Matthew J. Thurtell, MBBS FRACP e John J. Brinkley, MD

23 de junho de 2013

Introdução

Nistagmo é freqüentemente encontrado na prática oftalmológica, tendo uma prevalência de cerca de 24 por 10.000 na população geral. Ao contrário do nistagmo fisiológico, onde as fases lentas do nistagmo minimizam o escorregamento da imagem da retina, as fases lentas do nistagmo patológico causam o escorregamento da imagem da retina. O escorregamento da imagem da retina superior a 5 graus por segundo produz um declínio na acuidade visual, em parte porque a imagem do objeto de interesse não está mais na fóvea, e o movimento ilusório do ambiente visual conhecido como oscilopsia. Intrusões e oscilações sacádicas também podem causar sintomas visuais, tais como dificuldade de leitura, uma vez que tiram o olho do alvo para que a imagem do objeto de interesse não fique mais na fóvea.

Goals of Treatment

O objetivo do tratamento é reduzir os sintomas visuais (por exemplo, visão embaçada, oscilopsia), reduzindo a velocidade das fases lentas do nistagmo ou suprimindo as oscilações sacádicas. Os tratamentos que impedem os olhos de se moverem por completo (por exemplo, injecções de toxina botulínica nos músculos extra-oculares) não são ideais, porque causam oscilopsia durante os movimentos da cabeça (devido à perda do reflexo vestíbulo-ocular) e diplopia (devido à perda de movimentos oculares de vergência). Assim, são preferíveis tratamentos que suprimam os movimentos oculares anormais sem afectar os movimentos oculares normais. Observe que alguns tipos de nistagmo (por exemplo, desvio do olhar) e de intrusões sacádicas (por exemplo, idiotas de onda quadrada) geralmente não apresentam sintomas visuais e, portanto, não requerem tratamento específico.

Agendas Gerais ao Tratamento

Tratamentos para nistagmo que foram propostos incluem tratamentos médicos, ópticos, cirúrgicos e outros tratamentos diversos (Tabela 1); poucos destes foram avaliados em estudos clínicos prospectivos mascarados. Da mesma forma, uma variedade de tratamentos para as oscilações sacádicas foi proposta; poucos foram avaliados em estudos clínicos prospectivos mascarados. A maioria dos tratamentos visa suprimir os movimentos oculares anormais sem afetar os movimentos oculares normais, enquanto outros visam negar as conseqüências visuais dos movimentos oculares anormais. A escolha do tratamento depende do tipo de nistagmo ou oscilação sacádica e das suas características. Enquanto alguns pacientes se beneficiam de uma abordagem de tratamento, outros requerem uma combinação de tratamentos.

Tabela 1: Tratamentos propostos para o nistagmo

Abordagem de tratamento	Exemplos
Medical	Gabapentina Memantine 4-aminopiridina 3,4-diaminopiridina Baclofeno Clonazepam Valproato Trihexyphenidyl Benztropina Escopolamina Isoniazida Carbamazepina Barbitúricos Álcool Acetazolamida Brinzolamida (tópica) Canábis
Óptica	Lentes de contacto Lentes de contacto e combinações de óculos Prismas Electro-dispositivos ópticos
Surgical	Anderson-Procedimento de Kestenbaum Procedimento de divergência de Cüppers Recessão dos músculos retos Procedimento de tenotomia e reimplantação
Outros (Diversos)	Toxina botulínica Acupunctura Biofeedback Estimulação cutânea

Tratamento das Formas Adquiridas de Nistagmo

Tratamentos medicamentosos são geralmente os mais eficazes para tratar as formas adquiridas de nistagmo. Os tratamentos ópticos, cirúrgicos, e outros tratamentos também podem ser úteis. A dosagem e os efeitos secundários comuns dos tratamentos médicos para as formas adquiridas de nistagmo estão resumidos na Tabela 2.

