscrito é que não há nenhuma publicação descrevendo nenhum método de colocação de trombetas nasais em pacientes que tenham sido submetidos à cirurgia nasal. No início, usamos apenas uma trombeta nasal, mas percebemos que alguns pacientes ainda tinham desaturações. Em seguida, usamos duas trombetas nasais. Inicialmente, foram utilizadas trombetas nasais com o mesmo comprimento; entretanto, após raciocínio lógico, os autores perceberam que ter uma trombeta nasal mais curta e outra mais longa na verdade iria tornar a via aérea muito melhor. Faz sentido que se duas trombetas nasais longas forem usadas, então é possível que as trombetas possam estar sentadas nos seios piriformes ou na base da língua e, portanto, a língua ainda possa obstruir o fluxo de ar e impedir a ventilação adequada. Se duas trombetas nasais curtas forem usadas e chegarem logo além do palato mole, a língua ainda pode obstruir a via aérea superior e afetar negativamente a ventilação adequada abaixo do nível das trombetas nasais. Entretanto, como descrito na Técnica do Trompete Duplo, se você colocar uma trombeta mais longa (estendendo-se até os seios piriformes ou até o nível da base da língua) e colocar uma trombeta nasal mais curta que se estenda logo após o palato mole, então é muito provável que a combinação das duas seja capaz de abrir a via aérea superior (Figura 1).

Segundo, a Técnica do Trompete Duplo e a Técnica do Trompete Duplo Modificado permitiram o surgimento seguro da anestesia para pacientes predispostos à obstrução das vias aéreas superiores. As trombetas nasais aqui descritas são usadas com segurança em nossa instituição há mais de três anos, sem que nenhum paciente tenha complicações ou dessaturações. A Técnica do Trompete Duplo tem sido adotada pelos profissionais de anestesiologia também para procedimentos não relacionados à cabeça e pescoço, uma vez que permite o fluxo de ar desobstruído na emergência. Para pacientes que fizeram cirurgia nasal e é utilizada a Técnica de Duplo Barril Modificado, o código de cores para a sutura também facilita a identificação da diferença entre a sutura a ser cortada no PACU (preto para a sutura da trombeta nasal) e a sutura a ser deixada intacta (azul para a sutura da tala nasal) após a cirurgia nasal. Também fornecemos treinamento às enfermeiras da PACU sobre a remoção adequada de trombetas nasais e a grande maioria delas se sente à vontade para cortar a sutura preta e remover as trombetas nasais sozinhas quando os pacientes estão completamente acordados e pedem que elas sejam removidas. Além disso, as talas permaneceram no lugar após a remoção das trombetas nasais em todos os casos sem deslocamento das talas nasais. Entretanto, embora não tenhamos tido nenhum deslocamento das talas nasais, é possível que, se não houver lubrificação suficiente entre as talas nasais e as trombetas nasais ou se as trombetas forem removidas de forma muito agressiva, então elas poderão ser deslocadas ou deslocadas.

Por último, embora as passagens nasais não sejam a causa de obstrução das vias aéreas superiores na maioria dos casos, elas são importantes no manejo perioperatório de uma via aérea superior patente, especialmente durante a indução e emergência da anestesia. O uso de trombetas nasais perioperatórias em pacientes predispostos à obstrução das vias aéreas superiores pode ser um coadjuvante importante na manutenção de uma via aérea superior pérvia. A cavidade nasal é uma estrutura geralmente rígida composta de osso, cartilagem e tecidos moles não flácidos e eréteis (ou seja, turbinados inferiores que podem ser pequenos, médios, grandes e muito grandes (graus 1 a 4)). A respiração nasal é geralmente a modalidade de respiração preferida, e a patência nasal é importante para fornecer pressão positiva nas vias aéreas através da anestesia com máscara. O uso de trombetas nasais após a cirurgia fornece um método fixo e rígido para manter a patente das vias aéreas superiores, uma vez que os dispositivos literalmente stent as vias aéreas superiores abertas, desde a nasofaringe para baixo até a hipofaringe. No entanto, como este manuscrito descreveu anteriormente, a cirurgia nasal geralmente impede que os pacientes possam ter trombetas nasais colocadas. Aqui, as técnicas de Double Barrel e Modified Double Barrel permitem a colocação bilateral de trombetas nasais em pacientes que têm AOS, são obesos, têm síndromes craniofaciais, ou estão predispostos à obstrução das vias aéreas superiores.

5. Conclusões

A Técnica do Duplo Barril permite a emergência segura da anestesia em pacientes predispostos à obstrução das vias aéreas superiores (como na apneia obstrutiva do sono e em pacientes obesos mórbidos). Para nosso conhecimento, a Técnica de Duplo Barril Modificado é a primeira descrição para o uso de trombetas nasais em pacientes que fizeram cirurgia nasal e têm talas nasais no local.

Conflitos de Interesses

Os autores declaram não ter conflitos de interesses.