13.1.4 Ressonância Magnética Cardiovascular

CMR fornece uma avaliação abrangente das cardiomiopatias isquémicas e não isquémicas. Em um único exame, tipicamente com duração em torno de 45 min, informações detalhadas podem ser obtidas com relação à anatomia cardiovascular e função cardíaca, fluxo sanguíneo, isquemia induzível devido a doença coronariana epicárdica ou disfunção microvascular, e caracterização dos tecidos. Na avaliação da cardiomiopatia, a caracterização dos tecidos por RMC, tanto por contraste nativo como extrínseco, é particularmente poderosa. A RMC também não é limitada pela ecogenicidade do paciente e permite a imagem em qualquer plano com excelente delineamento da interface hemato-miocárdica. Apesar dessas vantagens, a qualidade das imagens de RMC pode ser acentuadamente reduzida pela presença de arritmia que pode interferir com o ECG e também pela dificuldade do paciente em realizar as sustentações respiratórias. Um pequeno número de pacientes não consegue tolerar a RMC devido à claustrofobia grave, mas com pessoal experiente, adaptações no posicionamento do paciente, auxílios como óculos de prisma e tranquilidade, isso é raro. Um número ainda menor de pacientes é fisicamente grande demais para caber confortavelmente no orifício de um scanner clínico padrão. O comprometimento renal grave acarreta um risco potencial de fibrose sistêmica nefrogênica após a administração de agentes à base de gadolínio, mas com o consentimento apropriado, esta não precisa ser uma barra para contrastar o uso, desde que a indicação seja robusta, de modo que o benefício do exame supere o risco potencial. Há também uma série de pacientes que não podem ser submetidos à RMC devido à presença de implantes metálicos ou dispositivos que não são seguros para a RMC. Dado que um número crescente de pacientes com cardiomiopatia que requerem imagens em série está tendo implantes de dispositivos, é benéfico que os marcapassos condicionais CMR e os dispositivos de CDI estejam cada vez mais disponíveis e empregados. Além disso, existem diretrizes e evidências para apoiar a realização de RM segura em pacientes com dispositivos convencionais que atendam aos critérios e onde existam experiência e precauções adequadas .

CMR é o padrão ouro para avaliação dos volumes ventriculares dada a sua precisão e reprodutibilidade . De todas as técnicas, ela é atualmente a mais capaz de lidar com a anatomia variável do ventrículo direito e gerar uma avaliação quantitativa robusta do volume e da função. A prática rotineira de quantificação dos volumes e função do VD aumenta a precisão do mesmo.

Diferenças nos volumes do VE adquiridos por diferentes modalidades são amplamente relatadas, de tal forma que é importante estar ciente de que as medidas obtidas por diferentes modalidades não são intercambiáveis. Isso terá conseqüentemente um impacto na elegibilidade onde a EF é utilizada como critério e a maioria da literatura existente é baseada na medição ecocardiográfica da EF. Estudos anteriores destacaram este ponto, embora poucos tenham quantificado o impacto da EF em populações específicas relevantes, quer em termos de custo, quer em termos de resultado. A incorporação da avaliação da RMC nos principais ensaios de IC é importante.

O protocolo para avaliação da RMC da cardiomiopatia é um protocolo relativamente padrão, embora possa ser modificado com base na questão clínica. Tipicamente, imagens anatômicas em sangue escuro são adquiridas usando uma sequência de spin-echo de disparo único multi-slice (Half-Fourier Acquisition of Single-Shot Turbo Spin Echo, HASTE) em planos trans-axial, coronal e sagital. Imagens de sangue brilhante podem ser adquiridas em seu lugar ou também usando imagens de pré-cessão livre de estado estável (SSFP). Imagens Cine-CMR são então adquiridas usando imagens Cine-SSFP para fornecer informações funcionais.