Tabela 2: Tratamentos medicamentosos para nistagmo adquirido

Nistagmo tipo	Tratamento (dose, frequência)	Lado comum-Efeitos
Nistagmo Vestibular Periférico	Tratamento da desordem subjacente	Não se aplica
> Nistagmo de Baixo Batimento	4-aminopiridina (5-10mg, tid) 3,4-diaminopiridina (10-20mg, tid) Clonazepam (0.5-1mg, bid)	Tonturas, parestesias, incoordenação Tonturas, parestesias, incoordenação Sonolência, tonturas, incoordenação
Nistagmo de batimento	Memantina (10mg, qid) 4-aminopiridina (5-10mg, tid) Baclofeno (5-10mg, tid)	Lethargy, tontura, dor de cabeça Tontura, parestesia, incoordenação Sonolência, vertigem, letargia
Nistagmo torsional	Gabapentina (300mg, qid)	Tontura, incoordenação, sonolência
Seesaw Nystagmus	Álcool Clonazepam (0.5-1mg, bid) Memantina (10mg, qid)	Sonolência, incoordenação, vómitos Sonolência, tonturas, incoordenação Letargia, vertigem, dor de cabeça
Nistagmo Alternante Periódico	Baclofeno (5-10mg, tid) Memantina (5-10mg, qid)	Sonolência, vertigem, letargia Letargia, vertigem, dor de cabeça
Nistagmo Pendular Adquirido em MS	Gabapentina (300mg, qid) Memantina (10mg, qid)	Tonturas, incoordenação, sonolência Letargia, vertigens, dor de cabeça
Nistagmo Pendular Adquirido em OPT	Gabapentina (300mg, qid) Memantine (10mg, qid) Trihexyphenidyl (5-20mg, tid)	Dizziness, incoordination, sonolência Letargia, tonturas, dores de cabeça Boca seca, visão turva, tonturas
A abreviaturas: bid, duas vezes ao dia; EM, esclerose múltipla; OPT, tremor oculopalatal; qid, quatro vezes ao dia; tid, três vezes ao dia

Nistagmo Vestibular Periférico

Nistagmo pode resultar de doenças vestibulares periféricas, tais como neurite vestibular, doença de Ménière, e vertigem posicional paroxística benigna. Na maioria dos casos, o nistagmo é de curta duração ou intermitente. As vertigens associadas, náuseas e vômitos são frequentemente mais angustiantes para o paciente do que os sintomas visuais do nistagmo. Consequentemente, o paciente é melhor tratado com tratamentos dirigidos à desordem subjacente.

• Nistagmo Vestibular Periférico

Nistagmo de Baixa Batida

Nistagmo de Baixa Batida é comum e frequentemente causa sintomas visuais incapacitantes (por exemplo, oscilopsia vertical). Muitos pacientes afetados procuram tratamento. Clonazepam, umagonista GABAA, demonstrou melhorar o nistagmo negativo em dois ensaios não controlados. Pensava-se que o Baclofen, umagonista GABAB, suprimiu o nistagmo negativo, mas não produziu um benefício consistente num ensaio com duas máscaras. Gabapentina, agora considerada como um antagonista do canal de cálcio α2δ-1 e antagonista do receptor N-methyl-D-aspartate (NMDA), não melhorou consistentemente o nista negativo no mesmo ensaio. Os anticolinérgicos têm sido sugeridos como um tratamento potencial. Entretanto, um estudo prospectivo com dupla marcação mostrou que o trihexyphenidyl produziu apenas uma melhoria modesta com efeitos colaterais significativos.

Estudos recentes demonstraram que os bloqueadores dos canais de potássio aminopiridina são eficazes para o nistagmo negativo. 3,4-diaminopiridina e 4-aminopiridina demonstraram suprimir o nistagmo negativo, embora sejam mais eficazes em pacientes com degeneração cerebelar e menos eficazes naqueles com lesões cerebelares focais. A 4-aminopiridina parece ser mais eficaz do que a 3,4-diaminopiridina. Ambas as drogas são bem toleradas, embora possam causar convulsões (geralmente em pacientes com predisposição à epilepsia que recebem doses elevadas) e arritmias cardíacas em pacientes com prolongamento do intervalo QT. O mecanismo pelo qual eles reprimem o nistagmo de baixa pulsação não é claro, embora eles possam funcionar alterando a queima das células cerebelares de Purkinje. 3,4-diaminopiridina tem mostrado modular a dependência de gravidade do nistagmo negativo e, assim, pode suprimir o nistagmo através da modulação das vias otolíticas. Uma formulação de liberação prolongada de 4-aminopiridina está disponível nos EUA e é aprovada para o tratamento de dificuldades de locomoção em pacientes com esclerose múltipla (EM). No momento, as aminopiridinas são tratamento de primeira linha para o nistagmo negativo (veja a Tabela 2 para a dosagem recomendada). Naqueles que não respondem, um ensaio de clonazepam poderia ser considerado (Tabela 2). Cirurgia (por exemplo, tenotomia e reabsorção) pode ser considerada para o tratamento da oscilopsia intracervical grave em pacientes com nistagmo negativo, isoladamente ou em combinação com terapia médica, mas os ensaios clínicos ainda não foram realizados.

