Não há muitos anos, quando um paciente recebeu um diagnóstico de cancro que se tinha propagado para além do local primário, os médicos tinham pouco a oferecer. Agora, eles têm um número crescente de terapias, apoio emocional e financeiro e uma melhor qualidade de vida. Anos de investigação estão a dar dividendos sob a forma de medicamentos mais activos e tratamentos mais eficazes para lidar com a doença metastática. Muitos cancros metastáticos estão a caminhar para se tornarem doenças crónicas controláveis e, para alguns tipos de cancro, as curas são mesmo possíveis.
Aos 30 anos de idade e tendo nunca fumado, Anne Marie Cerato recebeu um diagnóstico de cancro do pulmão estágio 3 em Abril de 2009. A residente de Toronto foi submetida a quimioterapia e radioterapia juntas, seguidas de cirurgia, mas o câncer voltou em maio de 2011. As células cancerígenas também se tinham espalhado pelo seu outro pulmão. A radiação e a cirurgia não eram mais opções – os médicos lhe disseram para esperar até que ela estivesse sintomática, quando a tratariam com quimioterapia.
Mas para Cerato, “ir para casa e sentar e esperar e observar não era bom o suficiente”, diz ela. Ela começou a investigar suas opções e encontrou um ensaio clínico para um medicamento de investigação, agora conhecido como Xalkori (crizotinibe). Ela falou com seu oncologista, que a encaminhou para um centro próximo que participava do estudo. A análise de suas células tumorais revelou que elas carregavam uma mutação incomum no gene ALK, que produz uma proteína que leva ao crescimento e propagação de células cancerosas que é bloqueada por Xalkori. Ela se inscreveu em um estudo da fase 3, onde recebeu o tratamento experimental. Cerato está a tomar o medicamento há um ano. “Meus exames estão claros, tudo está estável, e até agora não há evidência de doença em meus pulmões, o que é ótimo”, diz ela.
Cerato diz que enquanto recebia um diagnóstico de doença metastática (fase 4) era devastador, em alguns aspectos também era libertador.
“Isso me deu permissão para perceber que minha vida nunca seria realmente normal”, diz Cerato, “e me permitiu escolher viver minha vida para mim mesma e não para ninguém”, diz ela. Enquanto Cerato diz que sabe que Xalkori não é uma cura, “me deu um quadro completamente limpo e muita e muita esperança porque estou respondendo tão positivamente e os outros também”.
me deu permissão para perceber que minha vida nunca seria realmente normal e me permitiu escolher viver minha vida por mim e não por ninguém.
O objetivo do tratamento do câncer em estágio tardio varia, dependendo do tipo de câncer. Em alguns casos, uma cura pode ser possível com as terapias atuais, mesmo quando o câncer se alastrou para além do local primário. Em outros casos, embora a cura possa não ser possível, terapias mais novas e melhores estão prolongando o tempo que os pacientes podem viver com sua doença, mantendo uma boa qualidade de vida. Alguns cancros estão mesmo a tornar-se doenças crónicas que podem ser estabilizadas e tratadas com uma sucessão de tratamentos diferentes.
O cancro testicular é um modelo de sucesso, com uma das maiores taxas de cura de qualquer tumor sólido. Nas últimas quatro décadas, a taxa de cura subiu de 25% para cerca de 80% para pacientes com doença metastática. Esta melhoria dramática foi o resultado da descoberta de que os cancros testiculares eram particularmente sensíveis à cisplatina do medicamento de quimioterapia, e os regimes que continham este medicamento tornaram-se um pilar fundamental do tratamento. Para pacientes que recaem, uma cura pode ainda ser possível com outras terapias.
