INTRODUÇÃOUma razão comum para os pacientes visitarem a sala de emergência é a falta aguda de ar (dispneia aguda). Uma causa grave de falta aguda de ar pode ser a insuficiência cardíaca. O diagnóstico preciso de insuficiência cardíaca é conhecido por ser um desafio significativo para os profissionais de saúde nos departamentos de emergência (DE) . |
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Casos complexos, combinados com limitações de tempo, pessoal especializado e investigações criam incerteza em torno das internações e dificuldades na comunicação com as unidades de terapia intensiva (UTIs) e outros departamentos . Em um estudo recente nos EUA, as taxas de readmissão de 30 dias para insuficiência cardíaca foram altas, com 25%, o que poderia estar relacionado a essas incertezas.
A avaliação e o tempo de recuperação dos pacientes, juntamente com o diagnóstico e tratamento tardio ou incorreto, resultam em maior morbidade e mortalidade, além de aumentar os custos do tratamento.
Este trabalho fornece uma visão geral prática do potencial para testes de peptídeo natriurético (NP) para ajudar a racionalizar as vias de tratamento e melhorar os resultados, tanto no ambiente de cuidados cardíacos agudos como crônicos.
SINTESE Peptídico NATRIURÉTICO, LIBERTAÇÃO E DETECÇÃO
O gene do peptídeo natriurético cerebral (BNP) é ativado nos cardiomiócitos quando o estresse da parede miocárdica é aumentado por uma sobrecarga de volume ou pressão . O peptídeo precursor resultante (proBNP108) é clivado em duas partes: BNP ativo, e N-terminal (NT)-proBNP inativo, que são liberados na circulação (Fig. 1) .
FIG. 1: BNP e NT-proBNP são secretados de cardiomiócitos ao mesmo tempo
Adaptados de Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, Januzzi JL. Biologia dos Peptídeos Natriuréticos. Am J Cardiol
2008;101: 3A-8A).
ProBNP108, assim como vários produtos de degradação do BNP, também podem ser encontrados na corrente sanguínea. Em casos de insuficiência cardíaca, ocorre um grande aumento dos níveis geralmente baixos de BNP, levando a efeitos positivos a jusante, incluindo vasorelaxação e natriurese .
Both BNP e NT-proBNP podem ser detectados na circulação. Embora o aumento dos níveis desses biomarcadores não seja exclusivo para incidências de insuficiência cardíaca, estudos têm mostrado que eles podem ser biomarcadores diagnósticos sensíveis e específicos para insuficiência cardíaca quando usados como coadjuvantes do julgamento clínico. As diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) de 2012 e da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) de 2013 denominam BNP e NT-proBNP como biomarcadores adequados, juntamente com uma história médica, exame físico e ECG, para o diagnóstico, prognóstico e manejo de pacientes com insuficiência cardíaca aguda e não aguda de início.
USAR PEPTIDOS NATRIURÉTICOS PARA INCLUIR A ACUSAÇÃO DA DECISÃO-MAQUECIMENTO NA EMERGÊNCIA
Insuficiência cardíaca é definida pela presença de sintomas típicos, como dispnéia, fadiga e/ou retenção de líquidos devido a disfunção cardíaca. Estes sintomas típicos, mas não específicos, podem tornar a insuficiência cardíaca difícil de diagnosticar. O grupo francês EPIDASA mostrou que o diagnóstico de emergência de pacientes idosos com insuficiência respiratória aguda é de até 20%. Estes diagnósticos falhados foram associados a aumentos altamente significativos na mortalidade, e destacaram a necessidade de ferramentas de diagnóstico com alta especificidade e sensibilidade que possam ser acessadas rapidamente em um ambiente de DE ocupado .
O potencial das NPs para aumentar o julgamento clínico e ferramentas de diagnóstico padrão foi identificado em estudos nos EUA e na Europa. No US Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT), os médicos estavam cegos aos níveis de BNP quando tomavam decisões de admissão e, nas análises, os níveis de BNP eram de facto mais elevados nos pacientes que tinham alta.
Na verdade, os níveis de BNP foram mais do dobro (2.096 vs. 764 pg/mL) nos pacientes que faleceram aos 30 dias vs. os que estavam vivos . Este padrão foi mantido aos 90 dias, indicando que o BNP teria sido útil para decidir se um paciente deveria ter sido internado .
Ao ajudar a confirmar ou descartar o diagnóstico de insuficiência cardíaca, os NPs podem ajudar a informar e agilizar as decisões de tratamento. A medida mais rápida do BNP foi associada a um início mais expedito da terapia diurética, com uma modesta melhora na mortalidade em uma análise dos dados do estudo US Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).