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• Nistagmo de batimento baixo

Nistagmo de batimento baixo

Nistagmo de batimento baixo pode produzir oscilopsia vertical, mas o nistagmo resolve-se espontaneamente; o tratamento a longo prazo só é necessário se for persistente. Tem havido muito poucos ensaios clínicos avaliando os tratamentos propostos. Um estudo não controlado relatou um benefício com baclofeno. Um estudo prospectivo com dupla marcação cruzada relatou redução do nistagmo otimista ou componentes otimista do nistagmo com memantine, um antagonista não competitivo do receptor NMDA, mas não com gabapentina. Em outro estudo, 4-aminopiridina suprimiu o nistagmo otimista em um paciente. Um estudo com memantina, 4-aminopiridina, ou baclofeno poderia ser considerado em pacientes com sintomas visuais de nistagmo otimista persistente (ver Tabela 2 para a dosagem recomendada).

• Nistagmo otimista

Nistagmo torsional

Nistagmo torsional pode causar oscilopsia incapacitante. No entanto, tem havido muito poucos ensaios clínicos avaliando os tratamentos propostos. Um estudo cruzado de dupla marcação relatou uma redução modesta com gabapentina, mas pouca resposta à memantina, em um único paciente. Enquanto estudos adicionais são necessários para identificar medicamentos que suprimem o nistagmo de torção, um ensaio de gabapentina poderia ser considerado em pacientes com sintomas visuais de nistagmo de torção persistente (ver Tabela 2 para a dosagem recomendada).

• Nistagmo de torção

Nistagmo de visão

Nistagmo de visão adquirido raramente é encontrado, mas pode dar origem a oscilopsia incapacitante. Vários pequenos estudos sugerem que o nistagmo de serra pendular pode ser suprimido por álcool ou clonazepam em pacientes individuais. Um estudo cruzado com duas marcas relatou que a forma de sacudir (hemi-seesaw nystagmus) pode ser suprimida com gabapentina ou memantine. O tratamento com clonazepam, gabapentina ou memantina pode ser considerado em pacientes com sintomas visuais de nistagmo de serra persistente (ver Tabela 2 para a dosagem recomendada).

• Seesaw Nystagmus | Seesaw Nystagmus alternativo

Nistagmo alternado periódico

Patientes com nistagmo alternado periódico adquirido queixam-se frequentemente de oscilopsia. Vários estudos não randomizados e não controlados relataram supressão completa do nistagmo com baclofeno. A eficácia do baclofeno no tratamento periódico de nistagmo alternado foi confirmada em primatas. Um benefício da memantina foi relatado em um paciente cujo nistagmo era refratário ao baclofeno. Atualmente, o baclofeno é considerado tratamento de primeira linha para nistagmo alternado periódico adquirido, enquanto a memantina pode ser experimentada nos pacientes que não respondem ao baclofeno (veja a Tabela 2 para a dosagem recomendada).