A caracterização do tecido explora as propriedades intrínsecas do tecido (caracterização do tecido sem contraste) ou a interação de agentes de contraste extrínsecos (especificamente contraste à base de gadolínio) com os tecidos. Seqüências específicas foram desenvolvidas para permitir a identificação de tecido patológico.

Short-tau inversion recovery (STIR) são seqüências ponderadas em T2 com aumento da sensibilidade ao conteúdo de fluido miocárdico. O sinal do fluxo de sangue e gordura é suprimido e as propriedades físicas da sequência são projetadas para produzir alto sinal em regiões de tecido edematoso. Consequentemente, podem ser identificadas regiões de edema agudo do miocárdio e edema intersticial, embora como tal sejam relativamente inespecíficas. A técnica pode ser limitada pela interferência de alto sinal em regiões de fluxo sanguíneo de baixa velocidade, notadamente no ápice do VE e em regiões de trabeculação proeminente, pela variação na proximidade da bobina de superfície, baixa relação sinal/ruído e as fontes padrão do artefato. Além disso, a interpretação é geralmente subjetiva, muitas vezes informada por comparação com o realce tardio do gadolínio. A subjetividade e limitação na detecção de edema mais global pode ser melhorada pela comparação da intensidade do sinal miocárdico com o músculo esquelético como referência ou, melhor ainda, pelo uso de técnicas de mapeamento T2. Qualquer uma das técnicas de mapeamento simplesmente cria uma representação espacial de um determinado sinal, seja ele velocidade de fluxo, valor T2 ou valores T1.

A literatura CMR recente tem sido dominada pelas numerosas sequências e técnicas que visam identificar fibrose difusa através do mapeamento T1 e quantificação do volume extracelular. Os parâmetros T1 podem ser interrogados com ou sem a utilização de um contraste baseado em gadolínio. A técnica padrão-ouro atual para determinação não-invasiva do ECV é o método de contraste de equilíbrio. Existem agora muitos dados que utilizam estas técnicas, mas não são universalmente empregadas clinicamente por uma variedade de razões. Existe atualmente uma grande heterogeneidade de protocolos e seqüências com dados limitados entre os fornecedores . White et al. mostram que existe uma superestimação sistemática do ECV em doenças com ECV elevado com protocolos de quantificação de ECV apenas em bolus, em comparação com a medida obtida pelo método de contraste de equilíbrio e histologia.

Sequências T2* exploram a destruição mais rápida do sinal pelo ferro após a excitação por radiofrequência para identificar a carga de ferro miocárdico e são excepcionalmente poderosos a este respeito.

Os agentes de contraste à base de gadolínio são extracelulares e podem ser utilizados na RMC de várias maneiras para gerar informação adicional. Além de serem administrados para angiografia de RM, podem ser usados em combinação com estresse vasodilatador para avaliar a perfusão miocárdica de primeira passagem, identificando isquemia miocárdica induzível. Nos minutos após a administração, a presença de gadolínio na piscina sangüínea pode identificar defeitos de preenchimento devido ao trombo, podendo também haver alterações discerníveis na intensidade do sinal miocárdico na presença de patologia miocárdica. O gadolínio acumula onde há expansão do espaço intersticial e após pelo menos 5 min. para que isso ocorra, a imagem LGE pode identificar áreas de infarto do miocárdio, fibrose, edema ou infiltração. O padrão de realce pode informar tanto o diagnóstico quanto o prognóstico. Esta pode ser uma das ferramentas mais úteis para informar a etiologia da insuficiência cardíaca no aumento da espessura da parede do VE. Nas condições estudadas até o momento, a presença de LGE confere um prognóstico adverso em relação à sua ausência .

Sequências de adensamento sobrepõem uma grade ou padrão similar com excitação por radiofrequência e permitem a visualização da deformação do tag. Isto não só fornece informações subjetivas facilmente interpretáveis, mas pode ser analisado em vários pacotes de software para fornecer uma análise quantitativa dos parâmetros de deformação.