“Há também uma teoria baseada na descoberta de que existem algumas anomalias de timing dos ritmos circadianos em muitos pacientes deprimidos, e que como a luz pode corrigir as anomalias de timing, pode funcionar”, acrescentou ele. “A partir de hoje, há evidências para ambas as teorias e evidências contra ambas as teorias”. Eu não acredito que a base teórica ainda esteja estabelecida. No entanto, o tratamento tentou e funciona”

Números ensaios da Europa, Japão e Estados Unidos indicam que a luz brilhante é benéfica no tratamento da depressão não sazonal e sazonal (Dietzel et al., 1986; Kjellman et al., 1993; Levitt et al., 1991; Peter, 1986; Yamada et al, 1995), Kripke apontou.

“A resposta é bastante rápida, frequentemente dentro de uma semana ou duas, o que é mais rápida do que a resposta a medicamentos antidepressivos ou psicoterapia”, disse ele.

(Outros estudos encontraram um benefício modesto ou nenhum claro para a terapia com luz brilhante para depressão não sazonal -Ed.)

Kripke e os seus colegas também conduziram estudos clínicos de luz brilhante. Já em 1981, ele relatou que a luz brilhante tinha um efeito antidepressivo entre pacientes com distúrbios depressivos não sazonais graves. Embora uma única hora de tratamento com luz tenha produzido apenas uma redução de 12% nos índices de depressão em comparação com placebo, o resultado foi estatisticamente significativo nos primeiros sete pacientes.

Em 1992, Kripke e seus colegas relataram seu estudo de uma semana com veteranos com depressão que foram hospitalizados em um Veterans Affairs Medical Center. Os veteranos tinham grandes desordens depressivas não sazonais ou formas depressivas de desordem bipolar. Além disso, a maioria dos pacientes apresentava comorbidades, tais como distúrbios de uso de substâncias. Vinte e cinco pacientes foram designados aleatoriamente para tratamento com luz branca brilhante (2.000 a 3.000 lux) e 26 pacientes foram randomizados para tratamento com placebo de controle de luz vermelha fraca.

“Dentro de uma semana de tratamento com luz brilhante, os 25 pacientes reduziram seus escores de depressão em cerca de 18%, enquanto os 26 pacientes com placebo não melhoraram em nada”, disse Kripke.

Currentemente, um estudo está sendo conduzido pelo colega de Kripke, Richard Loving, Ph.D, R.N., no departamento de psiquiatria, Universidade da Califórnia, San Diego. Loving tem estudado pacientes externos unipolares não deprimidos sazonalmente que estão sendo tratados com antidepressivos, juntamente com uma meia-noite de privação de sono seguida pela administração de terapia com luz brilhante.

“Há evidências de que uma meia-noite de privação de sono pode aumentar a resposta de luz brilhante”, disse Kripke. “De fato, Loving descobriu que com esta combinação tripla, os pacientes que receberam a luz brilhante tiveram uma melhora de 30% em uma semana, em comparação com o grupo tratado com placebo e, de outra forma, a mesma medicação e privação de sono. Essa é uma resposta muito dramática de magnitude similar ou maior do que se poderia obter com Prozac em 12 a 16 semanas”. Esse estudo é muito pequeno e ainda continua, mas se assemelha ao estudo feito por Neumeister na Universidade de Viena sobre pacientes internados com aproximadamente os mesmos resultados”

Para pacientes com transtorno depressivo maior, Neumeister e colegas estudaram se a terapia com luz começando pela manhã após uma privação parcial do sono é capaz de evitar uma recaída após a privação do sono. (Em alguns pacientes com distúrbio depressivo maior, a privação parcial do sono resulta em uma diminuição pronunciada dos sintomas depressivos. No entanto, o efeito benéfico é geralmente perdido após uma noite de sono de recuperação). No estudo, todos os pacientes receberam um medicamento antidepressivo, que foi mantido constante antes e durante o período do estudo. Neumeister e colegas descobriram que a luz brilhante prolongou os efeitos antidepressivos da privação parcial do sono por até sete dias.