• Nistagmo alternado periódico

Nistagmo pendular adquirido em esclerose múltipla

Nistagmo pendular adquirido (APN) pode ocorrer em pacientes com esclerose múltipla (EM) e causar sintomas visuais incapacitantes. A hipótese de que ela surge devido à instabilidade do integrador neural motor ocular levou ao teste de drogas que se pensa terem efeitos sobre os mecanismos mediados pelo GABA e pelo glutamato. Foram encontrados medicamentos GABAergicos (por exemplo, clonazepam, valproato e isoniazida) para ajudar alguns pacientes em estudos iniciais. Os efeitos da gabapentina, que inicialmente se pensava ter efeitos GABAergicos, foram comparados com os do baclofeno em um estudo com duas marcas, incluindo pacientes com APN. A acuidade visual melhorou com a gabapentina, mas não com o baclofeno, e apenas a gabapentina reduziu a velocidade média de fase lenta do nistagmo. Entretanto, alguns pacientes não tiveram resposta à gabapentina ou relataram efeitos colaterais graves (por exemplo, ataxia). A gabapentina foi subsequentemente comparada com a vigabatrina, que é conhecida por ser puramente GABAergic. A gabapentina suprimiu a APN, mas a vigabatrina não, sugerindo que a gabapentina poderia suprimir a APN por um mecanismo não-GABAergic; pensa-se agora que a gabapentina exerce o seu efeito através da subunidade do canal de cálcio α2δ-1 e dos receptores NMDA. Dois estudos prospectivos recentes com máscara confirmaram que a gabapentina é frequentemente eficaz na supressão da NAP na EM, mas nem todos os pacientes respondem.

Vários estudos prospectivos com máscara demonstraram que a memantina pode suprimir a NAP em pacientes com EM quando administrada em doses de 40-60mg por dia. Ela pode reduzir a NPA nos pacientes que não respondem à gabapentina. Entretanto, pacientes com EM podem desenvolver uma exacerbação reversível dos sintomas da EM quando recebem 30mg ou mais de memantina por dia e, portanto, a gabapentina pode ser o tratamento inicial preferido para a NPA em EM (veja a Tabela 2 para a dosagem recomendada). Existe um papel potencial para combinar terapias medicamentosas (por exemplo, gabapentina e memantina), mas nenhum ensaio clínico foi realizado até à data. A cirurgia (por exemplo, tenotomia e reimplantação) também pode ser eficaz na supressão da NPA em pacientes com oscilopsia grave e intratável, mas não deve ser rotineiramente recomendada, uma vez que os ensaios clínicos ainda não foram realizados.

• Nistagmo Pendular Adquirido na Esclerose Múltipla

Nistagmo Pendular Adquirido no Tremor Oculopalatal

O nistagmo do tremor oculopalatal (OPT) causa frequentemente oscilopsia intracável grave. Vários estudos têm avaliado o efeito de agentes anticolinérgicos sobre o nistagmo do OPT. Embora pacientes individuais possam responder ao trihexyphenidyl, ele foi apenas modestamente eficaz em um estudo prospectivo mascarado. Um estudo prospectivo com dupla máscara comparando escopolamina administrada por via intravenosa, benztropina e glicopirrolato descobriu que a escopolamina reduziu o nistagmo da OPT, enquanto a benztropina foi menos eficaz, e o glicopirrolato não teve efeito. Contudo, o tratamento com escopolamina intravenosa resultou em efeitos secundários significativos e não é prático para o tratamento do dia-a-dia. A escopolamina transdérmica também não foi considerada confiável, uma vez que pode piorar o nistagmo em alguns pacientes ou causar efeitos colaterais significativos. Dois ensaios prospectivos cruzados com dupla marcação demonstraram que a gabapentina e a memantina podem suprimir o nistagmo da OPT. Embora o nistagmo da OPT seja frequentemente mais refratário ao tratamento com gabapentina e memantina do que a APN devido à EM, um estudo de terapia vale a pena (ver Tabela 2 para a dosagem recomendada). Existe um papel potencial para terapias medicamentosas combinadas (por exemplo, gabapentina e memantina) ou terapia cirúrgica (por exemplo, tenotomia e reimplantação), mas estas abordagens de tratamento não foram avaliadas em ensaios clínicos.

Tratamento de formas congênitas de nistagmo

Tratamento de formas congênitas de nistagmo depende da gravidade dos sintomas visuais, da gravidade de quaisquer anomalias do sistema visual aferente associadas e das características do próprio nistagmo. Alguns pacientes não apresentam sintomas visuais, especialmente se os “períodos de incubação” estiverem bem desenvolvidos e a maioria não se queixa de oscilopsia. Aqueles com visão prejudicada podem tê-lo devido a anomalias do sistema visual aferentes (por exemplo, nervo óptico ou hipoplasia foveal), de tal forma que a supressão do nistagmo não produz uma melhora significativa na visão. Entretanto, pacientes com sintomas visuais com sistemas visuais aferentes intactos podem se beneficiar de tratamentos que suprimem o nistagmo.

