Discussion
Este estudo demonstra uma rápida e profunda mudança na demografia de grandes traumas registrados em um sistema de saúde desenvolvido ao longo dos últimos 20 anos. Sugere que a verdadeira incidência de grandes traumas em idosos excede em muito as previsões anteriores. Ao invés de ser uma doença de homens jovens, a maioria dos pacientes que sofrem grandes traumas identificados no Reino Unido tem agora mais de 50 anos de idade.
Um aumento nos traumas de idosos tem sido previsto à medida que a população global envelhece; de fato, em 1990, MacKenzie previu que até 2050, 39% dos episódios de admissão de traumas nos EUA ocorreriam naqueles com mais de 65 anos.9 A partir de nossos dados, se as tendências atuais persistirem, dentro dos próximos anos aqueles com mais de 75 anos de idade compreenderão o maior grupo único de pacientes que sofreram grandes traumas. Nos últimos 10 anos, a idade média dos pacientes registrados que sofreram grandes traumas aumentou em 1,43 anos por ano. Isto é quase o dobro do aumento anual relatado em um sistema traumático comparável da Europa Ocidental na década anterior.10
Em 1990, a esmagadora maioria (60%) dos traumas maiores registrados foi causada por RTCs. Esta proporção caiu pela metade para 30% e foi confortavelmente superada por quedas de baixa energia, que são agora responsáveis pela maior proporção de pacientes que sofrem grandes traumas em 39%.
Existiram poucos estudos anteriores no Reino Unido que investigaram este problema. Giannoudis descreveu recentemente traumas em idosos em Leeds, entre 1997 e 2002. Aqui, os pacientes acima de 65 anos constituíam apenas 13,8% da população de traumas maiores e houve um claro pico de incidência no início da década de 20, com um declínio contínuo em seguida, com o aumento da idade. O mecanismo predominante de lesão neste estudo foi o RTC, seguido por quedas >2 m, e depois quedas <2 m.11
Existem inúmeras explicações possíveis para nossas observações. Dados do Escritório Nacional de Estatística confirmam que, de fato, houve uma redução dramática de mortes e lesões graves resultantes do RTC nos últimos 20 anos. Isto é provável que tenha ocorrido devido a uma combinação de melhorias no design do carro e das estradas, uma regulação mais eficaz da velocidade, melhor segurança e educação para a prevenção de acidentes para os jovens. Outra explicação possível é que tem havido um aumento no número absoluto de pacientes idosos que sofrem lesões. Nossa análise dos dados HES para admissão hospitalar com códigos de lesão que seriam elegíveis para submissão ao TARN sugere que durante um período de 6 anos entre 2004 e 2010 o número de pacientes feridos com menos de 50 anos de idade permaneceu estável, enquanto houve grandes aumentos nos grupos de 50-75 anos e 75+ anos de 50% e 75%, respectivamente (figura 1). Isso corresponderia a um aumento geral do número de idosos dentro da população.
Embora esses dados confirmem um aumento no número de pacientes idosos com lesão traumática sendo diagnosticada e registrada, eles não revelam se isso se deve ao fato de mais pacientes idosos estarem realmente sofrendo lesão ou porque a detecção e o relato de lesão nesses grupos melhorou. Nos últimos anos, muitos avanços no manejo de traumatismos graves foram introduzidos. Um exemplo é o aumento do uso da TC com a adoção generalizada de diretrizes de imagem para lesão da cabeça e o aumento do uso da TC de corpo inteiro (ou pancotomia) como a investigação de escolha em politraumatismo.5 Isto permite a detecção precoce de lesões que anteriormente podem ter ficado indetectadas ou indefinidas. Como exemplo, um paciente idoso com uma contusão intracerebral, duas costelas fraturadas e uma fratura em cunha de uma vértebra lombar teria um EIE de 17 (32+22+22) e seria classificado como um paciente que sofresse um trauma grave. Sem o uso da TC, tais lesões podem muito bem ter passado despercebidas no passado. É necessário mais trabalho para determinar se isto representa ou não uma epidemia crescente de traumatismos em idosos.
Os desafios deste novo cenário de trauma são muito variados. Ferramentas de triagem de campo que usam uma combinação de mecanismo de lesão, sinais vitais e lesão anatômica identificável são provavelmente menos sensíveis na identificação de traumas importantes em idosos. Em um estudo multicêntrico recente da Costa Oeste da América, Nakamura et al12 relataram uma diminuição progressiva na sensibilidade das diretrizes de triagem de campo a cada década de vida além dos 60 anos. Em um grande centro de trauma do Reino Unido (MTC) servindo uma população com alta proporção de pacientes idosos, a sensibilidade geral da ferramenta de triagem de campo local para identificação de trauma maior foi estimada em 52%.13
A resposta fisiopatológica ao trauma em idosos é diferente da dos jovens.4,14 Em particular, evidências emergentes sugerem que para uma determinada severidade anatômica do traumatismo cerebral, o comprometimento em GCS em idosos é menor do que o dos jovens.15 O estado de Ohio foi um dos primeiros a introduzir diretrizes específicas baseadas em evidências para os mais de 70 anos17 , cuja modificação mais significativa é elevar o limiar de GCS de 13 para 14,18 Em comparação com os critérios adultos padrão, essas novas diretrizes aumentaram a sensibilidade da triagem em pacientes idosos que sofreram grandes traumas de 61% para 93%, com uma diminuição modesta correspondente na especificidade de 61% para 49%.19
Por razões semelhantes, tendo chegado ao hospital, é difícil ativar a resposta correta da equipe de trauma para os idosos que sofrem traumatismo. Em muitos sistemas, os critérios de ativação da equipe de trauma se assemelham muito às ferramentas de triagem de campo. Ativar uma resposta de trauma em todo o hospital para cada paciente idoso ferido em uma queda baixa seria perturbador e impraticável, mas uma resposta de trauma por níveis pode permitir uma avaliação clínica sénior precoce com acesso rápido a diagnósticos avançados para os pacientes idosos que caem20 e algumas instituições estenderam seus critérios de ativação para incluir pacientes idosos com lesões na cabeça ou no tronco em quedas baixas.21
Comorbidade significativa é mais provável em pacientes idosos. A mortalidade em pacientes idosos que sofrem grandes traumas é muito maior do que a de seus pares mais jovens,22,23 mas com serviços adequadamente configurados bons resultados podem ser alcançados.3,24,25 Para muitos pacientes idosos que sofrem traumas submetidos a tratamento não cirúrgico, a reabilitação direcionada em uma unidade de trauma dedicada pode produzir benefícios de mortalidade semelhantes àqueles observados em unidades de trauma ortopédico com serviços ortopédicos embutidos.26 A identificação e o tratamento precoce agressivo de pacientes com maior risco de desenvolver complicações, como aqueles com trauma de parede torácica romba, pode melhorar a mortalidade e a morbidade, reduzindo a permanência hospitalar.