Baseado nestes estudos, Kripke acredita que “um clínico seria sábio em ir em frente com a terapia padrão e adicionar luz brilhante”. Ele acrescentou: “Eu só recomendaria o uso de luz brilhante somente para o paciente que, por alguma razão, não quisesse aceitar ou não pudesse tolerar o tratamento padrão”. Mulheres grávidas, crianças pequenas cujos pais estão nervosos em iniciar um tratamento com medicamentos, ou pacientes que tiveram reações alérgicas ou outros efeitos colaterais com antidepressivos seriam exemplos comuns”

Outro grupo candidato pode ser um indivíduo deprimido que não está recebendo tratamento atualmente, sugeriu Kripke.

“Sabemos que a maioria dos americanos que estão deprimidos não estão pedindo para receber tratamento. Portanto, há uma grande parcela da população deprimida que, por razões filosóficas, não quer se beneficiar de tratamento padrão, mas pode estar mais disposta a usar luz brilhante”.

Para seus próprios pacientes que estão sofrendo de um distúrbio depressivo sazonal ou não sazonal recém-diagnosticado, Kripke disse que ele forneceria tratamento padrão (medicamento antidepressivo e alguma psicoterapia), bem como terapia com luz brilhante.

“Se a situação fosse bastante grave e a necessidade de resposta urgente, eu poderia sugerir que o paciente se levantasse no meio da noite no dia anterior ao primeiro tratamento com luz forte”, disse ele. Embora reconhecendo que “a parte de privação de sono precisa de mais estudo”, Kripke disse, “a adição de luz ao tratamento padrão está pronta para os clínicos usarem.

“Agora há muitas evidências de que adicionar luz ajudará o paciente pelo menos na primeira semana ou duas do tratamento quando os medicamentos antidepressivos não fazem muito”, disse ele.

Kripke não está ciente de nenhum dado controlado em distúrbios afetivos sazonais ou populações deprimidas não sazonais, mostrando que adicionar terapia com luz brilhante ao tratamento padrão melhora o resultado, embora ele tenha dito que cada modalidade “funciona sozinha”. Muitos clínicos, ele acrescentou, usando terapia com luz para tratar pacientes com distúrbio afetivo sazonal eventualmente incluem medicamentos.

A terapia com luz brilhante deve ser consistente com os hábitos do paciente, de acordo com Kripke.

“As decisões mais importantes são se dar luz brilhante ao paciente através de sair ao ar livre, através de mudanças na iluminação do quarto ou através da compra de uma caixa de luz”, disse ele.

A aconselhar os pacientes a passar mais tempo ao ar livre pode funcionar bem no sul da Califórnia, mas não em áreas com climas mais rigorosos, disse Kripke. Em muitas circunstâncias, também é possível aumentar a iluminação comum do quarto, e às vezes isso será de considerável benefício.

Para esclarecer, Kripke apontou que em um dia ensolarado ao ar livre, a iluminação pode ser de cerca de 10.000 lux olhando para o horizonte. No entanto, as pessoas passam a maior parte do seu tempo dentro de casa em ambientes com iluminação entre 50 e 500 lux. À noite, a sala de estar média pode estar iluminada a cerca de 15 lux, mas algumas pessoas vêem televisão em salas tão fracas como 1 lux, o que é mais ou menos o mesmo que a luz da lua cheia.

“Temos provas de que as pessoas que estão ao ar livre pelo menos uma hora por dia estão menos deprimidas e relatam menos queixas de sono na população em geral. Tal estudo não prova causalidade, mas como temos mostrado efeitos benéficos em estudos experimentais, é razoável pensar que um grande segmento da população, que não está à luz do dia nem mesmo uma hora por dia, está causando problemas a si mesmo”.