Síndrome do Nistagmo Infantil

Nistagmo Infantil pode ser tratado usando abordagens óticas, cirúrgicas e médicas. Os tratamentos ópticos são simples, seguros, e podem ser tudo o que é necessário para melhorar a visão. A correção do erro refrativo por si só pode trazer uma melhora apreciável na visão. O uso de lentes de contacto pode ser preferível às lentes de óculos, porque as lentes de contacto suprimem frequentemente o nistagmo infantil através de um mecanismo incerto. As lentes de óculos são preferidas em pacientes cujo nistagmo suprime com convergência, porque o prisma pode ser adicionado para induzir a convergência e, assim, suprimir o nistagmo e melhorar a acuidade visual, durante a visualização de alvos distantes. Convergência suficiente pode ser produzida por um par de 7 prismas de base de dioptria com -1 esfera de dioptria adicionada para compensar a acomodação que o acompanha.

Vários procedimentos cirúrgicos podem ser considerados para o tratamento do nistagmo infantil. O procedimento Anderson-Kestenbaum tem como objetivo mover as fixações dos músculos extraoculares, de modo que o ponto nulo do nistagmo seja deslocado para a posição reta em frente. O procedimento Anderson-Kestenbaum também leva à diminuição da intensidade do nistagmo fora da zona nula e pode melhorar a postura da cabeça. Entretanto, a seleção de pacientes que serão beneficiados requer a medição da acuidade visual e do nistagmo em diferentes posições de observação. O procedimento de divergência de Cüppers pode ser eficaz em pacientes cujo nistagmo suprime com convergência; o procedimento diverge os olhos, de modo que o paciente é obrigado a convergir durante a visão de longe. Em alguns pacientes, a combinação dos procedimentos de divergência de Anderson-Kestenbaum e Cüppers pode produzir um resultado melhor do que qualquer um dos procedimentos sozinho. Outra abordagem cirúrgica envolve grandes recessões dos músculos retos horizontais, às vezes em combinação com outros procedimentos, para produzir a supressão do nistagmo. No entanto, o nistagmo pode aumentar após uma melhoria inicial, devido a alterações adaptativas. Tem sido observado que alguma supressão do nistagmo e alargamento da zona nula segue quase todos os procedimentos cirúrgicos para o nistagmo infantil, o que levou à sugestão de que o simples descolamento dos músculos, dissecação da fáscia perimuscular, e a sua recolocação no mesmo local (“tenotomia e recolocação”) poderia suprimir o nistagmo. Estudos em um modelo canino apóiam esta hipótese. Estudos clínicos indicam que alguns pacientes tratados com tenotomia e reimplantação mostram melhora em algumas medidas da função motora visual e ocular após cirurgia de reto horizontal, mas nem todos os relatos concordam. Uma vez que a operação pode ter seus efeitos por interromper sinais de retroalimentação proprioceptiva extra-ocular, variações no procedimento original foram propostas. Pacientes cuidadosamente seleccionados com nistagmo infantil podem beneficiar de tratamentos cirúrgicos adaptados aos seus achados visuais e motores oculares individuais: (1) se houver uma zona nula excêntrica estreita, então o procedimento de Anderson-Kestenbaum poderia ser considerado; (2) se o nistagmo for reduzido com a convergência, então o procedimento de Cüppers poderia ser considerado; e (3) se nenhuma dessas condições se aplicar, então a tenotomia e a reimplantação poderiam ser consideradas. Pacientes com nistagmo infantil e anomalias do sistema visual aferentes (por exemplo, albinismo oculo-cutâneo) são menos propensos a se beneficiar da intervenção cirúrgica.