Algumas formas de linfoma também podem ser curáveis em estágios avançados. Em geral, o linfoma de Hodgkin tem uma taxa de cura de 80%, enquanto aproximadamente dois terços dos pacientes com linfoma difuso de grandes células B podem atualmente ser curados. Para pacientes com linfoma cuja doença regressa após uma remissão, uma opção potencial é um tratamento mais agressivo com quimioterapia de alta resolução seguida de um transplante de células estaminais para repor as células sanguíneas essenciais que são eliminadas durante o tratamento. No entanto, tem riscos próprios e só é apropriado para pacientes com boa saúde geral, mas pode ser curativo para linfomas recidivantes, bem como para certos outros cancros sanguíneos. Novos medicamentos também estão sendo investigados para linfomas resistentes, e a FDA aprovou recentemente o medicamento anticorpos anti-CD30 conjugado Adcetris (brentuximab vedotina) para linfoma Hodgkin recidivado.
Linfoma folicular (FL) é um bom exemplo de um câncer que não pode ser curado com medicamentos atuais, mas devido ao seu curso lento da doença e a eficácia dos tratamentos disponíveis, como a quimioterapia mais o anticorpo anti-CD20 Rituxan (rituximab), ele pode ser administrado por longos períodos de tempo. Na verdade, o tempo médio de sobrevivência é de 14 anos, com alguns doentes a viverem ainda mais tempo. Como muitos pacientes são mais velhos e provavelmente morrerão de outras causas antes de sucumbir ao seu câncer, o objetivo principal do tratamento em muitos casos mudou para manter a qualidade de vida e gerenciar os sintomas enquanto vivem com FL.
Câncer de próstata é similar em alguns aspectos ao FL. Muitas vezes, a doença avançada pode ser controlada durante anos com as terapias hormonais actualmente disponíveis. A principal preocupação é a gestão dos sintomas da doença, bem como os efeitos secundários da terapia. Para pacientes cuja doença desenvolveu resistência após o tratamento com terapias hormonais ou quimioterapia padrão, uma série de medicamentos tem mostrado recentemente aumentar ainda mais a sobrevivência, incluindo Provenge (sipuleucel-T), uma vacina celular ativa que retira células imunes do paciente e os ensina a reconhecer e destruir as células cancerosas; Zytiga (abiraterone), um medicamento que bloqueia a produção de andrógenos, os hormônios que alimentam as células cancerosas da próstata; e Jevtana (cabazitaxel), uma nova quimioterapia de taxano. Finalmente, outro novo medicamento que inibe a sinalização dos receptores andrógenos nas células cancerosas, o Xtandi (enzalutamida), melhorou a sobrevivência em homens com câncer de próstata resistente à castração e foi aprovado pela FDA no final de agosto.
Câncer de mama em estágio 4 é outro câncer cada vez mais controlável (ver barra lateral, página 19). Para pacientes com câncer receptor de estrogênio positivo, há uma variedade de terapias hormonais que podem ser usadas, e os pacientes muitas vezes passam por vários destes antes de iniciar regimes de quimioterapia mais tóxicos. Novos agentes específicos continuam a ser testados em combinação com terapias hormonais para serem testados em combinação com terapias hormonais para superar a resistência do tumor. Esta abordagem provou recentemente ter sucesso. A adição de Afinitor (everolimus), um medicamento que inibe o mTOR (uma proteína que ajuda a regular o crescimento celular) para isentar o isestano (um inibidor da aromatase) mais do que duplicou o tempo até que a sua doença progrediu. Esta combinação foi aprovada pela FDA em Julho.
Para as mulheres cujos cancros mamários exageram o receptor HER2 ou apresentam amplificação do gene HER2, a introdução do Herceptin (trastuzumab) marcou um ponto de viragem no tratamento e levou a uma explosão de pesquisas sobre terapias adicionais com o HER2. Perjeta (pertuzumab), um anticorpo que visa o receptor HER2 de uma forma ligeiramente diferente do Herceptin, foi recentemente adicionado ao arsenal para o câncer de mama metastático HER2- positivo. Outra nova terapia, o T-DM1, utiliza o anticorpo Herceptin para administrar um potente medicamento quimioterápico (emtansina) directamente às células tumorais. Este medicamento também prolonga a sobrevivência sem progressão, bem como a sobrevivência global, e está actualmente a ser revisto pela FDA.