Num capítulo de livro, “The Uses of Bright Light in an Office Practice”, Kripke apontou que há uma tendência para as pessoas que experimentaram menos luz brilhante relatarem mais depressão (Kripke, 1998b). Portanto, ele prescreve uma caixa de luz especial que está disponível através de um número de fabricantes por aproximadamente $200 a $400 (Tabela). Geralmente, as caixas de luz contêm lâmpadas fluorescentes, que utilizam menos eletricidade e irradiam menos calor do que as lâmpadas incandescentes.

“Porque as caixas de luz fluorescente produzem luz bastante difusa, você pode olhar para elas diretamente, enquanto que com luz incandescente muito brilhante como a produzida por lâmpadas halógenas, a luz vem de um ponto muito pequeno, que é realmente muito brilhante para olhar diretamente com segurança”, disse ele.

Em geral, 200 a 300 watts de luz fluorescente iluminando um difusor brilhante a cerca de um metro dos olhos dará cerca de 2.000 a 3.000 lux. Algumas caixas de luz de maior potência, colocadas a 12 a 18 polegadas dos olhos do paciente, darão 10.000 lux.

Kripke também abordou estratégias de dosagem no capítulo. “Assim como em qualquer tratamento médico, variam na dose que eles precisam”, disse ele. As quantidades de luz necessárias estão em algum lugar na faixa necessária para trazer uma pessoa deprimida acima da média de exposição diária à luz, escreveu Kripke. Isso pode ser alcançado com apenas 15 a 30 minutos de luz muito brilhante (aproximando-se de 10.000 lux) ou com algumas horas de luz de 2.000 a 3.000 lux (como um dia nublado à sombra).

Para uma depressão leve acompanhando uma fase avançada do sono nos idosos, quantidades modestas de luz podem ser suficientes, escreveu ele. Mas para casos de depressão severa, luz muito mais fraca do que 2.000 lux não é provável que seja eficaz sem muitas horas de exposição diária.

Para muitos pacientes, luz brilhante a qualquer hora do dia ajuda a depressão, de acordo com Kripke, mas há algumas evidências de que os pacientes com distúrbio afetivo sazonal (TAS) podem se sair um pouco melhor com a luz da manhã (Ruhrmann et al., 1998). Isto pode ser devido em parte à tendência dos pacientes com TAS em dormir mais tarde do que à sazonalidade da sua depressão, escreveu Kripke.

É o padrão de sono que fornece a pista mais útil para o momento ideal, acrescentou ele. Os pacientes cuja depressão está ligada à hipersônia tendem a se sair melhor com a luz pela manhã. Para tais pacientes, a hora imediatamente após o despertar é o momento mais eficaz para usar a luz brilhante. Para o paciente que adormece cedo à noite e não consegue ficar acordado para a televisão em horário nobre, Kripke recomendou a luz brilhante da noite.

Se o médico tem um paciente que pode ser bipolar, Kripke disse que poderia ser mais seguro usar a luz da noite, porque o risco de mania parece ser menor com a luz da noite do que com a luz da manhã. “Não recomendo o uso de luz brilhante em pacientes bipolares deprimidos, a menos que estejam recebendo um estabilizador de humor, porque em 1% ou 2% dos casos, a luz brilhante desencadeará mania grave em um paciente bipolar”, observou ele. “A duração do tratamento com luz brilhante em um paciente bipolar deprimido deve ser individualizada”

Em estudos de terapia com caixa de luz, Kripke disse que alguns efeitos colaterais menores (por exemplo náuseas, dores de cabeça e irritação ocular) foram relatados, mas “geralmente não envolvem risco permanente e geralmente não causam desconforto suficiente para requerer descontinuação”.”

(Quando foi usada terapia com trimipramina , Muller et al. relataram alguns efeitos colaterais, como sedação agravada e diminuição do apetite-Ed.)

Com relação à duração da terapia com luz brilhante, Kripke escreveu que muitas pessoas que se beneficiam dela precisam usá-la por anos.