Olhando para o teste NP como parte da via geral de tratamento, um estudo randomizado controlado (TCR) de 452 pacientes que apresentavam em um ED suíço – o estudo do Peptídeo Natriurético Tipo B para Avaliação Aguda da Respiração (BASEL) – mostrou que aqueles designados para receber o teste rápido de BNP no ponto de tratamento tiveram alta mais rápida (8 vs. 11 dias, p=0,001) do que aqueles designados para a avaliação padrão .
Resultados também mostraram que o percentual de pacientes que necessitaram de internação caiu de 85% para 75% e os admitidos em terapia intensiva caiu de 24% para 15% . Embora as taxas de mortalidade não tenham sido significativamente menores (10% vs. 12%, p=0,45), o custo médio do tratamento foi reduzido significativamente no grupo BNP (USD 5.410 vs. 7.264, p=0,006) .
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Em testes para excluir insuficiência cardíaca, o NT-proBNP tem demonstrado ser uma medida econômica com boas propriedades diagnósticas. Um estudo canadense RCT – Improved Management of Patients with Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) – investigou o diagnóstico clínico com ou sem o teste NT-proBNP. Com a adição de testes NT-proBNP, visitas de DE mais curtas, custos reduzidos de 15% em geral, bem como menos re-hospitalizações (redução de 35%) entre pacientes com insuficiência cardíaca aguda foram vistas em 60 dias. O estudo N-terminal Pro-BNP da Dispneia no Serviço de Emergência (PRIDE) confirmou que o teste NP é particularmente útil nos casos em que há um alto grau de incerteza sobre um diagnóstico – este grupo também representa os pacientes com pior prognóstico . Este mesmo estudo também mostrou que a inclusão da medida NT-proBNP foi superior à interpretação da radiografia de tórax de rotina (CXR) em conjunto com o julgamento clínico para diagnóstico ou exclusão de insuficiência cardíaca aguda. No entanto, deve-se notar que uma meta-análise de 2011 das TCRs relatou resultados inconsistentes quanto ao impacto dos testes sistemáticos de NP no tempo para a alta e nos custos, indicando que devem ser tomados cuidados no desenho e implementação de protocolos de testes NP para obter o máximo de benefícios . |
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IMPLEMENTAÇÃO PRÁTICA DE TESTE DE PEPTIDO NATRIURÉTICO NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA
PNs devem ser considerados como parte de uma via diagnóstica mais ampla, como um complemento à avaliação clínica. Ao estabelecer testes no ambiente de DE, é importante chegar a um consenso sobre a melhor forma de integrar NPs dentro do hospital individual, e entender como interpretar os achados NP.
Dada a importância fundamental dos resultados NP rápidos , os níveis NP são melhor medidos no ponto de atendimento, mas o laboratório central deve desempenhar um papel fundamental no desenvolvimento e supervisão dos protocolos de testes. A escolha do NP a ser usado pode ser feita para atender às necessidades locais, uma vez que o BNP e NT-proBNP parecem ser similares na precisão diagnóstica e ambos são recomendados para uso pelo ESC e ACCF/AHA .
Interpretação dos resultados NP requer conhecimento de potenciais confundidores – outros fatores além da insuficiência cardíaca que poderiam causar aumento dos níveis NP .
Devido a esta variação dos níveis NP, particularmente em relação à idade, é mais fácil descartar a insuficiência cardíaca usando NPs do que confirmar a insuficiência cardíaca. 300 pg/mL foi um corte independente da idade para NT-proBNP para excluir insuficiência cardíaca no Estudo Internacional Colaborativo de NT-proBNP (ICON), com um valor preditivo negativo de 98 % . Entretanto, ainda podem ocorrer falsos negativos, potencialmente devido a: insuficiência cardíaca direita, insuficiência cardíaca leve, crônica, insuficiência cardíaca mais compensada, insuficiência cardíaca não-sistólica e obesidade. Devido ao fato de que os valores NT-proBNP aumentam com a idade, adicionando estratificação etária melhorou muito o valor preditivo positivo na ICON – ou seja, confirmando a presença de insuficiência cardíaca (Tabela I) .
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Tábua I: Pontos de corte ideais NT-proBNP para o diagnóstico ou exclusão de insuficiência cardíaca aguda entre pacientes disfneicos
Adaptado de Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP teste para diagnóstico e prognóstico a curto prazo na insuficiência cardíaca aguda desestabilizada: uma análise conjunta internacional de 1256 pacientes: o Estudo International Collaborative of NTproBNP. Eur Heart J 2006; 27: 330-7.