Os tratamentos médicos de nistagmo infantil são menos favoráveis, uma vez que precisariam ter uma vida longa e podem causar efeitos colaterais. Um estudo randomizado, controlado e com dupla marcação comparando gabapentina e memantina constatou que a intensidade do nistagmo e a acuidade visual melhoraram em ambos os grupos de tratamento. No entanto, pacientes com anomalias do sistema visual aferentes obtiveram apenas um pequeno benefício. Estudos recentes relataram que o nistagmo infantil pode ser suprimido com inibidores de anidrase carbônica, incluindo acetazolamida oral e brinzolamida tópica. O nistagmo infantil também pode ser reduzido após o consumo de cannabis. Por último, a terapia genética detém o potencial para o tratamento do nistagmo associado a distúrbios da retina congénita. Por exemplo, em um modelo animal da amaurose congênita de Leber, a terapia genética bem sucedida restaurou a visão e reduziu o nistagmo associado.

Outras formas congênitas de nistagmo

As opções de tratamento para outras formas congênitas de nistagmo são limitadas. O tratamento para o nistagmo latente (síndrome do nistagmo de desenvolvimento maligno por fusão) consiste em medidas para melhorar a visão, tais como a correcção do erro refractivo e o tratamento da ambliopia. A síndrome de Spasmus nutans normalmente se resolve espontaneamente e não requer intervenção específica.

Tratamento do nistagmo intratável

Existem várias opções de tratamento para pacientes que não respondem às abordagens listadas acima. Os dispositivos ópticos que negam os efeitos visuais do nistagmo podem ser experimentados. Uma dessas abordagens consiste na utilização de lentes de óculos de alta mais alta em combinação com lentes de contacto de alta menos. Embora os efeitos visuais do nistagmo possam ser efetivamente negados usando esta abordagem, ela só é útil quando o paciente está estacionário e a visão é monocular, uma vez que os efeitos visuais dos movimentos oculares normais também são negados. Outra abordagem envolve o uso de um dispositivo eletro-óptico, que mede as oscilações oculares e incorpora a óptica de mudança de imagem para negar, em tempo real, seus efeitos visuais. Os dispositivos eletro-ópticos são mais adequados para pacientes com formas pendulares de nistagmo, já que os movimentos oculares anormais podem ser mais facilmente distinguidos dos movimentos oculares normais, mas esses dispositivos permanecem experimentais e ainda não estão disponíveis comercialmente. Tratamentos para impedir o movimento total dos olhos, tais como injeções de toxina botulínica nos músculos extraoculares, também podem ser considerados em pacientes com nistagmo intratável. Enquanto as injecções podem levar à redução da oscilopsia e à melhoria da acuidade visual, os doentes desenvolvem frequentemente diplopia e ptose. Além disso, os movimentos oculares normais são prejudicados e o tratamento só é eficaz durante várias semanas a meses, tornando as injecções de toxina botulínica limitadas em valor terapêutico.

Tratamento das oscilações sacádicas

O tratamento das oscilações sacádicas depende se o paciente tem sintomas visuais das oscilações. Algumas formas de oscilação sacádica, tais como as oscilações quadradas, não causam sintomas visuais e, portanto, não requerem tratamento específico. Para as oscilações sacádicas que causam sintomas visuais, os tratamentos médicos são mais eficazes.

Oscilações sacádicas

As oscilações sacádicas frequentemente resultam em dificuldade de leitura, mas existem poucos ensaios clínicos a investigar os tratamentos propostos. Memantine reduziu a frequência das oscilações e melhorou a capacidade de leitura em uma família com oscilações macroscópicas devido à ataxia cerebelar e, assim, poderia ser considerada em pacientes com oscilações macroscópicas sintomáticas.

Flauta circular e Opsoclonus

Flauta circular e Opsoclonus podem produzir oscilopsia. Quando devido a encefalite de tronco cerebral, o tratamento com imunoglobulina intravenosa (IVIg), corticosteróides, azatioprina ou anticorpos monoclonais dirigidos contra linfócitos B podem acelerar a recuperação. Em adultos com opsoclonos paraneoplásicos, o tratamento do tumor subjacente pode produzir uma melhora nas oscilações. A plasmaférese, IVIg e a terapia de imunoadsorção também podem ser eficazes. O opsoclonus em crianças com tumores de crista neural responde frequentemente aos corticosteróides e, por vezes, ao IVIg. Novas terapias com anticorpos monoclonais dirigidos contra os linfócitos B podem ser eficazes. Pacientes ocasionais ganham um benefício com medicamentos, como a gabapentina, mas ensaios clínicos formais não foram realizados.

• Flauta Circular
• Opsoclonus