Embora o cancro colorrectal tenha tido tradicionalmente uma perspectiva fraca, os avanços nas técnicas cirúrgicas e nas terapias sistémicas tornaram realmente possível a cura de alguns doentes com doença metastática, particularmente se esta só se espalhou para o fígado. O uso da quimioterapia antes da cirurgia pode ser capaz de encolher alguns tumores e torná-los operáveis, expandindo ainda mais o subconjunto de pacientes que podem ser tratados com intenção curativa. Para os pacientes com metástases mais disseminadas, a perspectiva também melhorou significativamente na última década. A introdução de agentes específicos, como o Avastin (bevacizumab), Erbitux (cetuximab) e Vectibix (panitumumab), assim como refinamentos em regimes quimioterápicos padrão, levou a um aumento da sobrevida mediana, de oito meses para mais de dois anos. Mais terapias novas estão prontas para entrar na clínica, incluindo dois novos medicamentos que, como o Avastin, bloqueiam a formação de vasos sanguíneos em tumores. O Zaltrap (ziv-aflibercept) foi aprovado pelo FDA em agosto, enquanto o Stivarga (regorafenibe) foi aprovado em setembro.
Anos de paciência e pesquisa básica está finalmente começando a dar frutos mesmo para aqueles cancros que tradicionalmente têm sido associados a um prognóstico muito ruim e falta de opções de tratamento. Por exemplo, a descoberta de que os cancros pulmonares com mutações no receptor do factor de crescimento epidérmico eram mais sensíveis aos medicamentos direccionados para este receptor desencadeou o início de uma terapia individualizada e com alvo molecular para o cancro do pulmão de células não pequenas. Mais recentemente, cerca de 2% a 7% dos cancros do pulmão continham um rearranjo do gene ALK (anaplastic lymphoma kinase), levando ao rápido teste e aprovação do Xalkori (crizotinib), um medicamento ALKtargeted, como mencionado acima na história de Cerato.
David Gandara, MD, diretor do programa de oncologia torácica da Universidade da Califórnia-Davis Comprehensive Cancer Center em Sacramento, Califórnia, diz que a maior mudança tem sido o reconhecimento que o cancro do pulmão não é apenas uma doença, mas múltiplos subtipos que se originaram no pulmão. “Até certo ponto, cada paciente representa seu próprio subconjunto”, diz Gandara, “e sabemos disso porque podemos distinguir a biologia molecular desse câncer – é como uma impressão digital, e essa impressão digital molecular é quase diferente para cada paciente”. Foi isso que mudou a terapia, pensando nos pacientes como indivíduos.
“Acho que o que os pacientes podem esperar no futuro está chegando ao consultório do oncologista com seu próprio currículo genético – onde está minha impressão digital molecular – e trabalhando com o médico deles como um parceiro para decidir o que deve ser feito”, diz Gandara.
Estão em curso esforços colaborativos para estudar o genoma dos dois subtipos mais comuns de câncer de pulmão (adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas).
alguns cancros, como o ovariano, estão apenas começando a entrar na era da terapia com alvo molecular. Tem havido pouco progresso na melhoria dos resultados de sobrevivência de pacientes com câncer de ovário estágio 4 desde a introdução da terapia baseada na platina há mais de 30 anos, mas os esforços de pesquisa estão agora concentrados em terapias direcionadas para subconjuntos selecionados de cânceres. Por exemplo, inibidores de PARP (polimerase), uma enzima envolvida na reparação de danos no DNA, estão sendo investigados para pacientes com cânceres de ovário, mama e outros que são movidos por mutações herdadas nos genes de reparação de DNA BRCA1 ou BRCA2. Em uma fase aleatória 2, o olaparib inibidor PARP estendeu a remissão do câncer de ovário após quimioterapia à base de platina.