Em áreas cinzentas, outros padrões de doença como embolia pulmonar ou pneumonia também devem ser considerados no diagnóstico diferencial, pois estas condições também podem resultar em um aumento do marcador (Tabela I) . As recomendações de Januzzi et al. para a integração global das medidas NP nas vias de diagnóstico da dispnéia aguda são mostradas na Figura 2 .
FIG. 2: Recomendações para integrar as medidas NP no diagnóstico de pacientes com dispneia aguda
Adaptado de Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B tipo peptídeo natriurético para o diagnóstico ou exclusão de insuficiência cardíaca em pacientes com sintomas agudos. Am J Cardiol 2008; 101(Suppl): 29A-38A.
O PAPEL DOS PEPTIDOS NATRIURÉTICOS COM INPATIENTES E OUTPATIENTES CUIDADOS CARDIÁRIOS
A partir do momento em que um paciente é admitido, os NPs podem desempenhar um papel no monitoramento do sucesso do tratamento e no planejamento da alta. Os níveis de BNP foram observados para diminuir em correlação com a queda da pressão capilar pulmonar em um estudo de pacientes em tratamento por insuficiência cardíaca descompensada, o que sugeriu um papel na monitorização da resposta ao tratamento .
No estudo Eficácia e Segurança da Relaxina para o Tratamento da Insuficiência Cardíaca Aguda (RELAX-AHF), os pacientes que obtiveram menos de 30% de diminuição do NT-proBNP do dia 0 ao dia 2 do tratamento com serelaxina tiveram um aumento de 180 dias de mortalidade por causa da doença vs. os pacientes que obtiveram uma diminuição maior . No entanto, os NPs podem não ser apropriados para monitorar o sucesso de todas as terapias de insuficiência cardíaca. Um estudo de infusão de nesiritideos mostrou que a maioria dos pacientes que conseguiram uma resposta clínica não mostrou uma diminuição significativa nos níveis de BNP/NTproBNP .
Estudos transversais confirmaram que os níveis NP na alta (mais do que na admissão) são prognósticos de mortalidade e/ou readmissão, dando orientações úteis sobre o tempo apropriado para a alta de acordo com o risco de complicações futuras .
No ambiente ambulatorial, BNP e NT-proBNP são testes promissores para otimizar o manejo da insuficiência cardíaca crônica, visando reduzir readmissões e morte. Duas meta-análises da terapia de teste de TCR guiadas por níveis NP (ou seja, terapia de up-titrating para alcançar um certo nível ou redução nos níveis NP) mostraram que esta estratégia levou a uma redução significativa da mortalidade por todas as causas e hospitalizações relacionadas à insuficiência cardíaca em relação à terapia clinicamente guiada .
Esta estratégia está agora sendo testada em um grande TCR financiado pelo NIH americano chamado Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT). O GUIDE-IT está examinando uma estratégia de titulação da terapia médica baseada na minimização dos níveis NP em comparação com os cuidados habituais, em pacientes de alto risco de insuficiência cardíaca com disfunção sistólica ventricular esquerda. O desfecho primário é um composto de hospitalizações por insuficiência cardíaca ou mortalidade cardiovascular . O recrutamento planejado é de 1.100 pacientes, e a coleta final de dados para o desfecho primário é esperada em setembro de 2017 .
CONCLUSÕES
NT-proBNP e BNP são biomarcadores para insuficiência cardíaca em pacientes com dispnéia que têm o potencial de melhorar a precisão diagnóstica em DE, acelerar e melhorar as decisões de gerenciamento e admissão e, por fim, melhorar os resultados e reduzir os custos quando integrados com sucesso nas vias de atendimento . Foram desenvolvidos limiares diagnósticos que tornam essa integração simples.
NPs devem sempre ser usados como um coadjuvante na avaliação clínica, em vez de um substituto. Os laboratórios centrais e outras partes interessadas devem desempenhar um papel fundamental no desenvolvimento e supervisão de protocolos de testes no ponto de tratamento .
NPs podem ajudar a indicar o tempo ideal para a alta do paciente, e agir como uma ferramenta de prognóstico para informar o risco futuro de eventos de insuficiência cardíaca na alta do paciente, bem como o sucesso de alguns tratamentos de insuficiência cardíaca .
O potencial de NPs para orientar a up-titration da terapia de insuficiência cardíaca é suportado por um corpo crescente de evidências, e está atualmente sendo avaliado no GUIDE-IT .