“Se eles interromperem o uso da luz, após algumas semanas, eles podem recair em depressão novamente. Algumas pessoas descobrem que precisam de menos tempo com sua caixa de luz para evitar recaídas do que para fazer a depressão desaparecer no início”, escreveu ele. “Portanto, após pelo menos dois a três meses de remissão, pode ser razoável tentar reduzir lentamente a dose de luz, para ver se os sintomas se repetem”

Para ajudar a orientar os clínicos no uso da terapia com luz, Kripke recomendou os seguintes recursos: o livro Sleep Disorders editado por Poceta e Mitler, no qual Kripke tem um capítulo; seu artigo de 1998 no Journal of Affective Disorders; um capítulo sobre terapia com luz de Norman Rosenthal, M.D, que está no ramo de Psicobiologia Clínica do Instituto Nacional de Saúde Mental, em In Treatment of Psychiatric Disorders (Rosenthal, 1995); e vários artigos publicados no Journal of Biological Rhythms (Campbell et al, 1995; Dijk et al., 1995; Terman et al., 1995); e na Society for Light Treatment and Biological Rhythms, New Haven, Conn,.<HTTP://WWW.WEBSCIENCES.ORG/SLTBR/>

Baseado no seu extenso trabalho com terapia da luz brilhante, Kripke acredita que é uma adição eficaz e económica aos cuidados de saúde modernos:

“É uma coisa maravilhosa poder oferecer aos pacientes este tratamento simples e seguro e vê-los a tornarem-se mais felizes mais depressa.”

Campbell SS, Dijk DJ, Boulos Z et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. III. Efeitos de alerta e ativação. J Biol Rhythms 10(2):129-132.

Depression Guideline Panel (1993), Depression in Primary Care: Volume 2. Tratamento da Depressão Maior. Washington, D.C.: Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, U.S. Government Printing Office.

Dietzel M, Saletu B, Lesch OM et al. (1986), Light treatment in depressive illness. Achados polissonográficos, psicométricos e neuroendocrinológicos. Eur Neurol 25(suppl 2):93-103.

Dijk DJ, Boulos Z, Eastman CI et al. (1995), Light treatment for sleep disorders: consensus report. II. Propriedades básicas da fisiologia circadiana e da regulação do sono. J Biol Ritmos 10(2):113-125.

Kjellman BF, Thalen BE, Wetterberg L (1993), Light treatment of depressive states: Experiências suecas na latitude 59 norte. In: Light and Biological Rhythms in Man (Wenner-Gren International), Wetterberg L, ed., Wenner-Gren International, Wetterberg L, ed., Wetterberg L, ed., Wetterberg L, ed. Estocolmo: Pergamon Press, pp 351-370.

Kripke DF (1998a), Tratamento com luz para depressão não sazonal: velocidade, eficácia e tratamento combinado. J Affect Disord 49(2):109-117.

Kripke DF (1998b), The uses of bright light in an office practice. Como iluminar os seus pacientes. In: Distúrbios do Sono: Diagnoses e Tratamento, Poceta JS, Mitler MM, eds. Totowa, N.J.: Humana Press.

Kripke DF (1981), Mecanismos fotoperódicos para depressão e seu tratamento. Em Biological Psychiatry 1981: Actas do III Congresso Mundial de Psiquiatria Biológica Realizado de 28 de Junho a 3 de Julho de 1981 em Estocolmo, Suécia. Perris C, Struwe G, Jansson B, eds. Nova Iorque: Elsevier-North Holland Biomedical Press, pp 1249-1252.

Kripke DF, Mullaney DJ, Klauber MR et al. (1992), Controlled trial of bright light for nonseasonal major depressive disorders. Biol Psychiatry 31(2):119-134.

Levitt AJ, Joffe RT, Kennedy SH (1991), Bright light augmentation in antidepressive nonresponders. J Clin Psychiatry 52(8):336-337.

Mackert A, Volz HP, Stieglitz RD et al. (1990), Effect of bright white light on nonseasonal depressive disorder. Pharmacopsychiatry 23(3):151-154.

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