Niki Quasney de Munster, Ind., recebeu o diagnóstico de câncer de ovário estágio 4 quando tinha 33 anos de idade. O diagnóstico não foi um choque – quando uma irmã mais velha desenvolveu câncer de mama em uma idade jovem, Quasney foi testada para as mutações BRCA. Depois de ter descoberto que ela era positiva para uma mutação que aumentava o risco de câncer de mama e ovários, ela foi submetida a uma mastectomia profilática, mas atrasou a remoção dos ovários. Seus médicos sempre lhe disseram que ela poderia esperar até os 35 a 40 anos para remover seus ovários, e ela pensou que tinha tempo. Mas então um exame de sangue bianual indicou um aumento dos níveis de CA-125, um biomarcador que é elevado no câncer de ovário, bem como outras condições. Testes adicionais revelaram cancro nos ovários que se tinha espalhado pelo abdómen. A parte mais difícil do diagnóstico foi contar à sua família, particularmente porque o seu pai estava nos últimos estágios do câncer pancreático.
Quasney foi submetida a cirurgia e quimioterapia intensiva, e o seu câncer entrou em remissão por dois anos antes de sofrer uma recaída. Após a cirurgia e outra rodada de quimioterapia colocaram seu câncer de volta em remissão, Quasney se inscreveu em um ensaio clínico concebido para testar se outro inibidor de PARP investigativo, veliparibe, poderia ajudar a manter sua remissão. Até agora, parece estar funcionando, embora ainda não haja dados suficientes sobre este medicamento para saber se ele irá prolongar sua remissão.
Apesar da incerteza, Quasney está colocando esta remissão em bom uso e vivendo a vida ao máximo – levantando sua filha com seu parceiro, pedalando e participando de triatlos de sprint, angariando fundos para a pesquisa do câncer de ovário e buscando questões de justiça social sobre as quais ela é apaixonada. Ela recebe um teste CA-125 a cada três semanas para monitorar os sinais do retorno do câncer. Quasney compara a obtenção de bons resultados com American Idol: “Sinto que estou segura por mais três semanas. Ainda não fui votada.” Se o câncer voltar, Quasney diz: “Não sei qual é o próximo passo, mas sei que há muitos outros medicamentos por aí”
É muito encorajador saber que estas pessoas estão dedicando seus empregos e suas vidas a encontrar curas para o câncer de ovário e novos medicamentos”
Outro câncer que tem sido tradicionalmente difícil de tratar é o câncer pancreático, mas mesmo aí, novos tratamentos estão finalmente começando a mostrar resultados promissores. Uma nova combinação de quimioterápicos, FOLFIRINOX (5-FU , leucovorina, irinotecan e oxaliplatina), mostrou recentemente melhorar a sobrevivência geral em um ensaio de fase 3.
“A sobrevida média agora é superior a 10 meses, perto de um ano, o que é muito encorajador, e estamos começando a ver pacientes sobreviverem por dois anos, o que nunca vimos antes”, diz Ramesh Ramanathan, MD, professor clínico do Translational Genomics Research Institute e diretor médico do programa de ensaios clínicos no Virginia G. Piper Cancer Center, em Scottsdale, Arizona. Os pesquisadores também estão investigando agentes-alvo, buscando biomarcadores para identificar pacientes que possam se beneficiar mais da Tarceva (erlotinibe) já aprovada, uma droga que visa o EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico), e avaliando novas terapias que visam genes superexpressos ou mutantes, como os inibidores da quinase PI3, inibidores do c-Met, inibidores do IGF-1R e agentes que visam o estroma, o tecido não-maligno de suporte que as células tumorais op-optam (ou recrutam) para ajudar a apoiá-los.
“Acho que no câncer do pâncreas estamos passando de citotóxicos padrão para a análise do perfil molecular dos pacientes”, diz Ramanathan. “Acho que é um grande avanço para o câncer do pâncreas.”
Ramanathan incentiva os pacientes a perguntar sobre novas abordagens e ensaios clínicos relacionados com os seus cuidados individuais.
Cerato diz que se o seu cancro parar de responder a Xalkori, ela está aberta a experimentar um dos muitos novos tratamentos actualmente em investigação.
“É interessante o que está a chegar ao fim da linha, e é um momento emocionante”, diz ela.
“Os ensaios clínicos são onde eles vão encontrar coisas que vão fazer a diferença”, diz Quasney. “É muito encorajador saber que essas pessoas estão dedicando seus empregos e suas vidas a encontrar curas para o câncer de ovário e novos medicamentos”, diz Quasney.